18491 0

CHI ma na celu zapewnienie wszystkim obywatelom Rosji równych szans na otrzymanie pomocy medycznej i farmaceutycznej świadczonej kosztem funduszy CHI w wysokości i na warunkach odpowiadających programom CHI, jako integralna część Programu gwarancji państwowych na zapewnienie Obywatele Federacja Rosyjska wolny opieka medyczna.

W systemie obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych przedmiotem ubezpieczenia jest ubezpieczone ryzyko związane z kosztami udzielenia opieki medycznej w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego. Jednocześnie ubezpieczone ryzyko jest zdarzeniem oczekiwanym, możliwym, a zdarzenie ubezpieczeniowe jest zdarzeniem już zaistniałym, przewidzianym umową ubezpieczenia (choroba, uraz, ciąża, poród).

Uczestnicy (podmioty) CHI to obywatel, ubezpieczyciel, organizacja ubezpieczeń zdrowotnych (HIO), instytucja medyczna, obowiązkowe fundusze ubezpieczeń zdrowotnych (FOMS) (ryc. 8.1). Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne realizowane jest na podstawie umów zawieranych pomiędzy podmiotami ubezpieczenia zdrowotnego.

Ryż. 8.1. Przedmioty obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego

Ubezpieczycielami obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego są: dla ludności niepracującej - organy wykonawcze podmiotów Federacji Rosyjskiej i samorządy; dla ludności pracującej - organizacje, indywidualni przedsiębiorcy, prywatni notariusze, prawnicy, osoby fizyczne, które zawarły z pracownikami umowy o pracę, a także płacą wynagrodzenia na podstawie umów cywilnoprawnych, od których pobierane są podatki w części przypadającej do zaliczenia do obowiązkowych kas chorych.

Każdy obywatel, na rzecz którego została zawarta umowa obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego lub który samodzielnie taką umowę zawarł, otrzymuje ubezpieczenie polityka medyczna, który ma taką samą moc na całym terytorium Federacji Rosyjskiej.

Obywatele Federacji Rosyjskiej w systemie CHI mają prawo do:
. wybór ubezpieczeniowej organizacji medycznej, placówki medycznej i lekarza;
. uzyskanie gwarantowanej (bezpłatnej) opieki medycznej na terenie całej Federacji Rosyjskiej, w tym poza miejscem stałego zamieszkania;
. otrzymujący usługi medyczne odpowiadające ilościowo i jakościowo warunkom umowy, niezależnie od faktycznie zapłaconej kwoty ubezpieczenie Premium;
. wystąpienie z roszczeniem przeciwko ubezpieczonemu, ubezpieczeniowej organizacji medycznej, placówce medycznej, w tym o naprawienie szkody materialnej za wyrządzoną z ich winy szkodę.

Wraz z obywatelami Federacji Rosyjskiej te same prawa w systemie CHI mają osoby znajdujące się na terytorium Rosji, które nie posiadają obywatelstwa i na stałe mieszkają w Rosji Obcokrajowcy.

Funkcje ubezpieczycieli w obowiązkowych ubezpieczeniach zdrowotnych pełnią ubezpieczeniowe organizacje medyczne oraz terytorialne fundusze obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

Obowiązkowe ubezpieczenie medyczne obywateli może być objęte ubezpieczeniem organizacje medyczne z dowolną formą własności, które posiadają zezwolenie państwowe (licencję) na prawo do angażowania się w ubezpieczenie medyczne. Głównym zadaniem ubezpieczeniowej organizacji medycznej jest wdrożenie obowiązkowego ubezpieczenia medycznego poprzez opłacenie opieki medycznej świadczonej obywatelom zgodnie z terytorialnym programem obowiązkowego ubezpieczenia medycznego. HIO kontrolują wielkość i jakość usług medycznych, a także zapewniają ochronę praw ubezpieczonego, aż do wytoczenia powództwa przeciwko placówce medycznej lub pracownikowi medycznemu o zadośćuczynienie za szkody materialne lub moralne wyrządzone ubezpieczonemu z ich winy.

Zasoby finansowe Systemy obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego są tworzone kosztem potrąceń od ubezpieczycieli dla wszystkich pracujących i niepracujących obywateli. Wysokość składki ubezpieczeniowej dla ludności pracującej jest ustalana przez prawo federalne jako procent narosłego wynagrodzenia każdego pracownika w ramach ujednoliconego podatku socjalnego. W 2008 r. Wysokość składki na obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne dla ludności pracującej wynosiła 3,1% Wysokość składki ubezpieczeniowej dla osób niepracujących jest corocznie ustalana przez organy państwowe podmiotu Federacji Rosyjskiej przy zatwierdzaniu terytorialnego program gwarancji państwowych na zapewnienie obywatelom Federacji Rosyjskiej bezpłatnej opieki medycznej kosztem środków przewidzianych na te środki w budżecie podmiotu Federacji Rosyjskiej. Składki te są gromadzone w federalnych i terytorialnych funduszach CHI.

Finansowanie ubezpieczeniowych organizacji medycznych jest realizowane przez TFOMS w oparciu o zróżnicowane standardy per capita oraz liczbę ubezpieczonych obywateli. Stosunki finansowe między ubezpieczeniowymi organizacjami medycznymi a TFOMS reguluje umowa o finansowaniu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego oraz przepisy terytorialne obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, które są zatwierdzane przez odpowiednie organy państwowe podmiotu Federacji Rosyjskiej.

Ważną rolę w ochronie interesów obywateli podczas korzystania z opieki medycznej pełnią eksperci z ubezpieczeniowych organizacji medycznych, którzy kontrolują wielkość, terminy i jakość opieki medycznej (usług medycznych) w przypadku zdarzenia ubezpieczeniowego.

Federalne i terytorialne fundusze CHI to niezależne państwowe instytucje finansowe i kredytowe non-profit, które wdrażają politykę stanową w dziedzinie CHI. Federalny Fundusz Obowiązkowych Ubezpieczeń Medycznych jest tworzony przez najwyższy organ ustawodawczy Rosji i rząd Federacji Rosyjskiej. Terytorialne fundusze CHI są tworzone przez odpowiednie władze ustawodawcze i wykonawcze podmiotów Federacji Rosyjskiej. Fundusze obowiązkowego ubezpieczenia medycznego są osobami prawnymi, a ich fundusze są oddzielone od funduszy budżet państwa. Fundusze obowiązkowego ubezpieczenia medycznego mają na celu gromadzenie środków finansowych, zapewnienie stabilności finansowej system państwowy CHI i wyrównanie środków finansowych na jego realizację.

