В соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования населения города Москвы, Территориальной программой государственных гарантий оказания населению города Москвы бесплатной медицинской помощи и в целях совершенствования организации предоставления медицинской помощи в рамках Московской городской программы обязательного медицинского страхования приказываем:
1. Утвердить Порядок и условия предоставления медицинской помощи по Московской городской программе ОМС ().
2. Начальникам управлений здравоохранением административных округов г. Москвы, руководителям лечебно-профилактических учреждений довести данный документ до сведения подведомственных лечебно-профилактических учреждений и структурных подразделений для руководства и исполнения.
3. Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования обеспечить информирование населения Москвы о порядке и условиях предоставления медицинской помощи по Московской городской программе ОМС.
4. Считать утратившим силу приказ Департамента здравоохранения города Москвы и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования от 14.11.2008 № 931/131 «Об утверждении Порядка и условий предоставления медицинской помощи по Московской городской программе ОМС»
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Полякова С.В. и заместителя Исполнительного директора Московского городского фонда обязательного медицинского страхования Юрьеву Т.И.
Приложение
к Департамента
здравоохранения г. Москвы
и Московского городского фонда ОМС
от 11 октября 2010 г. N 1794/130
Порядок и условия
предоставления медицинской помощи по Московской городской программе ОМС
1. Медицинская помощь в рамках Московской городской программы обязательного медицинского страхования (ОМС) предоставляется медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС г. Москвы, гражданам, подлежащим обязательному медицинскому страхованию:
Гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве;
Гражданам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов Российской Федерации (далее - «иногородние граждане»);
Пациентам, по объективным причинам не идентифицированным (по полису ОМС) при предоставлении им первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи по экстренным показаниям, в амбулаторных или стационарных условиях (далее - «неидентифицированные пациенты»).
2. Граждане, застрахованные по ОМС в г. Москве, получают медицинскую помощь при предъявлении полиса ОМС (при первичном обращении в лечебно-профилактическое учреждение кроме полиса ОМС необходимо предъявить паспорт).
При отсутствии полиса ОМС у пациентов (в случае обращения их в экстренном порядке) медицинские учреждения проводят мероприятия по идентификации пациента в целях установления страховщика либо отнесения его (по паспорту) к категории иногородних граждан или неидентифицированных пациентов.
Плановая стационарная медицинская помощь гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве, предоставляется по направлению амбулаторно-поликлинического учреждения, к которому они прикреплены на медицинское обслуживание.
Медицинская помощь гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве, в ведомственных и негосударственных медицинских учреждениях, участвующих в реализации Московской городской программы ОМС, предоставляется с учетом запланированных лечебно-профилактическим учреждением и утвержденных Департаментом здравоохранения города Москвы объемов (видов) медицинской помощи.
3. Иногородним гражданам плановая медицинская помощь в объеме Московской городской программы ОМС предоставляется в медицинских учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы при предъявлении территориального полиса ОМС и паспорта (при отсутствии полиса ОМС по объективным причинам - только паспорта, а для детей - паспорта одного из родителей или других законных представителей).
В целях реализации принципа доступности бесплатной медицинской помощи осуществляется прикрепление на медицинское обслуживание проживающих в г. Москве иногородних граждан с внесением в реестр прикрепленного населения медицинского учреждения на основании письменного заявления на имя главного врача.
Плановая стационарная медицинская помощь иногородним гражданам предоставляется на основании направлений, выданных Департаментом здравоохранения города Москвы, управлениями здравоохранения административных округов г. Москвы (в соответствии с подчиненностью учреждения), а также направлений, выданных медицинскими учреждениями при наличии прикрепления к ним иногородних граждан, в т.ч. детей и беременных женщин на медицинское обслуживание.
4. Диагностические обследования и консультативная помощь осуществляются по медицинским показаниям и назначаются лечащим врачом.
Лечащим врачом осуществляется выбор специалистов для проведения консультаций и выбор лекарственных средств, материалов и изделий медицинского назначения.
При превышении нормативной нагрузки специалиста и/или медицинского учреждения получение консультативно-диагностической и плановой медицинской помощи по программе ОМС осуществляется в порядке очередности.
5. Реализация права граждан, застрахованных по ОМС в г. Москве, на выбор лечебно-профилактического учреждения в системе ОМС г. Москвы осуществляется на основании письменного заявления на имя главного врача, в соответствии с ресурсными возможностями учреждения: мощностью, укомплектованностью медицинскими кадрами и Порядком организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 04.08.06 N 584.
Помощь на дому оказывается медицинскими работниками учреждений, расположенных на территории фактического проживания граждан.
Реализация права застрахованных по ОМС на выбор врача, в том числе семейного и лечащего, осуществляется с учетом его согласия.
