18491 0

CHI ஆனது ரஷ்யாவின் அனைத்து குடிமக்களுக்கும் CHI நிதியின் செலவில் வழங்கப்படும் மருத்துவ மற்றும் மருந்து உதவிகளைப் பெறுவதற்கான சம வாய்ப்புகளை வழங்குவதற்காக வடிவமைக்கப்பட்டுள்ளது. குடிமக்கள் இரஷ்ய கூட்டமைப்புஇலவசம் மருத்துவ பராமரிப்பு.

கட்டாய மருத்துவக் காப்பீட்டு அமைப்பில், காப்பீட்டின் பொருள் என்பது காப்பீடு செய்யப்பட்ட நிகழ்வின் போது மருத்துவ சேவையை வழங்குவதற்கான செலவுகளுடன் தொடர்புடைய காப்பீடு செய்யப்பட்ட ஆபத்து ஆகும். அதே நேரத்தில், காப்பீடு செய்யப்பட்ட ஆபத்து என்பது எதிர்பார்க்கப்படும், சாத்தியமான நிகழ்வாகும், மேலும் காப்பீடு செய்யப்பட்ட நிகழ்வு என்பது காப்பீட்டு ஒப்பந்தத்தால் வழங்கப்பட்ட (நோய், காயம், கர்ப்பம், பிரசவம்) ஏற்கனவே நடந்த ஒரு நிகழ்வாகும்.

CHI இன் பங்கேற்பாளர்கள் (பாடங்கள்) ஒரு குடிமகன், ஒரு காப்பீட்டாளர், ஒரு மருத்துவ காப்பீட்டு அமைப்பு (HIO), ஒரு மருத்துவ நிறுவனம், கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டு நிதிகள் (FOMS) (படம் 8.1). கட்டாய மருத்துவக் காப்பீடு, சுகாதாரக் காப்பீட்டின் பாடங்களுக்கு இடையே முடிவடைந்த ஒப்பந்தங்களின் அடிப்படையில் மேற்கொள்ளப்படுகிறது.

அரிசி. 8.1 கட்டாய சுகாதார காப்பீட்டின் பாடங்கள்

கட்டாய சுகாதார காப்பீட்டிற்கான காப்பீட்டாளர்கள்: வேலை செய்யாத மக்களுக்கு - ரஷ்ய கூட்டமைப்பு மற்றும் உள்ளூர் அரசாங்கங்களின் தொகுதி நிறுவனங்களின் நிர்வாக அதிகாரிகள்; உழைக்கும் மக்களுக்காக - அமைப்புகள், தனிப்பட்ட தொழில்முனைவோர், தனியார் நோட்டரிகள், வழக்கறிஞர்கள், பணியாளர்களுடன் வேலைவாய்ப்பு ஒப்பந்தங்களை முடித்த தனிநபர்கள், அத்துடன் சிவில் சட்ட ஒப்பந்தங்களின் கீழ் ஊதியம் செலுத்துதல், இதில் வரிகள் கட்டாய சுகாதார காப்பீட்டு நிதிகளில் வரவு வைக்கப்பட வேண்டும்.

கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டின் ஒப்பந்தம் முடிவடைந்த அல்லது அத்தகைய ஒப்பந்தத்தை சுயாதீனமாக முடித்த ஒவ்வொரு குடிமகனும் காப்பீட்டைப் பெறுகிறார். மருத்துவக் கொள்கை, இது ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் பிரதேசம் முழுவதும் ஒரே சக்தியைக் கொண்டுள்ளது.

CHI அமைப்பில் உள்ள ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் குடிமக்களுக்கு உரிமை உண்டு:
. ஒரு காப்பீட்டு மருத்துவ அமைப்பு, ஒரு மருத்துவ நிறுவனம் மற்றும் ஒரு மருத்துவர் தேர்வு;
. நிரந்தர குடியிருப்பு இடம் உட்பட ரஷ்ய கூட்டமைப்பு முழுவதும் உத்தரவாதமான (இலவச) மருத்துவ சேவையைப் பெறுதல்;
. பெறுதல் மருத்துவ சேவைஉண்மையில் செலுத்தப்பட்ட தொகையைப் பொருட்படுத்தாமல், ஒப்பந்தத்தின் விதிமுறைகளுக்கு அளவு மற்றும் தரத்தில் தொடர்புடையது காப்பீட்டு சந்தா;
. காப்பீட்டாளர், காப்பீட்டு மருத்துவ அமைப்பு, மருத்துவ நிறுவனம், அவர்களின் தவறு காரணமாக ஏற்பட்ட சேதத்திற்கான பொருள் இழப்பீடு உட்பட, ஒரு கோரிக்கையை தாக்கல் செய்தல்.

ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் குடிமக்களுடன், CHI அமைப்பில் உள்ள அதே உரிமைகள் ரஷ்யாவின் பிரதேசத்தில் குடியுரிமை இல்லாத மற்றும் நிரந்தரமாக ரஷ்யாவில் வசிக்கும் நபர்களைக் கொண்டுள்ளன. வெளிநாட்டு குடிமக்கள்.

கட்டாய சுகாதார காப்பீட்டில் காப்பீட்டாளர்களின் செயல்பாடுகள் காப்பீட்டு மருத்துவ நிறுவனங்கள் மற்றும் கட்டாய சுகாதார காப்பீட்டின் பிராந்திய நிதிகளால் செய்யப்படுகின்றன.

குடிமக்களின் கட்டாய மருத்துவக் காப்பீடு, மருத்துவக் காப்பீட்டில் ஈடுபடுவதற்கான உரிமைக்கான மாநில அனுமதி (உரிமம்) கொண்ட எந்தவொரு உரிமையுடனும் காப்பீட்டு மருத்துவ நிறுவனங்களால் மூடப்பட்டிருக்கும். காப்பீட்டு மருத்துவ அமைப்பின் முக்கிய பணி, கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டின் பிராந்திய திட்டத்திற்கு ஏற்ப குடிமக்களுக்கு வழங்கப்படும் மருத்துவ பராமரிப்புக்கு பணம் செலுத்துவதன் மூலம் கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டை செயல்படுத்துவதாகும். HIOக்கள் மருத்துவ சேவைகளின் அளவையும் தரத்தையும் கட்டுப்படுத்துகின்றன, அத்துடன் காப்பீட்டாளரின் உரிமைகளைப் பாதுகாப்பதை உறுதி செய்கின்றன, ஒரு மருத்துவ நிறுவனம் அல்லது மருத்துவப் பணியாளருக்கு எதிராகப் பொருள் இழப்பீடு அல்லது காப்பீட்டாளருக்கு ஏற்படும் தார்மீக சேதத்திற்காக சட்டப்பூர்வ கோரிக்கைகளை தாக்கல் செய்வது வரை அவர்களின் தவறு மூலம்.

நிதி வளங்கள்பணிபுரியும் மற்றும் வேலை செய்யாத அனைத்து குடிமக்களுக்கும் காப்பீட்டாளர்களிடமிருந்து விலக்குகளின் இழப்பில் கட்டாய சுகாதார காப்பீட்டு அமைப்புகள் உருவாக்கப்படுகின்றன. உழைக்கும் மக்களுக்கான காப்பீட்டு பிரீமியத்தின் அளவு கூட்டாட்சி சட்டத்தால் ஒருங்கிணைந்த சமூக வரியின் ஒரு பகுதியாக ஒவ்வொரு பணியாளரின் திரட்டப்பட்ட ஊதியத்தின் சதவீதமாக நிறுவப்பட்டுள்ளது. 2008 ஆம் ஆண்டில், உழைக்கும் மக்களுக்கான கட்டாய மருத்துவக் காப்பீட்டிற்கான பங்களிப்பின் அளவு 3.1% ஆக இருந்தது, வேலை செய்யாத குடிமக்களுக்கான காப்பீட்டு பிரீமியத்தின் அளவு ஆண்டுதோறும் பிராந்தியத்தை அங்கீகரிக்கும் போது ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் தொகுதி நிறுவனத்தால் நிறுவப்பட்டது. ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் குடிமக்களுக்கு வழங்கப்படும் நிதியின் செலவில் இலவச மருத்துவ சேவையை வழங்குவதற்கான மாநில உத்தரவாதங்களின் திட்டம் ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் பொருளின் பட்ஜெட்டில் பாடப்பட்டது. இந்த பங்களிப்புகள் கூட்டாட்சி மற்றும் பிராந்திய CHI நிதிகளில் குவிக்கப்பட்டுள்ளன.