Opieka medyczna w systemie CHI jest świadczona przez organizacje opieki zdrowotnej o dowolnej formie własności, które w określony sposób otrzymały odpowiednią licencję.

W kontekście decentralizacji zarządzania państwowymi i miejskimi placówkami medycznymi przez państwowe organy ochrony zdrowia mechanizm licencjonowania umożliwia rozwiązywanie problemów optymalizacji struktury opieki medycznej i zwiększania poziomu wyposażenia technicznego placówek medycznych, sprowadzając wolumeny i warunki świadczenia usług medycznych. opiekę nad ubezpieczoną ludnością zgodnie z obowiązkowymi programami ubezpieczenia zdrowotnego.

W ostatnich latach praktyką stało się umożliwianie prywatnym organizacjom ochrony zdrowia uczestniczenia w realizacji terytorialnych programów CHI na zasadach konkurencyjnych. Przyczynia się to do tworzenia konkurencyjnego środowiska oraz jest czynnikiem poprawy jakości i obniżenia kosztów opieki medycznej dla ubezpieczonych.

Placówki medyczne są finansowane przez ubezpieczeniowe organizacje medyczne na podstawie przedstawionych faktur. Płatność rachunków odbywa się według taryf zgodnie z wielkością opieki medycznej świadczonej przez instytucję. Dla przychodni taką jednostką opieki jest wizyta lekarska, dla pacjentów hospitalizowanych - zakończony przypadek hospitalizacji.

Analiza wdrożenia obowiązkowego ubezpieczenia medycznego w poszczególnych podmiotach Federacji Rosyjskiej pokazuje, że obecnie istnieją cztery modele organizacji obowiązkowego ubezpieczenia medycznego w różnych podmiotach Federacji Rosyjskiej.

Pierwszy model to w zasadzie ramy prawne i najpełniej uwzględnia podstawowe zasady realizacji polityki państwa w zakresie CHI. Środki od ubezpieczycieli (przedsiębiorstw i władz wykonawczych) są wpłacane na konto TFOMS. Fundusz gromadzi środki finansowe i przekazuje je w ramach umów z HIO na finansowanie działalności jednostek ochrony zdrowia, HMO zawierają umowy bezpośrednio z jednostkami medycznymi oraz z ubezpieczycielami.

Drugi model reprezentuje połączony system CHI. Oznacza to, że ubezpieczeniem obywateli (wystawianie polis i finansowanie placówek medycznych) zajmują się nie tylko HMO, ale także oddziały TFOMS.

Trzeci model charakteryzuje się brakiem ubezpieczeniowych organizacji medycznych w systemie CHI. Funkcje te są realizowane przez TFOMS i ich oddziały.

Czwarty model charakteryzuje się brakiem obowiązkowego systemu ubezpieczeń zdrowotnych w regionach jako takich. W tych podmiotach Federacji Rosyjskiej ustawa Federacji Rosyjskiej „O obowiązkowym ubezpieczeniu medycznym obywateli Federacji Rosyjskiej” jest wdrażana tylko w zakresie pobierania składek ubezpieczeniowych dla ludności pracującej. Funduszami tymi zarządzają lokalne władze zdrowia, bezpośrednio finansujące placówki medyczne.

Analiza wieloletnich doświadczeń w tworzeniu systemu CMI w Federacji Rosyjskiej wykazała, że ​​pierwszy model organizowania obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych jest najbardziej odpowiedni dla zapewnienia efektywnego wykorzystania środków finansowych i zapewnienia ludności wysokiej jakości opieki medycznej.

Będąc zatem integralną częścią państwa ubezpieczenie społeczne CHI ma wyraźny charakter społeczny. Jego główne zasady to:
. powszechne i obowiązkowe: wszyscy obywatele Federacji Rosyjskiej, niezależnie od płci, wieku, stanu zdrowia, miejsca zamieszkania, poziomu dochodów osobistych, mają prawo do bezpłatnych usług medycznych objętych podstawowymi i terytorialnymi programami CHI;

Państwowy charakter obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego: realizacja państwowa Polityka finansowa w dziedzinie ochrony zdrowia obywateli federalne i terytorialne fundusze CHI są dostarczane jako niezależne organizacje finansowe i kredytowe non-profit. Wszystkie fundusze CHI są własnością państwa;

Solidarność społeczna i sprawiedliwość społeczna: składki i płatności ubezpieczeniowe są przekazywane wszystkim obywatelom, ale środki te są wydawane tylko przy ubieganiu się o opiekę medyczną (zasada „zdrowo płaci za chorych”); obywatele o różnych dochodach mają takie same prawa do bezpłatnej opieki medycznej (zasada „bogaty płaci biednym”); pomimo tego, że koszty opieki medycznej nad starszymi obywatelami są wyższe niż młodszych, składki ubezpieczeniowe i płatności przekazywane są w tej samej wysokości dla wszystkich obywateli, niezależnie od wieku (zasada „młody płaci za starego”) .

Głównym kierunkiem dalszego doskonalenia systemu obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych jest stworzenie warunków do trwałego finansowania organizacji medycznych zapewniających ludności gwarantowaną (bezpłatną) opiekę medyczną w ramach podstawowych i terytorialnych programów obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych.

Wymaga to spójnego rozwiązania szeregu zadań:
. zapewnienie równowagi między dochodami obowiązkowego systemu ubezpieczeń zdrowotnych a obowiązkami państwa w zakresie zapewnienia gwarantowanej (bezpłatnej) opieki medycznej ubezpieczonym obywatelom;
. opracować mechanizmy prawne odpowiedzialności władzy wykonawczej podmiotów Federacji Rosyjskiej za wypełnianie zobowiązań ubezpieczyciela ludności niepracującej mieszkającej na danym terytorium;
. opracowanie nowych podejść do tworzenia podstawowych i terytorialnych programów CHI w ramach Programu gwarancji państwowych na zapewnienie bezpłatnej opieki medycznej obywatelom Federacji Rosyjskiej.

Najważniejszym zadaniem pozostaje poszukiwanie mechanizmów zwiększających wielkość finansowania systemu obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych.

Dodatkowym źródłem finansowania mogą być fundusze Fundusz emerytalny RF na finansowanie kosztów związanych ze świadczeniem ukierunkowanej opieki medycznej niepracującym emerytom.

W miarę rozwoju reformy CHI należy zająć się zadaniami związanymi z rozszerzeniem udziału ludności w systemie CHI. Jednocześnie wzrostowi udziału partycypacji finansowej ludności powinien towarzyszyć wzrost jakości i poszerzenie listy usług medycznych. Warunkiem cywilizowanego rozwoju systemu CHI powinien być rozwój mechanizmów prawnych i finansowych eliminujących nieformalne płatności pacjentów na rzecz pracowników medycznych.