6. Медицинские учреждения обеспечивают граждан бесплатной и доступной информацией:
О видах медицинских услуг, оказываемых бесплатно в рамках целевых программ развития столичного здравоохранения и Территориальной программы государственных гарантий оказания населению города Москвы бесплатной медицинской помощи, составляющей которых является Московская городская программа обязательного медицинского страхования;
О видах медицинских услуг, оказываемых медицинским учреждением за счет личных средств граждан или других источников финансирования в рамках добровольного медицинского страхования;
О возможностях медицинского учреждения оказывать услуги по желанию граждан за плату, по ценам, отражающим полную стоимость медицинской услуги, и (или) предоставлять за дополнительную плату сервисные услуги (без оплаты полной стоимости медицинской услуги);
Об условиях предоставления и получения платных услуг;
О льготах для отдельных категорий граждан.
7. Страховая медицинская организация, выдавшая полис ОМС, рассматривает обращения застрахованных в целях обеспечения и защиты их прав на получение медицинской помощи в рамках Московской городской программы ОМС. В случае наличия в заявлении застрахованного по ОМС гражданина претензий к организации и (или) качеству оказанной медицинской помощи страховая медицинская организация обязана организовать проведение экспертизы качества медицинской помощи в порядке и сроки, предусмотренные Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи, предоставленной по программе ОМС.
При необходимости страховая медицинская организация принимает меры для предоставления застрахованным по ОМС отдельных видов медицинской помощи в иных медицинских учреждениях, состоящих с ней в договорных отношениях.
8. Граждане, застрахованные по ОМС в г. Москве, иногородние граждане и неидентифицированные пациенты при получении бесплатной медицинской помощи имеют права, установленные Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
В случае нарушения прав пациент может обратиться:
Непосредственно к руководителю или иному должностному лицу медицинского учреждения, в котором ему оказана медицинская помощь;
В управление здравоохранения соответствующего административного округа г. Москвы;
В Департамент здравоохранения города Москвы;
В страховую медицинскую организацию, выдавшую застрахованному полис ОМС и принявшую на себя обязательства по защите его интересов;
В Городскую арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК) в случае, если претензии пациента уже рассматривались страховой медицинской организацией и требования застрахованного не были удовлетворены (заявления для передачи в ГАЭК принимаются Управлением организации ОМС Московского городского фонда обязательного медицинского страхования);
9. Не допускаются необоснованные отказы в предоставлении застрахованным по ОМС гражданам бесплатной медицинской помощи в медицинских учреждениях, участвующих в реализации Московской городской программы ОМС.
Примечание.
1. В соответствии с постановлением Правительства Москвы от 04.03.2008 N 145-ПП Департаментом здравоохранения города Москвы осуществляется выдача направления на госпитализацию (консультацию), в том числе застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в городе Москве и на территории других субъектов Российской Федерации, в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания населению города Москвы бесплатной медицинской помощи гражданам, а также гражданам, проживающим на территории стран СНГ, в счет отрасли «Здравоохранение» в рамках существующих межправительственных соглашений (договоров), определяющих порядок взаимодействия в сфере здравоохранения.
2. В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 01.09.2005 N 546 скорая медицинская помощь иностранным гражданам оказывается лечебно-профилактическими учреждениями государственной и муниципальной системы здравоохранения в случае возникновения состояний, представляющих непосредственную угрозу их жизни или требующих срочного медицинского вмешательства бесплатно (за счет средств бюджета). После выхода из указанных состояний иностранным гражданам может быть оказана плановая медицинская помощь на платной основе. В случае если международным договором Российской Федерации установлен иной порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам, применяются правила международного договора.
Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы и Московского городского ФОМС от 11 октября 2010 г. N 1794/130 “Об утверждении Порядка и условий предоставления медицинской помощи по Московской городской программе ОМС”
Обзор документа
Установлено, что медицинская помощь в рамках Московской городской программы ОМС предоставляется медучреждениями, работающими в системе ОМС, гражданам, подлежащим обязательному медицинскому страхованию: застрахованным по ОМС г.Москвы; застрахованным на территории других субъектов РФ; пациентам, по объективным причинам не идентифицированным (по полису ОМС) при предоставлении им первичной медико-санитарной помощи и специализированной медпомощи по экстренным показаниям.
Граждане, застрахованные по ОМС, имеют право на выбор лечебно-профилактического учреждения в системе ОМС. Для этого им необходимо подать заявление на имя главного врача.
Не допускаются необоснованные отказы в предоставлении застрахованным по ОМС гражданам бесплатной медицинской помощи в медучреждениях, участвующих в реализации Московского городской программы ОМС.
Что такое ОМС? На что вы имеете право по полису ОМС? Как получить или поменять полис ОМС? Как лечиться иногородним в Москве?
Если вы живете в другом городе и хотите приехать на плановое лечение
В этом случае есть два сценария, как можно бесплатно госпитализироваться по полису ОМС в московский стационар.
Вариант 1. Получить направление в московскую больницу из больницы по месту вашего проживания
Если вы проживаете в другом городе и хотите попасть на плановое лечение в московском стационаре бесплатно, вы можете получить направление из медицинского учреждения по месту жительства. Вы приходите к своему врачу, и, если есть показания, он выписывает вам направление в одну из больниц столицы.