காப்பீட்டு மருத்துவ நிறுவனங்களுக்கு நிதியளிப்பது TFOMS ஆல் வேறுபட்ட தனிநபர் தரநிலைகள் மற்றும் காப்பீடு செய்யப்பட்ட குடிமக்களின் எண்ணிக்கை ஆகியவற்றின் அடிப்படையில் மேற்கொள்ளப்படுகிறது. காப்பீட்டு மருத்துவ நிறுவனங்களுக்கும் TFOMS க்கும் இடையிலான நிதி உறவுகள் கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டிற்கான நிதியுதவி ஒப்பந்தம் மற்றும் கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டின் பிராந்திய விதிகள் ஆகியவற்றால் கட்டுப்படுத்தப்படுகின்றன, அவை ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் தொகுதி நிறுவனத்தின் தொடர்புடைய மாநில அதிகாரிகளால் அங்கீகரிக்கப்படுகின்றன.

மருத்துவ சேவையைப் பெறும்போது குடிமக்களின் நலன்களைப் பாதுகாப்பதில் ஒரு முக்கிய பங்கு காப்பீட்டு மருத்துவ நிறுவனங்களின் நிபுணர்களால் செய்யப்படுகிறது, அவர்கள் காப்பீடு செய்யப்பட்ட நிகழ்வின் போது மருத்துவ கவனிப்பின் அளவு, நேரம் மற்றும் தரத்தை (மருத்துவ சேவைகள்) கட்டுப்படுத்துகிறார்கள்.

கூட்டாட்சி மற்றும் பிராந்திய CHI நிதிகள் CHI துறையில் மாநில கொள்கையை செயல்படுத்தும் சுயாதீனமான மாநில இலாப நோக்கற்ற நிதி மற்றும் கடன் நிறுவனங்கள் ஆகும். கூட்டாட்சி கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டு நிதி ரஷ்யாவின் உச்ச சட்டமன்ற அமைப்பு மற்றும் ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் அரசாங்கத்தால் உருவாக்கப்பட்டது. பிராந்திய CHI நிதிகள் ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் தொகுதி நிறுவனங்களின் தொடர்புடைய சட்டமன்ற மற்றும் நிர்வாக அதிகாரிகளால் உருவாக்கப்படுகின்றன. கட்டாய மருத்துவக் காப்பீட்டு நிதிகள் சட்டப்பூர்வ நிறுவனங்கள் மற்றும் அவற்றின் நிதிகள் நிதியிலிருந்து பிரிக்கப்படுகின்றன மாநில பட்ஜெட். கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டு நிதிகள் நிதி ஆதாரங்களைக் குவிப்பதற்கும், நிதி ஸ்திரத்தன்மையை உறுதி செய்வதற்கும் வடிவமைக்கப்பட்டுள்ளன மாநில அமைப்பு CHI மற்றும் அதை செயல்படுத்த நிதி ஆதாரங்களை சமப்படுத்துதல்.

சிஎச்ஐ அமைப்பில் மருத்துவப் பராமரிப்பு என்பது பரிந்துரைக்கப்பட்ட முறையில் உரிய உரிமத்தைப் பெற்ற எந்தவொரு உரிமையாளரின் சுகாதார நிறுவனங்களால் வழங்கப்படுகிறது.

மாநில சுகாதார அதிகாரிகளால் மாநில மற்றும் நகராட்சி மருத்துவ நிறுவனங்களின் நிர்வாகத்தை பரவலாக்குவதன் பின்னணியில், உரிமம் வழங்கும் பொறிமுறையானது மருத்துவ பராமரிப்பு கட்டமைப்பை மேம்படுத்துதல் மற்றும் மருத்துவ நிறுவனங்களின் தொழில்நுட்ப உபகரணங்களின் அளவை அதிகரிப்பது, மருத்துவ வசதிகளை வழங்குவதற்கான அளவுகள் மற்றும் நிபந்தனைகளைக் கொண்டுவருதல் போன்ற சிக்கல்களைத் தீர்க்க அனுமதிக்கிறது. கட்டாய மருத்துவக் காப்பீட்டுத் திட்டங்களுக்கு இணங்க, காப்பீடு செய்யப்பட்ட மக்களுக்குப் பாதுகாப்பு.