Jedną z form uczestnictwa obywateli w ubezpieczeniach zdrowotnych może być zapewnienie możliwości dobrowolnej odmowy udziału w systemie obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych oraz rozwiązanie kwestii odpłatności za opiekę medyczną poprzez system dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych.

I wreszcie głównym kierunkiem reformy obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych jest tworzenie w przyszłości ujednolicony system ubezpieczenia zdrowotne i społeczne, które mogłyby zapewnić ludności niezbędny zestaw gwarancji socjalnych, w tym zapewnienie gwarantowanej (bezpłatnej) opieki medycznej.

Warunkiem tego powinno być przejście do jednokanałowego finansowania systemu ochrony zdrowia.

OP Szczepin, W.A. Lekarski

Od 1 stycznia 2013 roku branża medyczna przeszła na jednokanałowy system finansowania. Poprzednio gotówka trafiały do ​​placówek służby zdrowia z budżetów różnych szczebli oraz funduszy ubezpieczeń społecznych. Jednokanałowy system finansowania zakłada, że ​​główna część środków otrzymywanych przez zakład opieki zdrowotnej pochodzi z kasy obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Finansowanie instytucji w ramach tego systemu opiera się na zasadach finansowania per capita (pozyskiwanie środków dla wszystkich przywiązanych obywateli) oraz płatności za bezpośrednie wyniki działalności (wielkość świadczonych usług).

Stworzenie systemu jednokanałowego ma na celu ochronę zdrowia obywateli, stworzenie konkurencyjnego rynku usług medycznych, motywowanie placówek medycznych i pracowników medycznych do wzmocnienia profilaktycznego ukierunkowania pracy, poprawę jakości usług i intensywności leczenia, redukcja kosztów, optymalizacja struktury i personelu. Docelowo ma to na celu poprawę jakości usług medycznych i efektywne wykorzystanie zasobów ochrony zdrowia.

Wraz z wprowadzeniem jednokanałowego finansowania miejskich zakładów opieki zdrowotnej następuje dodatkowe obciążenie budżetu województwa oraz uwolnienie środków budżetów lokalnych, proponuje się zmiany w zakresie:

• odmowa przeniesienia do budżetów lokalnych standardu odliczeń od podatku od nieruchomości organizacji (w obecnych warunkach 17,5% trafia do gmin, 10% do gmin);
• obniżenie do budżetów gmin miejskich i dzielnic miast norm odliczeń od podatku pobieranego w związku ze stosowaniem uproszczonego systemu opodatkowania o 11,25% (w obecnych warunkach 22,5% przechodzi do gmin, a 45% do dzielnice miejskie).

Wraz z wprowadzeniem jednokanałowego modelu finansowania programu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego nabywcami usług medycznych są towarzystwa ubezpieczeń medycznych, z którymi terytorialne fundusze obowiązkowego ubezpieczenia medycznego zawierają umowy. Jednocześnie ubezpieczeniowe organizacje medyczne zawierają umowy na zakup usług medycznych z organizacjami medycznymi o różnych formach prawnych i formach własności.

Biorąc pod uwagę powyższe, możliwe jest zidentyfikowanie pozytywnych i negatywnych aspektów przejścia na finansowanie głównie jednokanałowe. Pierwszy z nich to:

• zasada per capita finansowania ambulatoriów, które będą otrzymywać obowiązkowe środki na ubezpieczenie zdrowotne nie za każde indywidualne przyjęcie pacjenta, ale za wszystkich przywiązanych obywateli. Stworzy to dodatkowe zachęty do pracy profilaktycznej w podstawowej opiece zdrowotnej;
• motywacja pacjenta;
• motywacja systemu ochrony zdrowia – ochrona zdrowia ludności, wzmocnienie profilaktyki, wprowadzanie technologii prozdrowotnych, poprawa jakości usług i intensywności leczenia;
• prawo wyboru lekarza i placówki medycznej;
• zgodność wydatków z otrzymanymi dochodami;
• poprawa efektywności wydatkowania środków budżetowych w systemie ochrony zdrowia, co jest szczególnie ważne w obecnej sytuacji gospodarczej.

Negatywny wpływ przejścia na finansowanie jednokanałowe:

• nierówna sytuacja finansowa placówek medycznych i różne warunki początkowe przejścia na finansowanie jednokanałowe, w tym dostępność rachunki do zapłacenia zarówno pod względem treści technologii obowiązkowego ubezpieczenia medycznego kosztem budżetu, jak i pod względem obowiązkowego ubezpieczenia medycznego;
• niemożność uwzględnienia różnorodności infrastruktury instytucji nawet w taryfach grupowych;
• niedofinansowanie wymagane przez placówkę medyczną z powodu niespełnienia planowanych wielkości opieki medycznej;
• brak praktycznych umiejętności administracji instytucji do zarządzania kondycją finansowo-ekonomiczną instytucji;
• Istnienie dużych obszarów nieefektywnego wykorzystania zasobów w instytucjach (kadry, kadry, użyteczności publicznej, usługi transportowe, usługi utrzymania instytucji itp.).

Istnieją jednak sposoby rozwiązania tych problemów:

• szkolenie kierowników instytucji w zakresie wiedzy finansowej i ekonomicznej oraz umiejętności podejmowania decyzji zarządczych w warunkach ograniczonych zasobów;
• wzmożenie wysiłków na rzecz poprawy wydajności i wykorzystania zasobów;
• realizacja planowania wielkości opieki medycznej świadczonej w CHI oraz ich oceny finansowej;
• monitorowanie realizacji wielkości opieki medycznej i środków finansowych, rozwiązywanie kwestii korekty zaplanowanych wskaźników.

Konieczność wprowadzenia ubezpieczeń zdrowotnych w Rosji w okresie przechodzenia do gospodarki rynkowej była w dużej mierze zdeterminowana poszukiwaniem nowych źródeł finansowania opieki zdrowotnej.

W porównaniu z istniejącym w Rosji publicznym systemem opieki zdrowotnej finansowanym z budżetu, system ubezpieczeń zdrowotnych, zgodnie z zasadą rezydualną, pozwala ponadto na korzystanie z dodatkowych źródeł finansowania ochrony zdrowia w celu stworzenia najkorzystniejszych warunków dla pełnej realizacji praw obywateli do uzyskania wykwalifikowanej opieki medycznej.

W związku z wprowadzeniem w kraju zasad ubezpieczenia medycznego praktycznie zrewidowano system finansowania zarówno całej branży, jak i poszczególnych placówek medycznych.