Затем вам необходимо записаться на прием в поликлиническое отделение московской больницы (по направлению) и уже от врача этой больницы получить дополнительную информацию о возможности госпитализации, дате госпитализации и список необходимых анализов и документов.
Вариант 2. Позвонить на горячую линию плановой госпитализации иногородних пациентов «Москва - столица здоровья»
На сегодняшний день на сайтах всех московских стационаров, работающих по ОМС, указан номер горячей линии бесплатной помощи в получении плановой госпитализации иногородних пациентов «Москва - столица здоровья».
Для обращения на горячую линию проекта «Москва - столица здоровья» вам надо иметь на руках только официально установленный диагноз и полис ОМС.
Кураторы проекта «Москва - столица здоровья» учитывают пожелания пациента по поводу плановой госпитализации и подбирают стационар по профилю его заболевания.
Остальное зависит от наличия мест в выбранных стационарах на момент желаемой даты госпитализации.
Кроме того, вы сможете получить заочную консультацию по выбору медицинского учреждения еще до приезда в столицу. Врачи предварительно оценивают состояние пациента по медицинским документам, рекомендуют стационар, и затем он приезжает в Москву уже на госпитализацию.
В любом случае для решения о госпитализации понадобится очный осмотр для диагностики заболеваний неясного генеза и сопутствующих патологий.
Документы, необходимые для госпитализации:
Паспорт;
- страховой полис (оригинал и копия);
- свидетельство о рождении (для детской госпитализации);
- СНИЛС;
- медицинские документы.
Специалисты горячей линии курируют пациента вплоть до его выписки.
Все услуги предоставляются бесплатно.
Данная схема действует только для получения помощи в рамках программы ОМС. Высокотехнологичная медицинская помощь финансируется государством напрямую. Для получения высокотехнологичного лечения необходимо оформить федеральную квоту.
Кому выдается полис и что с ним делать?
Полис ОМС оформляется при рождении и положен каждому гражданину РФ. Если вы не меняли свой старый полис на вариант нового образца, волноваться не стоит. Любой официально зарегистрированный полис является действительным.
А вот если полис совсем отсутствует, воспользоваться бесплатной медицинской помощью (кроме экстренной) не получится. Вы не сможете даже проконсультироваться в районной поликлинике или просто оформить больничный.
Поэтому если по какой-то причине у вас нет полиса ОМС вообще, настоятельно рекомендуем его оформить в любой компании обязательного медицинского страхования в городе по месту прописки, работы или фактического проживания. Уточнить, какие страховые компании работают в вашем регионе, можно на сайте территориального фонда ОМС вашей области. Полный список сайтов территориальных фондов можно найти здесь.
Право на получение полиса ОМС имеют одинаково как работающие граждане, так и безработные лица, дети и пенсионеры.
Полис необходимо предъявлять при записи и очном визите в поликлинику, врачам при вызове скорой помощи, при оформлении плановой госпитализации и т. д.
Застрахованные лица имеют право на получение стандартной стоматологической помощи, могут бесплатно сделать множество анализов и обследований, а в рамках дообследования при лечении - компьютерную и магнитно-резонансную томографию.
На что имеет право гражданин по полису ОМС?
Согласно Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» застрахованный гражданин имеет право на получение скорой и плановой помощи в любом медицинском учреждении РФ (работающем в рамках программы ОМС) даже за пределами региона его постоянного проживания.
Например, можно приехать из региона в московский стационар по своему профилю и по ОМС получить бесплатное консервативное и хирургическое лечение широкого спектра заболеваний, таких как: холецистит, мочекаменная болезнь, язва желудка, гипоспадия и фимоз, прогрессирующие деформации позвоночника, вальгусное плоскостопие, болезнь Крона, аритмия, аденоиды и др.
Полный список заболеваний, лечение которых возможно получить в Москве по ОМС, а также анализов и исследований можно найти на сайте Московского городского фонда обязательного медицинского страхования. Также список предоставляемых в стационарах вашей области по полису ОМС услуг можно найти в Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Лечение бесплатное, но оно бесплатное только для вас. Больница и медицинский персонал получают деньги за ваше лечение из Фонда обязательного медицинского страхования. Эти деньги, которые формируются из выплачиваемых гражданами и работодателями налогов.
В любой непонятной ситуации звоните в страховую компанию
Если вам отказывают в оказании медицинской помощи или от вас требуют деньги за лечение, а никаких платных услуг вы не просили, первая инстанция для вас - ваша страховая компания. Они отвечают не только за финансирование оказанных услуг, но и за их качество и своевременное оказание помощи.
Актуальный номер можно найти на вашем полисе нового образца (карточке или документе А4) или на сайте указанной страховой компании.
На что вы не имеете право по полису ОМС
В ОМС не входит:
Лечение без назначения врача, просто потому что «хочу»;
- косметологические услуги;
- лечение гомеопатическими препаратами и средствами народной медицины;
- установка зубных протезов, виниров и др.;
- размещение в палате повышенной комфортности и личная медсестра в придачу.