சமீபத்திய ஆண்டுகளில், தனிப்பட்ட வகை உரிமையின் சுகாதார அமைப்புகளை போட்டி அடிப்படையில் பிராந்திய CHI திட்டங்களை செயல்படுத்துவதில் பங்கேற்க அனுமதிப்பது ஒரு நடைமுறையாகிவிட்டது. இது ஒரு போட்டி சூழலை உருவாக்குவதற்கு பங்களிக்கிறது மற்றும் காப்பீடு செய்தவருக்கு மருத்துவ சேவை வழங்குவதற்கான செலவைக் குறைப்பதற்கும் தரத்தை மேம்படுத்துவதற்கும் இது ஒரு காரணியாகும்.

வழங்கப்பட்ட விலைப்பட்டியல்களின் அடிப்படையில் மருத்துவ நிறுவனங்கள் காப்பீட்டு மருத்துவ நிறுவனங்களால் நிதியளிக்கப்படுகின்றன. நிறுவனத்தால் வழங்கப்படும் மருத்துவ கவனிப்பின் அளவிற்கு ஏற்ப கட்டணங்களின்படி கட்டணம் செலுத்துதல் மேற்கொள்ளப்படுகிறது. வெளிநோயாளர் கிளினிக்குகளுக்கு, அத்தகைய கவனிப்பு ஒரு மருத்துவ வருகை, உள்நோயாளிகளுக்கு - மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்பட்ட வழக்கு.

ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் தனிப்பட்ட பாடங்களில் கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டை செயல்படுத்துவதற்கான பகுப்பாய்வு இன்று ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் பல்வேறு பாடங்களில் கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டை ஒழுங்கமைப்பதற்கான நான்கு மாதிரிகள் உள்ளன என்பதைக் காட்டுகிறது.

முதல் மாதிரி அடிப்படையில் உள்ளது சட்டமன்ற கட்டமைப்புமற்றும் CHI துறையில் மாநில கொள்கையை செயல்படுத்துவதற்கான அடிப்படைக் கொள்கைகளை மிகவும் முழுமையாக கணக்கில் எடுத்துக்கொள்கிறது. காப்பீட்டாளர்களிடமிருந்து (நிறுவனங்கள் மற்றும் நிர்வாக அதிகாரிகள்) நிதிகள் TFOMS கணக்கில் வரவு வைக்கப்படுகின்றன. இந்த நிதியானது நிதி ஆதாரங்களைக் குவித்து, அவற்றை ஹெல்த்கேர் நிறுவனங்களின் நடவடிக்கைகளுக்கு நிதியளிப்பதற்காக HIOக்களுடன் ஒப்பந்தங்களின் கீழ் மாற்றுகிறது, HMOக்கள் நேரடியாக மருத்துவ நிறுவனங்கள் மற்றும் காப்பீட்டாளர்களுடன் ஒப்பந்தங்களை முடிக்கின்றன.

இரண்டாவது மாடல் ஒருங்கிணைந்த CHI அமைப்பைக் குறிக்கிறது. இதன் பொருள் குடிமக்களின் காப்பீடு (கொள்கைகளை வழங்குதல் மற்றும் மருத்துவ நிறுவனங்களுக்கு நிதியளித்தல்) HMO களால் மட்டுமல்ல, TFOMS கிளைகளாலும் மேற்கொள்ளப்படுகிறது.

மூன்றாவது மாதிரியானது CHI அமைப்பில் காப்பீட்டு மருத்துவ நிறுவனங்கள் இல்லாததால் வகைப்படுத்தப்படுகிறது. இந்த செயல்பாடுகள் TFOMS மற்றும் அவற்றின் கிளைகளால் செய்யப்படுகின்றன.

நான்காவது மாதிரியானது பிராந்தியங்களில் கட்டாய மருத்துவக் காப்பீட்டு முறை இல்லாததால் வகைப்படுத்தப்படுகிறது. ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் இந்த தொகுதி நிறுவனங்களில், ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் சட்டம் "ரஷ்ய கூட்டமைப்பில் குடிமக்களின் கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டில்" உழைக்கும் மக்களுக்கான காப்பீட்டு பிரீமியங்களை சேகரிப்பதன் அடிப்படையில் மட்டுமே செயல்படுத்தப்படுகிறது. இந்த நிதி உள்ளூர் சுகாதார அதிகாரிகளால் நிர்வகிக்கப்படுகிறது, மருத்துவ நிறுவனங்களுக்கு நேரடியாக நிதியளிக்கிறது.