Głównymi źródłami usług medycznych i profilaktycznych oraz prozdrowotnych i rehabilitacyjnych są środki budżetowe oraz fundusze ubezpieczeniowe generowane przez wkłady osób fizycznych i osoby prawne. Budżet państwa pełni funkcję ochronną w stosunku do grup ludności niechronionych społecznie (emeryci, niepełnosprawni, dzieci) oraz pracowników w zakresie oświaty, kultury, ochrony zdrowia i zarządzania. Składki na fundusze ubezpieczeniowe pracującej części obywateli dokonywane są za pośrednictwem przedsiębiorstw (instytucji, organizacji). Koszty te zalicza się do kosztu produktów (robot lub usług) przedsiębiorstwa.

Fundusze ubezpieczeniowe pełnią więc rolę pośrednika między instytucją medyczną (HCI) a ludnością. Jednak maksymalny efekt funkcjonowania medycyny ubezpieczeniowej można osiągnąć tylko wtedy, gdy konsument ma swobodę wyboru zarówno placówki medycznej i lekarza, jak i tych pośredników, którzy gwarantują pacjentowi (ubezpieczonemu) ochronę jego interesów. W przeciwnym razie monopol pośrednika generuje interesy korporacyjne, które są sprzeczne z interesami konsumenta końcowego.

Zgodnie z art. 10 ustawy Federacji Rosyjskiej „O ubezpieczeniu zdrowotnym” źródłami środków finansowych systemu opieki zdrowotnej są:

• środki budżetu republiki (Federacji Rosyjskiej), budżety republik Federacji Rosyjskiej i budżety lokalne;
• fundusze państwowych i publicznych organizacji (stowarzyszeń), przedsiębiorstw i innych podmiotów gospodarczych;
• fundusze osobiste obywateli;
• nieodpłatne i (lub) darowizny i darowizny na cele charytatywne;
• dochód z wartościowe papiery;
• pożyczki od banków i innych wierzycieli;
• inne źródła, które nie są zabronione przez prawo.

Z tych źródeł powstają:

• środki finansowe państwa, gminne systemy opieki zdrowotnej;
• środki finansowe państwowego systemu obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych.

Środki finansowe państwowego systemu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego są przeznaczone na realizację polityki państwa w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia medycznego i są tworzone kosztem potrąceń od ubezpieczycieli z tytułu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego. W większości krajów z rozwiniętym systemem obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego istnieją trzy główne źródła finansowania obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego:

• potrącenia z budżetu;
• fundusze przedsiębiorców;
• środki osobiste obywateli.

W Rosji zasoby systemu obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego powstają z dwóch źródeł:

• płatności z budżetu;
• składki przedsiębiorstw, organizacji i innych osób prawnych na obowiązkową kasę chorych.

Środki przekazywane są za pośrednictwem banków do obowiązkowych kas chorych od ubezpieczycieli, którzy mają obowiązek zarejestrowania się w tych funduszach jako płatnicy składek ubezpieczeniowych. Środki finansowe kas obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych są własnością państwa, nie są uwzględniane w budżetach innych funduszy i nie podlegają wypłacie na inne cele.

Dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne ma na celu sfinansowanie opieki medycznej ponad kwotę gwarantowaną socjalnie określoną przez programy ubezpieczeń obowiązkowych. Zasoby finansowe systemu dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych powstają z wpłat ubezpieczycieli, którymi są przedsiębiorstwa w ubezpieczeniach zbiorowych oraz obywatele w ubezpieczeniach indywidualnych. Zakłady ubezpieczeń zdrowotnych według ustalonych stawek płacą za usługi medyczne świadczone przez placówki medyczne w ramach programów dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych. Zgodnie z warunkami umowy część niewydanych środków może zostać zwrócona ubezpieczonemu (obywatelowi).

Koncentracja wszystkich środków finansowych w jednej ręce – wydziale terytorialnym (szpital wojewódzki) lub organie samorządu terytorialnego – ogranicza swobodę wyboru jako główną zasadę wdrażania skutecznego mechanizmu udzielania obywatelom świadczeń leczniczych i profilaktycznych. Dlatego koniecznym warunkiem rozwoju systemu medycyny ubezpieczeniowej jest swoboda zawierania umowy ubezpieczenia pomiędzy zainteresowanymi grupami osób (pracownicy przedsiębiorstwa, indywidualni obywatele) a samodzielnymi posiadaczami funduszy ubezpieczeniowych (niezależne towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych).

Tworzenie i korzystanie z obowiązkowych kas chorych ma swoje osobliwości. Pojmowane jako fundusze ubezpieczeniowe, nie zawsze odpowiadają zasadom tworzenia i korzystania z funduszy ubezpieczeniowych. W ich działaniach cechy podejścia budżetowego są oczywiste: obowiązkowe i normatywne odliczenia, planowane wydatkowanie środków, brak oszczędności itp. W istocie ekonomicznej fundusze te nie mają charakteru ubezpieczeniowego, gdyż należą do funduszy pozabudżetowych. Należy jednak zauważyć, że wraz z obowiązkowymi ubezpieczeniami państwowymi rozwijają się ubezpieczenia niepaństwowe – dobrowolne.

Stawki ubezpieczenia zdrowotnego

Taryfy za usługi medyczne w systemie obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego są ustalane na podstawie umowy zawartej między ubezpieczeniowymi organizacjami medycznymi, organami rządowymi wszystkich szczebli, administracją lokalną i zawodowymi organizacjami medycznymi. Taryfy powinny zapewniać rentowność placówek medycznych i nowoczesny poziom opieki medycznej.

Stawka ubezpieczenia składek na obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne dla przedsiębiorstw, organizacji, instytucji i innych podmiotów gospodarczych, niezależnie od formy własności, ustalana jest procentowo w stosunku do narosłego wynagrodzenia ze wszystkich powodów zgodnie z instrukcją postępowania pobieranie i rozliczanie składek ubezpieczeniowych (płatności), zatwierdzone przez rząd RF 11 listopada 1993 r.

Składki ubezpieczeniowe są ustalane jako stawki opłat za obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne w kwotach zapewniających realizację programów ubezpieczenia zdrowotnego i działalność towarzystw ubezpieczeń zdrowotnych.

Taryfy za usługi medyczne i inne usługi w ramach dobrowolnego ubezpieczenia medycznego ustalane są w drodze umowy pomiędzy towarzystwami ubezpieczeń zdrowotnych a przedsiębiorstwem, organizacją, instytucją lub osobą świadczącą te usługi.