Если вы иногородний, но живете в Москве
Возможность и пути получения лечения в московском стационаре бесплатно по ОМС для иногороднего пациента зависят от его целей, возможностей и жизненных обстоятельств.
Например, будучи иногородним, проживающим в Москве, вам будет удобнее получить московский полис ОМС.
Его наличие обеспечит вам право прикрепиться к любой городской поликлинике, работающей в рамках программы ОМС.
Для оформления полиса ОМС необходимо обратиться в выбранную страховую медицинскую организацию и предоставить:
Заявление о выборе/замене страховой компании (бланк заявления можно скачать здесь);
- документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, свидетельство о рождении, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта);
- СНИЛС (для лиц старше 18 лет).
На время оформления полиса, страховая компания обязана выдать временное свидетельство, которое предоставляет возможность пользоваться аналогичными услугами обязательного медицинского страхования. Срок действия свидетельства составляет 30 рабочих дней.
Наличие московского полиса дает возможность беспрепятственного прикрепления к московскому лечебному учреждению и право на полный спектр медицинской помощи, в том числе амбулаторной.
Подробнее обо всех возможностях можно узнать на сайте Московского городского фонда обязательного медицинского страхования.
В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь, оказываемую в гарантированном объеме без взимания платы в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее — Программа), ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации.
Основными государственными источниками финансирования Программы являются средства системы обязательного медицинского страхования и бюджетные средства.
На основе Программы субъекты Российской Федерации ежегодно утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (далее — территориальные программы).
1. Какие виды медицинской помощи Вам оказываются бесплатно
В рамках Программы бесплатно предоставляются:
1. Первичная медико-санитарная помощь, включающая:
- первичную доврачебную помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара;
- первичную врачебную помощь, которая оказывается врачами- терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами обшей практики (семейными врачами);
- первичную специализированную медицинскую помощь, которая оказывается врачами специалистами.
2. Специализированная медицинская помощь
, которая оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами- специалистами, и включает профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, в том числе в период беременности, родов и послеродовой период, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий.
3. Высокотехнологичная медицинская помощь с применением новых сложных и (или) уникальных методов лечения
, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники. С перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащим, в том числе, методы лечения и источники финансового обеспечения. Вы можете ознакомиться в приложении к Программе.
4. Скорая медицинская помощь
, которая оказывается государственными и муниципальными медицинскими организациями при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. При необходимости осуществляется медицинская эвакуация.
Для избавления от боли и облегчения других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных пациентов гражданам предоставляется паллиативная медицинская помощь в амбулаторных и стационарных условиях.
Вышеуказанные виды медицинской помощи включают бесплатное проведение:
— медицинской реабилитации;
— экстракорпорального оплодотворения (ЭКО);
— различных видов диализа;
— химиотерапии при злокачественных заболеваниях;
— профилактических мероприятий, включая:
— профилактические медицинские осмотры, в том числе детей, работающих и неработающих граждан, обучающихся в образовательных организациях по очной форме, в связи с занятиями физической культурой и спортом;
— диспансеризацию, в том числе пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью. Граждане проходят диспансеризацию бесплатно в медицинской организации, в которой они получают первичную медико-санитарную помощь. Большинство мероприятий в рамках диспансеризации проводятся 1 раз в 3 года за исключением маммографии для женщин в возрасте от 51 до 69 лет и исследования кала на скрытую кровь для граждан от 49 до 73 лет, которые проводятся 1 раз в 2 года;
— диспансерное наблюдение граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, а также лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями.
Кроме того Программой гарантируется проведение:
- пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка у беременных женщин;
- неонатального скрининга на 5 наследственных и врожденных заболеваний у новорожденных детей;
- аудиологического скрининга у новорожденных детей и детей первого года жизни.
Граждане обеспечиваются лекарственными препаратами в соответствии с Программой.
2. Каковы предельные сроки ожидания Вами медицинской помощи
Медицинская помощь оказывается гражданам в трех формах — плановая, неотложная и экстренная.
Экстренная форма предусматривает оказание медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
Неотложная форма предусматривает оказание медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.
Плановая форма предусматривает оказание медицинской помощи при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
В зависимости от этих форм Правительством Российской Федерации устанавливаются предельные сроки ожидания медицинской помощи
.
Так, сроки ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме
не должны превышать 2 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.
Сроки ожидания оказания медицинской помощи в плановой форме
для:
- приема врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми не должны превышать 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию;
- проведения консультаций врачей-специалистов не должны превышать 14 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию;
- проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 календарных дней со дня назначения;
- проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 30 календарных дней, а для пациентов с онкологическими заболеваниями 14 календарных дней со дня назначения:
- специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями — 14 календарных дней с момента установления диагноза заболевания.
Время доезда до пациента бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова. При этом в территориальных программах время доезда бригад скорой медицинской помощи может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов.