ரஷ்ய கூட்டமைப்பில் CHI அமைப்பை உருவாக்குவதில் பல வருட அனுபவத்தின் பகுப்பாய்வு, நிதி ஆதாரங்களின் திறமையான பயன்பாட்டை உறுதி செய்வதற்கும் மக்களுக்கு தரமான மருத்துவ சேவையை வழங்குவதற்கும் கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டை ஒழுங்கமைப்பதற்கான முதல் மாதிரி மிகவும் பொருத்தமானது என்பதைக் காட்டுகிறது.

இதனால், மாநிலத்தின் ஒருங்கிணைந்த பகுதியாக உள்ளது சமூக காப்பீடு, CHI ஒரு உச்சரிக்கப்படும் சமூகத் தன்மையைக் கொண்டுள்ளது. அதன் முக்கிய கொள்கைகள்:
. உலகளாவிய மற்றும் கட்டாயம்: ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் அனைத்து குடிமக்களும், பாலினம், வயது, சுகாதார நிலை, வசிக்கும் இடம், தனிப்பட்ட வருமானத்தின் அளவு ஆகியவற்றைப் பொருட்படுத்தாமல், அடிப்படை மற்றும் பிராந்திய CHI திட்டங்களில் சேர்க்கப்பட்டுள்ள இலவச மருத்துவ சேவைகளைப் பெற உரிமை உண்டு;

கட்டாய சுகாதார காப்பீட்டின் மாநில இயல்பு: மாநிலத்தை செயல்படுத்துதல் நிதி கொள்கைகுடிமக்களின் ஆரோக்கியத்தைப் பாதுகாக்கும் துறையில், கூட்டாட்சி மற்றும் பிராந்திய CHI நிதிகள் சுயாதீன இலாப நோக்கற்ற நிதி மற்றும் கடன் நிறுவனங்களாக வழங்கப்படுகின்றன. அனைத்து CHI நிதிகளும் அரசுக்கு சொந்தமானவை;

சமூக ஒற்றுமை மற்றும் சமூக நீதி: அனைத்து குடிமக்களுக்கும் காப்பீட்டு பிரீமியங்கள் மற்றும் கொடுப்பனவுகள் மாற்றப்படுகின்றன, ஆனால் இந்த நிதி மருத்துவ பராமரிப்புக்கு விண்ணப்பிக்கும் போது மட்டுமே செலவிடப்படுகிறது ("நோயுற்றவர்களுக்கு ஆரோக்கியமான ஊதியம்" கொள்கை); வெவ்வேறு வருமான நிலைகளைக் கொண்ட குடிமக்கள் இலவச மருத்துவ சேவையைப் பெறுவதற்கு ஒரே உரிமையைக் கொண்டுள்ளனர் ("பணக்காரர்கள் ஏழைகளுக்கு பணம் செலுத்துகிறார்கள்" கொள்கை); வயதான குடிமக்களுக்கு மருத்துவ சேவை வழங்குவதற்கான செலவுகள் இளைய குடிமக்களை விட அதிகமாக இருந்தாலும், காப்பீட்டு பிரீமியங்கள் மற்றும் கொடுப்பனவுகள் வயதைப் பொருட்படுத்தாமல் அனைத்து குடிமக்களுக்கும் ஒரே தொகையில் மாற்றப்படுகின்றன ("இளைஞர்கள் வயதானவர்களுக்கு பணம் செலுத்துகிறார்கள்" என்ற கொள்கை) .

கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டு முறையை மேலும் மேம்படுத்துவதற்கான முக்கிய திசையானது அடிப்படை மற்றும் பிராந்திய கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டு திட்டங்களின் கட்டமைப்பிற்குள் மக்களுக்கு உத்தரவாதமான (இலவச) மருத்துவ சேவையை வழங்குவதற்கு மருத்துவ நிறுவனங்களின் நிலையான நிதியுதவிக்கான நிலைமைகளை உருவாக்குவதாகும்.