Lista wykorzystanej literatury

1. Ustawa „O ubezpieczeniu zdrowotnym obywateli Federacji Rosyjskiej”.

2. Borodin A.F. O ubezpieczeniu zdrowotnym//Finanse.-1996.- nr 12.

3. Grishin V. Federalny fundusz obowiązkowego ubezpieczenia medycznego//Zdravookhraniye RF.-2000.- №4.

4. Starodubtsev V.I. Savelyeva E.N. Specyfika ubezpieczenia zdrowotnego we współczesnej Rosji//Russian Medical Journal.-1996.-Nr 1.

5. Federalny Fundusz Obowiązkowych Ubezpieczeń Medycznych//Przegląd analityczny.-2001

6. G.V. Sulejmanowa. Ubezpieczenia społeczne i ubezpieczenia społeczne - M.1998

7. Magazyn „Ekspert”. - 2001.- nr 9.

8. Magazyn „Biznes ubezpieczeniowy”. -2001.- nr 4.

Powstanie systemu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego (CMI) w Rosji odbyło się w trudnych warunkach ogólnosystemowego kryzysu. Przejście gospodarki kraju do stosunków rynkowych, któremu towarzyszyło znaczne obniżenie poziomu ochrony socjalnej ludności, postawiło krajową medycynę w warunkach uniemożliwiających jej dalsze funkcjonowanie w nowych stosunkach.

Uchwalenie w 1991 r. ustawy o wprowadzeniu obowiązkowych i dobrowolnych form ubezpieczenia zdrowotnego w kontekście utrzymującego się deficytu budżetowego finansowania ochrony zdrowia i legalizacji płatnych świadczeń medycznych umożliwiło złagodzenie społecznych skutków reform gospodarczych i zapewnić dopływ dodatkowych środków do branży. Weszły w życie wszystkie przepisy ustawy Federacji Rosyjskiej z dnia 28 czerwca 1991 r. Nr 1499-1 „O ubezpieczeniu zdrowotnym obywateli Federacji Rosyjskiej” (zwanej dalej ustawą o ubezpieczeniu zdrowotnym) dotyczące obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego dopiero od 1993 roku.

W trakcie wdrażania norm tego prawa w systemie MHI zidentyfikowano wiele problemów, które nie pozwalają na efektywne funkcjonowanie branży. Przemiany w systemie ochrony zdrowia kontynuowane były wraz z uchwaleniem w 2010 roku nowej ustawy regulującej stosunki powstałe w związku z wprowadzeniem obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego ( prawo federalne z dnia 29 listopada 2010 r. Nr 326-FE „W sprawie obowiązkowego ubezpieczenia medycznego w Federacji Rosyjskiej”).

Tło

Rozwój systemu ubezpieczeń szpitalnych związany jest z pojawieniem się w drugiej połowie XIX wieku. W wielu kraje europejskie towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych. Powstały one kosztem składek pracodawców i pracowników i gwarantowały swoim członkom: świadczenia częściowo rekompensujące utracone w czasie choroby zarobki zarobkowe; ryczałty i renty rodzinne na wypadek śmierci pracownika; odszkodowanie dla kobiet w czasie porodu; świadczenie opieki medycznej i farmaceutycznej.

W Rosji przed rewolucją ubezpieczenie zdrowotne nie było powszechne. W 1912 roku Duma Państwowa uchwaliła ustawę wprowadzającą: obowiązkowe ubezpieczenie pracowników w przypadku choroby, zobowiązanie pracodawców do zapewnienia pracownikom opieki medycznej na własny koszt.

Pracodawcy głównie organizowali i opłacali leczenie ubezpieczonych poprzez system szpitalnych kas ubezpieczeniowych, których zasady działania były zbliżone do tych w Europie Zachodniej. W czasach sowieckich nie było ubezpieczenia zdrowotnego, ponieważ sektor opieki zdrowotnej był całkowicie wspierany przez budżet państwa, resorty i ministerstwa, a także fundusze społeczne przedsiębiorstw.

Obecnie w Rosji rozwinął się wieloprzedmiotowy system finansowania ochrony zdrowia (ryc. 7.10).

Główny udział środków na opiekę medyczną ludności pochodzi z budżetu państwa oraz poprzez system CHI.

Krajowy system obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego jako dział państwowego ubezpieczenia społecznego ma pewne cechy, a mianowicie:

Wielopodmiotowa struktura zarządzania, w której na całym terytorium Federacji Rosyjskiej zarządzanie funduszami obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych jest prowadzone przez Federalny Fundusz Obowiązkowych Ubezpieczeń Medycznych, a na terytoriach podmiotów wchodzących w skład Federacji Rosyjskiej - terytorialnie fundusze obowiązkowego ubezpieczenia medycznego;

System CHI- powiązany zbiór podmiotów CHI i relacji między nimi w zakresie tworzenia funduszy na tego typu ubezpieczenia oraz wykorzystania tych środków do rekompensowania kosztów związanych ze świadczeniem opieki medycznej ubezpieczonemu.

Ryż. 7.10.

• - w ramach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego nie dokonuje się wypłat gotówkowych na rzecz ludności. Środki finansowe są przeznaczane na opłacenie usług medycznych świadczonych obywatelom nieodpłatnie i kierowane są do systemu placówek medycznych;
• - Ograniczony zwrot kosztów leczenia, z wyłączeniem pokrycia utraty dochodu podczas czasowej niezdolności do pracy;
• - indywidualna zasada obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, gdzie składka ubezpieczeniowa opłacana jest indywidualnie za każdego ubezpieczonego, w przeciwieństwie do rodzinnej zasady ubezpieczeń działających za granicą;
• - opłacanie składek ubezpieczeniowych jest dokonywane przez pracodawców i państwo, w którym państwo jest utożsamiane z ubezpieczycielem, zobowiązanym do opłacania składek za ludność niepracującą. Pracownicy nie uczestniczą w finansowaniu systemu CHI;
• - powszechność obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, polegająca na zapewnieniu wszystkim obywatelom równych gwarantowanych możliwości uzyskania opieki medycznej zgodnie z państwowymi programami obowiązkowego ubezpieczenia medycznego. Praktyka zagraniczna pokazuje, że obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne jest ustanowione przez prawo danego kraju nie dla wszystkich, ale tylko dla niektórych kategorii ludności.

Mechanizm finansowy i organizacyjny obowiązkowego ubezpieczenia medycznego przedstawiono na ryc. 7.11.

Przedmiotem obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego są: osoby ubezpieczone; ubezpieczający; Fundusz Federalny (FFOMS).