3. За что Вы не должны платить
В соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан при оказании медицинской помощи в рамках Программы и территориальных программ не подлежат оплате за счет личных средств граждан:
- оказание медицинских услуг;
- назначение и применение в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, при оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной форме лекарственных препаратов по медицинским показаниям:
а) включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;
б) не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям;
- назначение и применение медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания по медицинским показаниям;
- размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям;
для детей в возрасте до четырех лет создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации, а для ребенка старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний;
транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в случае необходимости проведения ему диагностических исследований при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь.
4. О платных медицинских услугах
В соответствии с законодательством Российской Федерации граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи. При этом платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме медицинской помощи, либо по Вашей просьбе в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств.
Медицинские организации, участвующие в реализации Программы и территориальных программ, имеют право оказывать Вам платные медицинские услуги:
на иных условиях, чем предусмотрено Программой, территориальными программами и (или) целевыми программами:
- при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением
случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
- гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением
лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;
- при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением
:
а) самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, выбранную им не чаще одного раза в год (за исключением изменения места жительства или места пребывания);
б) оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной форме при самостоятельном обращении гражданина в медицинскую организацию;
в) направления на предоставление медицинских услуг врачом-терапевтом
участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом), врачом-специалистом, фельдшером, а также оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи,
специализированной медицинской помощи по направлению лечащего врача;
г) иных случаев, предусмотренных законодательством в сфере охраны здоровья.
Отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объема оказываемой медицинской помощи, предоставляемых такому пациенту без взимания платы в рамках Программы и территориальныхпрограмм.
5. Куда обращаться по возникающим вопросам и при нарушении Ваших прав на бесплатную медицинскую помощь
По вопросам бесплатного оказания медицинской помощи и в случае нарушения прав граждан на ее предоставление, разрешения конфликтных ситуаций, в том числе при отказах в предоставлении медицинской помощи, взимания денежных средств за её оказание, следует обращаться в:
- администрацию медицинской организации — к заведующему отделением, руководителю медицинской организации;
- в офис страховой медицинской организации, включая страхового представителя, — очно или по телефону, номер которого указан в страховом полисе;
- территориальный орган управления здравоохранением и территориальный орган Росздравнадзора, территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
общественные советы (организации) по защите прав пациентов при органе государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья и при территориальном органе Росздравнадзора;
- профессиональные некоммерческие медицинские и пациентские организации;
- федеральные органы власти и организации, включая Министерство здравоохранения Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Росздравнадзор и пр.
6. Что Вам следует знать о страховых представителях страховых медицинских организаций
Страховой представитель — это сотрудник страховой медицинской организации, прошедший специальное обучение, представляющий Ваши интересы и обеспечивающий Ваше индивидуальное сопровождение при оказании медицинской помощи, предусмотренной законодательством.
Страховой представитель:
-предоставляет Вам справочно-консультативную информацию, в том числе о праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача, а также о порядке получения полиса обязательного медицинского страхования;
-информирует Вас о необходимости прохождения диспансеризации и опрашивает по результатам ее прохождения;
-консультирует Вас по вопросам оказания медицинской помощи;
-сообщает об условиях оказания медицинской помощи и наличии свободных мест для госпитализации в плановом порядке;
-помогает Вам подобрать медицинскую организацию, в том числе оказывающую специализированную медицинскую помощь;
-контролирует прохождение Вами диспансеризации;
-организует рассмотрение жалоб застрахованных граждан на качество и доступность оказания медицинской помощи.
Кроме того, Вы можете обращаться в офис страховой медицинской организации к страховому представителю при:
-отказе в записи на приём к врачу специалисту при наличии направления лечащего врача;
-нарушении предельных сроков ожидания медицинской помощи в плановой, неотложной и экстренной формах;
-отказе в бесплатном предоставлении лекарственных препаратов, медицинских изделий, лечебного питания — всего того, что предусмотрено Программой;
-ситуации, когда Вам предложено оплатить те медицинские услуги, которые по медицинским показаниям назначил Ваш лечащий врач. Если Вы уже заплатили за медицинские услуги, обязательно сохраните кассовый чек, товарные чеки и обратитесь в страховую медицинскую организацию, где вам помогут установить правомерность взимания денежных средств, а при неправомерности — организовать их возмещение;
- иных случаях, когда Вы считаете, что Ваши права нарушаются.
Гражданам России государством гарантируется бесплатная медицинская помощь. На руки людям выдается полис - документ, олицетворяющий поддержку государственной системы здравоохранения в случае заболевания.
А что он на самом деле означает? Какие виды услуг в клинике обязаны предоставить без дополнительной оплаты, а за какие придется заплатить самостоятельно? При каких обстоятельствах проводится бесплатное медицинское обследование? Давайте разберем все вопросы подробно.
О бесплатной медицине
В 41-й статье Конституции РФ перечислены гарантии гражданам страны со стороны государства. В частности, там говорится:
«Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».
Таким образом, перечень бесплатных медицинских услуг должен определяться соответствующими государственными органами, то есть системой здравоохранения. Происходит это на двух уровнях:
- федеральном;
- региональном.