இதற்கு பல பணிகளின் நிலையான தீர்வு தேவைப்படுகிறது:
. கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டு முறையின் வருமானம் மற்றும் காப்பீடு செய்யப்பட்ட குடிமக்களுக்கு உத்தரவாதமான (இலவச) மருத்துவ சேவையை வழங்குவதற்கான அரசின் கடமைகளுக்கு இடையே சமநிலையை உறுதிப்படுத்துதல்;
. கொடுக்கப்பட்ட பிரதேசத்தில் வாழும் வேலை செய்யாத மக்களின் காப்பீட்டாளரின் கடமைகளை நிறைவேற்றுவதற்காக ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் தொகுதி நிறுவனங்களின் நிர்வாக அதிகாரத்தின் பொறுப்பிற்கான சட்ட வழிமுறைகளை உருவாக்குதல்;
. ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் குடிமக்களுக்கு இலவச மருத்துவ பராமரிப்பு வழங்குவதற்கான மாநில உத்தரவாதங்களின் திட்டத்தின் கட்டமைப்பிற்குள் அடிப்படை மற்றும் பிராந்திய CHI திட்டங்களை உருவாக்குவதற்கான புதிய அணுகுமுறைகளை உருவாக்குதல்.

மிக முக்கியமான பணி, கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டு முறையின் நிதியளிப்பு அளவை அதிகரிப்பதற்கான வழிமுறைகளைத் தேடுவதாகும்.

நிதிக்கான கூடுதல் ஆதாரம் நிதியாக இருக்கலாம் ஓய்வூதிய நிதிவேலை செய்யாத ஓய்வூதியம் பெறுபவர்களுக்கு இலக்கு மருத்துவ பராமரிப்பு வழங்குவது தொடர்பான செலவுகளுக்கு நிதியளிக்க RF.

CHI சீர்திருத்தம் உருவாகும்போது, ​​CHI அமைப்பில் மக்கள்தொகையின் பங்களிப்பை விரிவுபடுத்துவதுடன் தொடர்புடைய பணிகள் கவனிக்கப்பட வேண்டும். அதே நேரத்தில், மக்கள்தொகையின் நிதிப் பங்கேற்பின் பங்கின் அதிகரிப்பு மருத்துவ சேவைகளின் பட்டியலின் தரம் மற்றும் விரிவாக்கத்தின் அதிகரிப்புடன் இருக்க வேண்டும். CHI அமைப்பின் நாகரீக வளர்ச்சிக்கு ஒரு முன்நிபந்தனை, நோயாளிகளிடமிருந்து மருத்துவ ஊழியர்களுக்கு முறைசாரா கொடுப்பனவுகளை அகற்றுவதற்கான சட்ட மற்றும் நிதி வழிமுறைகளை உருவாக்க வேண்டும்.

சுகாதார காப்பீட்டில் குடிமக்கள் பங்கேற்பதற்கான வடிவங்களில் ஒன்று, கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டு அமைப்பில் பங்கேற்க தன்னார்வ மறுப்புக்கான வாய்ப்பை வழங்குதல் மற்றும் தன்னார்வ மருத்துவ காப்பீட்டு முறையின் மூலம் மருத்துவ பராமரிப்புக்கான கட்டணத்தை தீர்ப்பது.

இறுதியாக, கட்டாய சுகாதார காப்பீட்டின் சீர்திருத்தத்தின் முக்கிய திசை எதிர்காலத்தில் உருவாக்கம் ஆகும் ஒருங்கிணைந்த அமைப்புமருத்துவ மற்றும் சமூக காப்பீடு, இது மக்களுக்கு தேவையான சமூக உத்தரவாதங்களை வழங்கக்கூடியது, இதில் உத்தரவாதமளிக்கப்பட்ட (இலவச) மருத்துவ சேவையை வழங்குதல் உட்பட.

இதற்கு ஒரு முன்நிபந்தனையானது, சுகாதாரப் பாதுகாப்பு அமைப்பின் ஒற்றை-சேனல் நிதியுதவிக்கு மாற்றமாக இருக்க வேண்டும்.