Uczestnikami obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego są: fundusze terytorialne (TFOMS); ubezpieczeniowe organizacje medyczne (SMO); organizacje medyczne.

Ubezpieczonymi są obywatele Federacji Rosyjskiej, obcokrajowcy przebywający na stałe lub czasowo w Federacji Rosyjskiej, bezpaństwowcy. Osoby ubezpieczone w systemie CHI mają prawo do:

• - o nieodpłatne świadczenie im opieki medycznej przez organizacje medyczne w zakresie podstawowego programu CHI - na całym terytorium Federacji Rosyjskiej; w zakresie terytorialnego programu CHI - na terenie podmiotu Federacji Rosyjskiej, w którym wystawiono polisę CHI;
• - wybór ubezpieczeniowej organizacji medycznej i jej wymiana raz w ciągu roku kalendarzowego;
• - wybór organizacji medycznej;
• - wybór lekarza;
• - uzyskanie rzetelnych informacji o rodzajach, jakości i warunkach opieki medycznej;
• - ochrona danych osobowych niezbędnych do prowadzenia spersonalizowanej ewidencji w zakresie CHI;
• - naprawienie szkody wyrządzonej w związku z niewykonaniem lub nienależytym wykonywaniem obowiązków jednostek służby zdrowia i placówek medycznych;
• - ochrona praw i prawnie uzasadnionych interesów w zakresie CHI.

Ryż. 7.11

Ubezpieczycielami ludności pracującej w systemie CHI są osoby dokonujące wpłat i innych wynagrodzeń osoby fizyczne, a także indywidualni przedsiębiorcy prowadzący prywatną praktykę, notariusze, prawnicy. Za ludność niepracującą (dzieci, studenci, niepracujący emeryci, bezrobotni itp.) władze wykonawcze podmiotów Federacji Rosyjskiej są zobowiązane do opłacania składek. Ubezpieczyciele muszą być zarejestrowani w urzędach terenowych PFR, gdyż PFR jest administratorem składek do CHI.

Ubezpieczycielem w systemie obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych jest Fundusz Federalny, organizacja non-profit powołana w celu realizacji polityki państwa w zakresie obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Fundusz przekazuje do budżetów funduszy terytorialnych dotacje na wsparcie finansowe zobowiązań wydatkowych podmiotów Federacji Rosyjskiej. W ramach budżetu funduszu tworzony jest znormalizowany zapas bezpieczeństwa.

Aby wdrożyć system obowiązkowego ubezpieczenia medycznego na terytoriach podmiotów wchodzących w skład Federacji Rosyjskiej, tworzone są fundusze terytorialne (TFOMS) - organizacje non-profit, które wykonują określone uprawnienia ubezpieczyciela (w zakresie realizacji terytorialnych programów obowiązkowego ubezpieczenia medycznego w ramach programu podstawowego obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, w zakresie dodatkowych wielkości ochrony ubezpieczeniowej ustalonych w programach terytorialnych obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych zdarzeń objętych ubezpieczeniem określonych w podstawowym programie CHI, a także w zakresie dodatkowych podstaw, wykazów zdarzeń ubezpieczeniowych, rodzajów i warunków medycznych opieki oprócz tych ustalonych przez podstawowy program CHI). W celu realizacji swoich uprawnień fundusze terenowe mogą tworzyć oddziały i przedstawicielstwa.

Przychody TFOMS generowane są z: dotacji z budżetu FFOMS; transfery międzyrządowe przekazywane z budżetu Federalnego Funduszu Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego, wpłaty podmiotów Federacji Rosyjskiej na dodatkowe wsparcie finansowe realizacji terytorialnego programu CHI w ramach podstawowego programu CHI; wpłaty podmiotów Federacji Rosyjskiej za wsparcie finansowe dodatkowych rodzajów i warunków świadczenia opieki medycznej, które nie zostały określone w podstawowym programie CHI; dochód z lokowania tymczasowo wolnych środków; transfery międzybudżetowe przekazywane z budżetu podmiotu Federacji Rosyjskiej; naliczone kary i grzywny.

Całkowita kwota dotacji przekazywanych do budżetów TFOMS jest ustalana na podstawie liczby ubezpieczonych, standardu wsparcia finansowego podstawowego programu CHI oraz innych ustalonych wskaźników. Subwencje są ukierunkowane i udzielane z zastrzeżeniem środków budżetowych regionu dla CHI dla ludności niepracującej, odpowiadających zatwierdzonej składce ubezpieczeniowej, oraz podlegają transferowi do budżetu FFOMS co miesiąc w wysokości 1/12 rocznych środków budżetowych dla CHI dla ludności niepracującej, zatwierdzonej ustawą o budżecie podmiotu Federacji Rosyjskiej, nie później niż 25 dnia każdego miesiąca.

TFOMS zapewnia ubezpieczeniowej organizacji medycznej (HIO) fundusze celowe zgodnie z wnioskiem w oparciu o liczbę ubezpieczonych i standardy finansowania per capita. W przypadku przekroczenia kwoty środków ustalonych dla HMO na opłacenie opieki medycznej z powodu zwiększonej zachorowalności, wzrostu taryf opłat za opiekę medyczną, liczby ubezpieczonych i (lub) zmiany ich struktury ze względu na płeć i wiek, TFOMS może zapewnić brakujące środki do zapłaty ze znormalizowanych akcji ubezpieczeniowych TFOMS.

Ubezpieczeniowa organizacja medyczna jest licencjonowaną organizacją ubezpieczeniową wykonującą określone uprawnienia ubezpieczyciela na terytorium podmiotu Federacji Rosyjskiej. HMO muszą być wpisane do rejestru firm działających w systemie MHI. Od 2012 roku minimum kapitał zakładowy CMO powinno wynosić 60 milionów rubli.

HMO nie są więc uprawnione do prowadzenia innej działalności, z wyjątkiem działalności CHI i VHI, oraz prowadzenia odrębnej ewidencji dla operacji z funduszami CHI i funduszami VHI.

Firmy prowadzą swoją działalność w systemie CHI w oparciu o:

• - umowa o dofinansowanie obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych, zawarta pomiędzy CMO a terytorialną kasą obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych;
• - umowa o świadczenie i opłacanie opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, zawarta pomiędzy HMO a organizacją medyczną.