Важно! Бюджетный фонд на развитие медицинских учреждений формируется за счет нескольких источников. Одним из них являются налоговые поступления от граждан.
Какие виды услуг гарантируются государством
В силу действующих законодательных актов пациентам гарантировано право на следующие виды медицинского обслуживания:
- экстренное (скорая помощь), в том числе специальная;
- амбулаторное лечение, в том числе обследование;
- услуги стационара:
- гинекологические, по беременности и родам;
- при обострении недугов, обычных и хронических;
- в случаях острых отравлений, при получении травм, когда необходима интенсивная терапия, связанная с круглосуточным наблюдением;
- плановая помощь в стационарных условиях:
- высокотехнологическая, в том числе с использованием сложных, уникальных методов;
- медицинское обслуживание граждан с неизлечимыми недугами.
Лекарственные средства выдаются за счет бюджета людям, страдающим такими видами заболеваний:
- сокращающими срок жизни;
- редкими;
- приводящими к инвалидности.
Вам нужна по этому вопросу? и наши юристы свяжутся с вами в ближайшее время.
Новое в законодательстве с 2017 года
- доврачебная (первичная);
- скорая;
- специализированная;
- паллиативная.
Кроме того, в тексте документа приведен перечень специалистов-медиков, на которых распространяется обязанность лечить пациентов без взимания денег.
К ним относятся:
- фельдшеры;
- акушеры;
- другие медработники со средним специальным образованием;
- врачи-терапевты всех профилей, включая докторов семейной медицины и педиатров;
- врачи-специалисты медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.
Медицинский полис
Важно! Полис ОМС имеют право оформить не только граждане РФ. Он выдается (за небольшую плату) иностранцам, постоянно проживающим в стране.
Полис ОМС имеет такое смысловое содержание:
- гражданину гарантирует медицинскую поддержку;
- медорганизации воспринимают его в качестве идентификатора клиента (за него больнице перечислят средства из Фонда ОМС).
Как получают полис ОМС
Выдают документ соответствующие компании, действующие в рамках законодательства РФ. На официальных сайтах регулярно печатается их рейтинг, позволяющий гражданам определиться с выбором.
Чтобы выдали полис ОМС, необходимо предоставить минимальное число документов.
А именно:
- для детей до 14 лет:
- свидетельство о рождении;
- паспорт родителя (опекуна);
- СНИЛС (если есть);
- для граждан, старше 14 лет:
- паспорт;
- СНИЛС (при наличии).
Важно! Для граждан РФ полис действует бессрочно. Временным документом обеспечиваются только иностранцы:
- беженцы;
- временно проживающие в стране.
Правила замены полиса ОМС
В некоторых ситуациях документ положено менять на новый. К таковым относятся следующие:
- при переезде в регион, где страховщик не работает;
- в случае заполнения бумаги с ошибками или неточностями;
- при утере или порче документа;
- когда он пришел в негодность (обветшал) и невозможно разобрать текст;
- в случае перемены персональных данных (замужества, к примеру);
- в случае планового обновления образцов бланка.
Что входит в бесплатное обслуживание по полису ОМС
В п. 6 статьи 35 Федерального закона № 326- ФЗ приведен полный перечень бесплатных услуг по медицинскому полису, оказываемых владельцам документа. Они предоставляются в:
- поликлинике;
- амбулатории;
- стационаре;
- скорой помощи.
На что могут рассчитывать владельцы полиса ОМС
В частности, пациенты имеют право на бесплатную медицинскую помощь и лечение в таких ситуациях:
Стоматологи так же, как и другие специалисты, обязаны работать с пациентами без оплаты.
Они оказывают такие виды помощи:
- лечение кариеса, пульпита и других заболеваний (эмали, воспалений тела и корней зуба, десен, соединительных тканей);
- хирургическое вмешательство;
- вывихи челюстей;
- профилактические мероприятия;
- исследования и диагностика.
Важно! Детям без внесения платы оказываются услуги:
- для исправления прикуса;
- укрепления эмали;
- лечения других поражений, не связанных с кариозными.
Как применять полис ОМС
С целью организации лечения пациентов, их прикрепляют к поликлинике. Выбор медицинского учреждения отдается на выбор клиента.
Он определяется:
- удобством посещения;
- местом размещения (рядом с домом);
- другими факторами.
Как «прикрепиться» к поликлинике
Сделать это можно с помощью страховщика (выбрать учреждение при получении полиса) или самостоятельно.
Для прикрепления к поликлинике следует пойти в учреждение и написать там заявление. К бумаге прикладываются копии таких документов:
- удостоверения личности:
- паспорта для граждан, старше 14 лет;
- свидетельства ребенка младше 14 лет о рождении и паспорта законного представителя;
- полиса ОМС (необходим и оригинал);
- СНИЛСа.
Важно! Отказать в прикреплении к поликлинике на законных основаниях могут гражданам, прописанным в ином регионе, если учреждение переполнено (превышена предельная норма пациентов).
В случае отказа следует потребовать его оформления в письменной форме. На медучреждение можно пожаловаться в Минздрав РФ или Росздравнадзор.