ஓ.பி. ஷ்செபின், வி.ஏ. மருத்துவம்

ஜனவரி 1, 2013 முதல், மருத்துவத் துறையானது ஒற்றைச் சேனல் நிதியளிப்பு முறைக்கு மாறியுள்ளது. முன்பு பணம்பல்வேறு நிலைகள் மற்றும் சமூகக் காப்பீட்டு நிதிகளின் வரவு செலவுத் திட்டங்களில் இருந்து சுகாதாரப் பாதுகாப்பு வசதிகளைப் பெற்றனர். ஒற்றை-சேனல் நிதி அமைப்பு சுகாதார நிறுவனத்தால் பெறப்பட்ட நிதி ஆதாரங்களின் முக்கிய பகுதி கட்டாய சுகாதார காப்பீட்டு நிதியிலிருந்து வருகிறது என்று கருதுகிறது. இந்த அமைப்பின் கட்டமைப்பிற்குள் ஒரு நிறுவனத்திற்கு நிதியளிப்பது தனிநபர் நிதியுதவி (அனைத்து இணைக்கப்பட்ட குடிமக்களுக்கும் நிதியைப் பெறுதல்) மற்றும் நடவடிக்கைகளின் நேரடி முடிவுகளுக்கான கட்டணம் (வழங்கப்பட்ட சேவைகளின் அளவு) ஆகியவற்றின் கொள்கைகளை அடிப்படையாகக் கொண்டது.

ஒற்றை-சேனல் அமைப்பை உருவாக்குவது குடிமக்களின் ஆரோக்கியத்தைப் பாதுகாப்பதை நோக்கமாகக் கொண்டுள்ளது, மருத்துவ சேவைகளுக்கான போட்டிச் சந்தையை உருவாக்குதல், மருத்துவ நிறுவனங்கள் மற்றும் மருத்துவ ஊழியர்களை ஊக்குவிப்பது, வேலையின் தடுப்பு நோக்கத்தை வலுப்படுத்துதல், சேவைகளின் தரம் மற்றும் சிகிச்சையின் தீவிரத்தை மேம்படுத்துதல், செலவுகளைக் குறைத்தல், கட்டமைப்பு மற்றும் பணியாளர்களை மேம்படுத்துதல். இறுதியில், இது மருத்துவ சேவைகளின் தரத்தை மேம்படுத்துவதையும், சுகாதார வளங்களை திறமையாக பயன்படுத்துவதையும் நோக்கமாகக் கொண்டுள்ளது.

நகராட்சி சுகாதார நிறுவனங்களின் ஒற்றை-சேனல் நிதியுதவி அறிமுகப்படுத்தப்பட்டதன் மூலம், பிராந்திய பட்ஜெட்டில் கூடுதல் சுமை உள்ளது மற்றும் உள்ளூர் வரவு செலவுத் திட்டங்களின் வளங்கள் வெளியிடப்படுகின்றன, மாற்றங்கள் முன்மொழியப்படுகின்றன:

• நிறுவனங்களின் சொத்து வரியிலிருந்து விலக்குகளின் தரத்தை உள்ளூர் வரவு செலவுத் திட்டங்களுக்கு மாற்ற மறுப்பது (தற்போதைய நிலைமைகளின் கீழ், 17.5% நகராட்சி மாவட்டங்களுக்கும், 10% நகர்ப்புற மாவட்டங்களுக்கும் மாற்றப்படுகிறது);
• எளிமைப்படுத்தப்பட்ட வரிவிதிப்பு முறையின் பயன்பாடு தொடர்பாக விதிக்கப்படும் வரியிலிருந்து விலக்குகளின் விதிமுறைகளை நகராட்சி மாவட்டங்கள் மற்றும் நகர மாவட்டங்களின் வரவு செலவுத் திட்டங்களில் 11.25% குறைத்தல் (தற்போதைய நிலைமைகளின் கீழ், 22.5% நகராட்சி மாவட்டங்களுக்கு மாற்றப்படுகிறது, மற்றும் 45% நகர்ப்புற மாவட்டங்கள்).

கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டு திட்டத்திற்கு நிதியளிப்பதற்கான ஒற்றை-சேனல் மாதிரியை அறிமுகப்படுத்தியதன் மூலம், மருத்துவ சேவைகளை வாங்குபவர்கள் மருத்துவ காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் ஆகும், அதனுடன் கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டின் பிராந்திய நிதிகள் ஒப்பந்தங்களில் நுழைகின்றன. அதே நேரத்தில், காப்பீட்டு மருத்துவ நிறுவனங்கள் பல்வேறு சட்ட வடிவங்கள் மற்றும் உரிமையின் வடிவங்களின் மருத்துவ நிறுவனங்களுடன் மருத்துவ சேவைகளை வாங்குவதற்கான ஒப்பந்தங்களை முடிக்கின்றன.