W ramach umowy o dofinansowanie HMO zobowiązuje się opłacać opiekę medyczną świadczoną osobom ubezpieczonym zgodnie z terytorialnym programem CHI kosztem środków celowych. W celu realizacji tej funkcji CMO wykonuje:

• - rejestracja i wydawanie polis CHI;
• - prowadzenie spersonalizowanej ewidencji ubezpieczonych i udzielonej im opieki medycznej;
• - złożenie do TFOMS wniosku o fundusze celowe;
• - zawieranie umów z placówkami medycznymi;
• - monitorowanie wielkości, terminów, jakości i warunków opieki medycznej w organizacjach medycznych;
• - realizacja działań mających na celu ochronę praw i interesów osób ubezpieczonych;
• - inne funkcje, które nie są sprzeczne z prawem.

HMO przesyłają środki organizacjom medycznym zgodnie z umową o świadczenie i opłacanie opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego oraz warunkami przewidzianymi w programach terytorialnych obowiązkowego ubezpieczenia medycznego.

Na podstawie umowy o świadczenie i opłacenie opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego organizacja medyczna zobowiązuje się do udzielenia pomocy medycznej ubezpieczonemu w ramach programu terytorialnego obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, a HMO zobowiązuje się do opłacenia świadczonej opieki medycznej zgodnie z zatwierdzonymi taryfami. Jednocześnie CMO wykonuje następujące obowiązki:

• - uzyskiwanie od organizacji medycznych informacji niezbędnych do monitorowania zgodności z wymogami świadczenia opieki medycznej; a także weryfikację ich ważności;
• - monitorowanie wielkości, terminów, jakości i warunków opieki medycznej w organizacjach medycznych;
• - organizowanie opieki medycznej dla ubezpieczonego w innej organizacji medycznej w przypadku utraty przez tę organizację medyczna prawa do wykonywania czynności medycznych.

Obowiązki organizacji medycznej obejmują:

• - udzielanie informacji o ubezpieczonym i udzielonej mu opiece medycznej,
• - przedłożenie faktur za udzieloną opiekę medyczną;
• - zgłaszanie wykorzystania funduszy obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, opieki medycznej udzielonej ubezpieczonemu oraz inne zgłaszanie w sposób określony przez Federalny Fundusz Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego.

Środki otrzymywane przez HMO i przeznaczone na opłacenie opieki medycznej są celowymi funduszami finansowymi. HMO prowadzą odrębną ewidencję środków własnych i środków MHI przeznaczonych na opłacenie opieki medycznej.

Fundusze docelowe OZZ powstają dzięki:

• 1) środki otrzymane z funduszu terytorialnego na podstawie umowy o dofinansowanie obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych (roczna wysokość środków na HMO jest ustalana na podstawie liczby ubezpieczonych w danej firmie i zróżnicowanych standardów per capita);
• 2) środki otrzymane od organizacji medycznych w wyniku zastosowania wobec nich sankcji za naruszenia stwierdzone podczas kontroli ilości, czasu, jakości i warunków świadczenia opieki medycznej;
• 3) środki otrzymane od osób, które wyrządziły uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonych, w zakresie kwot wydanych na opłacenie opieki medycznej.

Fundusze własne OZZ w obszarze CHI obejmują:

• 1) środki przeznaczone na koszty prowadzenia sprawy w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego i otrzymane od TFOMS w ramach ustalonego standardu;
• 2) ustaloną część kwot bezpodstawnie przedstawionych do zapłaty przez organizacje lekarskie, stwierdzoną w wyniku badania jakości opieki medycznej oraz badania lekarskiego i ekonomicznego;
• 3) ustaloną część kwot otrzymanych w wyniku uiszczenia przez placówkę medyczną kar pieniężnych z tytułu nieudzielenia, nieterminowego udzielenia lub udzielenia opieki medycznej nieodpowiedniej jakości;
• 4) ustaloną część środków uzyskanych w wyniku oszczędzania rocznej kwoty środków obliczonej dla zakładu ubezpieczeń zdrowotnych;
• 5) środki otrzymane od osób, które wyrządziły uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonych, przekraczające kwoty wydane na opłacenie opieki medycznej.

Organizacje medyczne z zakresu CHI obejmują organizacje o dowolnej formie organizacyjno-prawnej, które posiadają prawo do wykonywania działalności leczniczej i są wpisane do rejestru organizacji medycznych działających w zakresie CHI, a także indywidualnych przedsiębiorców prowadzących prywatną praktykę lekarską .

Trudno jest preferować taki czy inny model (mieszany lub czysty) obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, ponieważ wszystkie podmioty Federacji Rosyjskiej, znajdujące się w różnej sytuacji ekonomicznej, wybierają model realizacji prawa, który ich zdaniem jest bardziej adekwatny do ich warunków. Naukowcy - ekonomiści i organizatorzy opieki zdrowotnej - uznają za najskuteczniejszy mieszany model obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, w którym prawie 99% środków z obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych trafia do placówek medycznych, czyli znacznie więcej niż przy wykorzystaniu innych modeli.

Taki stan rzeczy można tłumaczyć przede wszystkim tym, że w mieszanym modelu obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych możliwa jest potencjalna konkurencja między ubezpieczeniowymi organizacjami medycznymi a oddziałami terytorialnych kas obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Jednak do dziś Rosja pozostaje jedynym krajem, w którym środki przeznaczone na finansowanie opieki zdrowotnej przechodzą najpierw przez fundusze, a następnie przez firmy ubezpieczeniowe. W krajach rozwiniętych aparat administracyjny ma tylko jedno z tych ogniw. W naszym kraju, zgodnie z ustawą, organizacje te duplikują się i są w dużej mierze wymienne.

Rozważając schematycznie przedstawione kierunki głównych przepływów finansowych w systemie opieki zdrowotnej Federacji Rosyjskiej, zauważamy, że wraz z wprowadzeniem obowiązkowego ubezpieczenia medycznego cały system opieki zdrowotnej w Federacji Rosyjskiej zaczął być połączeniem dwóch systemów: państwowego (miejski) system opieki zdrowotnej i państwowy system obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych. „Źródła środków finansowych na system opieki zdrowotnej w Federacji Rosyjskiej to:

* Środki z budżetu federalnego, budżety terytorialne podmiotów Federacji, budżety lokalne;

* środki organizacji, przedsiębiorstw i innych podmiotów gospodarczych, bez względu na formę własności;

* fundusze osobiste obywateli;

* Dochód z papierów wartościowych;

* darowizny i darowizny nieodpłatne i charytatywne;

* inne źródła nie zakazane przez ustawodawstwo Federacji Rosyjskiej” 1 .