Визит к доктору
Для того чтобы получить помощь специалиста, необходимо записаться к нему через регистратуру.
Этот отдел выдает талоны на прием. Сроки и правила регистрации, обслуживания пациентов устанавливаются на региональном уровне. С ними можно ознакомиться в той же регистратуре.
Кроме того, эту информацию клиентам обязан предоставить страховщик (нужно позвонить по номеру, указанному на бланке полиса).
К примеру, в столице действуют такие правила обеспечения пациентов медицинскими услугами:
- направление на первичный прием к терапевту, педиатру - в день обращения;
- талон к докторам-специалистам - до 7 рабочих дней;
- проведение лабораторных и иных видов обследования - тоже до 7 дней (в некоторых случаях до 20-ти).
Скорая помощь
Воспользоваться экстренными медицинскими услугами могут все люди, находящиеся в стране (наличие полиса ОМС необязательно).
Существуют нормативы, регулирующие деятельность бригад скорой помощи. Они таковы:
- служба скорой помощи откликается на экстренные вызовы в течение 20 минут при угрозе жизни людей:
- несчастные случаи;
- ранения и травмы;
- обострение заболевания;
- отравления, ожоги и так далее.
- неотложная помощь приезжает в течение двух часов, если угроза жизни отсутствует.
Как вызывать скорую
Существует несколько вариантов обращения за экстренной медицинской подмогой. Они таковы:
- Со стационарного телефона - набрать 03.
- По мобильной связи:
- 103;
Важно! Универсальным является последний номер - 112. Это центр координации всех экстренных служб: скрой, пожарной, аварийной и других. Этот номер работает на всех аппаратах при наличии связи в сети:
- с нулевым балансом;
- с отсутствием или блокированием SIM-карты.
Правила реагирования скорой помощи
Оператор службы определяет, обоснован ли вызов. Скорая приедет если:
- у пациента есть признаки острого заболевания (независимо от места его нахождения);
- произошла катастрофа, массовое бедствие;
- поступила информация о несчастном случае: травмы, ожоги, обморожения и так далее;
- нарушение деятельности основных систем организма, угрожающее жизни;
- если начались роды или прерывание беременности;
- расстройство психоневрологического больного угрожает жизни других людей.
Необоснованными считаются вызовы, обусловленные такими факторами:
- алкоголизм пациента;
- некритическое ухудшение состояние пациента клиники;
- стоматологические заболевания;
- проведение процедур в порядке планового лечения (перевязок, уколов и прочее);
- организация документооборота (выдача больничного, справки, составление акта о смерти);
- необходимость транспортировки пациента в иное место (клинику, домой).
Куда подавать жалобы на врачей
При возникновении конфликтных ситуаций, грубом обращении, недостаточном уровне оказываемых услуг на доктора можно пожаловаться:
- главному врачу (письменно);
- в страховую компанию (посредством телефона и письменно);
- в Минздрав (письменно, посредством интернета);
- Прокуратуру (также).
Внимание! Срок рассмотрения жалобы составляет 30 рабочих дней. По результатам проверки пациенту обязаны направить обоснованный ответ в письменной форме.
При необходимости лечащего доктора можно сменить на другого специалиста. Для этого следует написать заявление на имя главного врача больница. Однако смену специалистов разрешено проводить не чаще раза в год (кроме случаев переезда).
Дорогие читатели!
Мы описываем типовые способы решения юридических вопросов, но каждый случай уникален и требует индивидуальной юридической помощи.
Для оперативного решения вашей проблемы мы рекомендуем обратиться к квалифицированным юристам нашего сайта.
Последние изменения
С 28.05.2019 г. вступили в силу новые правила ОМС, согласно которым предусматривается введение в России полисов единого образца (бумажного или электронного формата). При этом необходимость в замене ранее выданного полиса отсутствует. Кроме того – если технически возможно однозначно идентифицировать застрахованное лицо в едином регистре застрахованных лиц – то вместо полиса ОМС допускается предъявление паспорта (приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования «).
Новые Правила предусматривают более строгий контроль за соблюдением прав застрахованных, а также плотное электронное взаимодействие территориального ФОМС, страховых организаций и лечебных организаций:
- поликлиники каждый год до 31 января будут должны сообщать в ТФОМС (через единый портал) число прикрепившихся, число лиц под диспансерным наблюдением, планы-графики профосмотров/диспансеризации с поквартальной/помесячной разбивкой по терапевтическим участкам; графики работы);
- поликлиники каждый день по рабочим дням до 9 утра должны отчитатьтся (через портал ТФОМС) о застрахованных, прошедших медосмотр, а также о лицах, проходящих диспансеризацию;
- медорганизации, страховая медицинская организация (СМО) и ТФОМС каждый день будут обмениваться сведениями в электронной форме на портале ТФОМС: стационары до 9 утра должны обновить данные о выполнении объемов медицинской помощи, свободных койках, принятых/непринятых пациентах; поликлиниками до 9 утра обновляются сведения о выданных вчера направлениях в стационар; медицинскими организации, оказывающие специализированную, в т. ч. высокотехнологичную, медпомощь, размещается информация о пациентах, которым провели телемедицинскую консультацию, а СМО обязана проконтролировать исполнение полученных от врачей НМИЦ рекомендаций, и имеет право провести очную экспертизу в течение 2-х ближайших рабочих дней;
- вне зависимости от упомянутого взаимодействия, СМО каждый день не позже 10 утра сообщает стационарам о пациентах, направленных в такие стационары накануне, и также каждый день не позднее 10 утра сообщает медицинским организациям о числе свободных коек в разрезе профилей/отделений, о пациентах, госпитализация которых не состоялась;
- СМО на базе данных с портала ТФОМС в течение рабочего дня проверяет – правильно ли направили пациентов в профильные медицинские организации. Если госпитализация прошла несвоевременно, не по профилю — СМО должна подать жалобу главврачу медицинской организации-нарушителя и в региональный минздрав, а в случае необходимости – принять меры и перевести пациента;
- страховые представители СМО получили широкий диапазон обязанностей – работа с жалобами граждан, организация экспертиз качества медпомощи, информирование и сопровождение их при оказании им медицинской помощи, приглашение на диспансеризацию, контроль ее прохождения, формирование списков «лиц на диспансеризацию» и списков граждан, попавших под диспансерное наблюдение;
- пациенты смогут посмотреть, когда и какие медицинские услуги им оказывали, и по какой стоимости: в личном кабинете на портале госуслуг либо через ТФОМС — посредством авторизации в ЕСИА;
- для онкологических пациентов СМО обязуется создавать (на портале ТФОМС) индивидуальную историю страховых случаев (на базе реестров-счетов) на протяжении всех стадий оказания медицинской помощи.
Обновленные Правила ОМС напрямую возлагают на СМО обязанность осуществлять досудебную защиту прав застрахованных лиц. При их обращении с жалобами на некачественную медицинскую помощь или взимание платы за услуги по программе ОМС, СМО регистрирует письменные обращения, проводит медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медпомощи.
Наши эксперты отслеживают все изменения в законодательстве, чтобы сообщать вам достоверную информацию.
Подписывайтесь на наши обновления!
Получение гражданами России бесплатной медицинской помощи регулируется приказом Минздравсоцразвития № 406н и Законом федерального уровня «Об охране здоровья граждан». Данные законодательные акты четко формулируют возможность получение гражданином России бесплатной медицинской помощи в поликлинике или другом медицинском учреждении любого региона страны независимо от места регистрации.
Это означает, что пациент имеет право прикрепиться к поликлинике любого города или региона, независимо от места прописки. Единственным ограничением, закрепленным законодательно, является то, что выбор или замена лечебного учреждения может производиться не чаще одного раза в год. При этом данное ограничение не действует в случае перемены места постоянного проживания. Лица, имеющие иногороднюю регистрацию и желающие обслуживаться в выбранном поликлиническом учреждении, должны обновлять процедуру «прикрепления» ежегодно.
Порядок прикрепления к поликлинике
Для прикрепления к выбранной поликлинике необходимо написать заявление на имя главного врача, а также предоставить в регистратуру паспорт или свидетельство о рождении (для лиц до 14 лет), СНИЛС и полис медицинского страхования. В заявлении о прикреплении гражданину необходимо указать следующие сведения:
- Фамилию, имя, отчество;
- Паспортные данные;
- Адрес фактического проживания;
- Номер полиса медицинского страхования;
- Реквизиты предыдущей поликлиники.
У медицинского учреждения есть 2 дня на рассмотрение полученного заявления, которое заключается в проверке приведенных сведений. В случае прохождения проверки руководство поликлиники уведомляет заявителя о принятии на медицинское обслуживание. Документооборот по снятию с учета в одном медучреждении и принятию на учет в другое займет еще около 1 недели. Таким образом, минимальный срок, необходимый для осуществления полной процедуры прикрепления к новой поликлинике, составляет 12 дней.
Если больной нуждается в немедленной врачебной помощи, доктор в государственной поликлинике обязан его принять, независимо от места прописки пациента и от того, прикреплен он к данному медучреждению или нет. Плановый или экстренный осмотр возможен при наличии у гражданина полиса обязательного медицинского страхования.
Отказы в прикреплении к лечебному учреждению
При соблюдении всех вышеперечисленных условий, отказать пациенту в прикреплении к поликлинике, или оказании экстренной/плановой медицинской помощи не имеют права. Однако известны случаи противозаконных отказов или выставления требований о необходимости предоставления пациентом дополнительных документов. В случаях нарушений закона со стороны медучреждений следует обращаться в страховую компанию, территориальный ФОМС или Департамент здравоохранения. Можно воспользоваться телефонами горячей линии или службами доверия, которые организуются территориальными отделениями фондов обязательного медицинского страхования. Координаты и номера соответствующих организаций можно найти на официальных сайтах ТФОМС и различных справочных ресурсах в интернете.