Jednocześnie należy zauważyć, że fundusze państwowego i miejskiego systemu opieki zdrowotnej są prawie w całości formowane kosztem budżetów różnych szczebli. Kosztem tych środków realizowana jest polityka państwa w zakresie ochrony zdrowia, która obejmuje:

* opracowanie i wdrożenie programów celowych;

* zapewnienie profesjonalnego przeszkolenia personelu;

* finansowanie badań naukowych;

* rozwój bazy materialnej i technicznej zakładów opieki zdrowotnej;

* opłata za szczególnie drogie rodzaje leczenia;

* finansowanie placówek medycznych udzielających pomocy w chorobach istotnych społecznie;

* zapewnienie opieki medycznej w przypadku chorób masowych, na obszarach klęsk żywiołowych i katastrof.

„Podstawą finansową państwowego systemu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego są potrącenia od ubezpieczycieli na obowiązkowe ubezpieczenie medyczne oraz płatności budżetowe na obowiązkowe ubezpieczenie medyczne ludności niepracującej. Środki finansowe są gromadzone w kasach obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych: federalnych i terytorialnych, które są niezależnymi instytucjami finansowymi i kredytowymi typu non-profit i są tworzone w celu zapewnienia stabilności państwowego systemu obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Środki finansowe funduszy nie wchodzą w skład budżetów, innych funduszy i nie podlegają wycofaniu” 1 .

Kolejnym elementem systemu obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych jest organizacja ubezpieczeń zdrowotnych, która pełni następujące główne funkcje:

* organizacja i finansowanie obowiązkowego ubezpieczenia medycznego poprzez opłacenie opieki medycznej świadczonej zgodnie z programem terytorialnym oraz umowy obowiązkowego ubezpieczenia medycznego;

* monitorowanie wielkości, terminów i jakości świadczonych usług medycznych.

Środki otrzymywane z terytorialnego funduszu obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego zgodnie z umową zawartą przez ubezpieczeniową organizację medyczną mają charakter celowy i służą do opłacania świadczeń medycznych, stanowią rezerwę na opłacenie świadczeń medycznych oraz finansowanie działań profilaktycznych i z tytułu kosztów prowadzenia działalności gospodarczej, w tym wynagrodzenia pracowników zakładów ubezpieczeń zdrowotnych według standardów ustalonych przez fundusz terytorialny.

Głównym elementem systemu ochrony zdrowia są placówki medyczne, które są ostatecznym odbiorcą środków i świadczą bezpośrednie usługi medyczne ludności. Opiekę medyczną w systemie obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych świadczą instytucje o dowolnej formie własności, posiadające odpowiednie licencje. Tryb świadczenia opieki medycznej dla ludności, finansowanej ze środków obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, ustalają wspólnie terytorialne władze zdrowotne i kasy obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

Tryb opłacania usług medycznych przewidzianych w programie terytorialnym i świadczonych ubezpieczonym obywatelom na terytorium podmiotu Federacji Rosyjskiej, w którym mieszkają, określają przepisy terytorialne obowiązkowego ubezpieczenia medycznego oraz rozporządzenie w sprawie trybu opłacania usługi medyczne.

Finansowanie placówek medycznych odbywa się zgodnie z wybraną formą płatności za opiekę medyczną według ustalonych stawek. Taryfy za usługi medyczne i inne w systemie ubezpieczeń obowiązkowych są ustalane na podstawie jednolitych podejść metodycznych określonych rozporządzeniem w sprawie trybu opłacania usług medycznych. Procedurę harmonizacji i indeksacji taryf za usługi medyczne określają przepisy terytorialne obowiązkowego ubezpieczenia medycznego.

Placówki medyczne prowadzą ewidencję świadczeń udzielonych ubezpieczonemu oraz udzielają informacji ubezpieczeniowym organizacjom medycznym i funduszowi zgodnie z ustalonymi formularzami sprawozdawczymi. Rozliczenia z placówkami medycznymi dokonuje się poprzez opłacenie rachunków.

Pomimo wprowadzenia systemu CHI wysokość finansowania przez państwo ochrony zdrowia, w tym dotacje budżetowe i składki na system CHI, należy uznać za niewystarczającą do wypełnienia istniejących zobowiązań państwa wobec ludności. W efekcie, wraz z ograniczeniem środków państwowych, zmniejsza się skala profilaktyki chorób i zwiększa się płatna opieka medyczna. Z danych z badań wydatków gospodarstw domowych wynika, że ​​wielkość wydatków osobistych ludności na usługi medyczne i leki jest porównywalna z wielkością państwowego finansowania w tym obszarze. To znacznie zmniejsza dostępność opieki medycznej, a najbiedniejsze grupy ludności znajdują się w najtrudniejszej sytuacji. Coraz większa liczba pacjentów jest zmuszona odmawiać leczenia i kupować niezbędne leki.

Brak równowagi między zobowiązaniami rządowymi a realnymi możliwościami finansowymi ma niszczący wpływ na cały system opieki zdrowotnej. Następuje zmniejszenie skali profilaktyki chorób i wzrost płatnej opieki medycznej. Koszty medyczne są przerzucane na ludność. Płatności prawne i ukryte za usługi medyczne i zakup leków przez ludność stanowią dziś, według różnych szacunków, od 25 do 45% łącznych wydatków państwa i ludności na opiekę zdrowotną. W obecnej sytuacji, kiedy formalnie bezpłatna opieka medyczna musi być opłacana, w gorszej sytuacji znajdują się biedniejsze segmenty ludności i rodziny mieszkające poza dużymi miastami. Są zmuszeni przeznaczać dużą część swoich dochodów na opiekę medyczną i coraz częściej odmawiają leczenia i zakupu niezbędnych leków. Wszystko to prowadzi do pogłębiania się napięć społecznych. Aby osiągnąć rzeczywistą równowagę państwowych gwarancji opieki medycznej dla ludności z ich wsparciem finansowym, dziś najwyraźniej nie można obejść się bez dokonania pewnych dostosowań do normy konstytucyjnej dotyczącej bezpłatnej opieki medycznej dla wszystkich obywateli. Norma ta, określona w art. 41 Konstytucji, ma zapewnić wszystkim obywatelom równy dostęp i bezpłatną opiekę medyczną. Konieczne jest zrewidowanie tego artykułu i zalegalizowanie tego, co istnieje w rzeczywistości.

Możliwość wprowadzenia systemu partycypacji finansowej (współfinansowania) w rosyjskiej medycynie państwowej – kwestia w swej istocie politycznej – stanowi być może najbardziej radykalną zmianę w koncepcji reformy krajowej służby zdrowia. Ponadto w istniejących projektach dofinansowania dopłaty od ludności powinny stanowić istotną część dochodów systemu ochrony zdrowia i odgrywać decydującą rolę w normalizacji funkcjonowania branży.