மேற்கூறியவற்றைக் கருத்தில் கொண்டு, பிரதானமாக ஒற்றை-சேனல் நிதியுதவிக்கு மாற்றத்தின் நேர்மறை மற்றும் எதிர்மறை அம்சங்களை அடையாளம் காண முடியும். முதலாவது:

• வெளிநோயாளர் கிளினிக்குகளுக்கு நிதியளிக்கும் தனிநபர் கொள்கை, இது ஒரு நோயாளியின் ஒவ்வொரு தனிப்பட்ட நியமனத்திற்கும் அல்ல, ஆனால் இணைக்கப்பட்ட அனைத்து குடிமக்களுக்கும் கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டு நிதியைப் பெறும். இது முதன்மை கவனிப்பில் தடுப்பு வேலைக்கான கூடுதல் ஊக்கத்தை உருவாக்கும்;
• நோயாளி உந்துதல்;
• சுகாதார அமைப்பின் உந்துதல் - மக்களின் ஆரோக்கியத்தைப் பாதுகாத்தல், தடுப்பு மையத்தை வலுப்படுத்துதல், சுகாதார சேமிப்பு தொழில்நுட்பங்களை அறிமுகப்படுத்துதல், சேவைகளின் தரம் மற்றும் சிகிச்சையின் தீவிரத்தை மேம்படுத்துதல்;
• ஒரு மருத்துவர் மற்றும் மருத்துவ நிறுவனத்தைத் தேர்ந்தெடுக்கும் உரிமை;
• பெறப்பட்ட வருமானத்துடன் செலவினங்களின் இணக்கம்;
• சுகாதார அமைப்பில் பட்ஜெட் நிதிகளை செலவழிப்பதன் செயல்திறனை அதிகரிக்கிறது, இது தற்போதைய பொருளாதார நிலைமைகளில் குறிப்பாக முக்கியமானது.

ஒற்றை-சேனல் நிதியுதவிக்கு மாற்றத்தின் எதிர்மறை தாக்கம்:

• மருத்துவ நிறுவனங்களின் சீரற்ற நிதி நிலைமை மற்றும் ஒற்றை சேனல் நிதிக்கு மாறுவதற்கான பல்வேறு தொடக்க நிலைமைகள், கிடைப்பது உட்பட செலுத்த வேண்டிய கணக்குகள்பட்ஜெட் செலவில் கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டு தொழில்நுட்பங்களின் உள்ளடக்கம் மற்றும் கட்டாய மருத்துவ காப்பீடு ஆகியவற்றின் அடிப்படையில்;
• குழு கட்டணங்களில் கூட நிறுவனங்களின் உள்கட்டமைப்பின் பன்முகத்தன்மையை கணக்கில் எடுத்துக்கொள்வது சாத்தியமற்றது;
• மருத்துவப் பராமரிப்பின் திட்டமிடப்பட்ட அளவுகளை நிறைவேற்றாத காரணத்தால் மருத்துவ அமைப்பிற்குத் தேவைப்படும் குறைவான நிதி;
• நிறுவனங்களின் நிதி மற்றும் பொருளாதார நிலையை நிர்வகிக்க நிறுவனங்களின் நிர்வாகத்தின் நடைமுறை திறன்களின் பற்றாக்குறை;
• நிறுவனங்களில் (பணியாளர்கள், பணியாளர்கள், பொது பயன்பாடுகள், போக்குவரத்து சேவைகள், நிறுவனங்களின் பராமரிப்புக்கான சேவைகள் போன்றவை).

இருப்பினும், இந்த சிக்கல்களைத் தீர்க்க வழிகள் உள்ளன:

• நிதி மற்றும் பொருளாதார அறிவு மற்றும் வரையறுக்கப்பட்ட வளங்களின் நிலைமைகளில் நிர்வாக முடிவுகளை எடுப்பதில் உள்ள நிறுவனங்களின் தலைவர்களுக்கு பயிற்சி அளித்தல்;
• திறன் மற்றும் வளங்களின் பயன்பாட்டை மேம்படுத்துவதற்கான முயற்சிகளை முடுக்கிவிடுதல்;
• CHI இல் வழங்கப்படும் மருத்துவப் பராமரிப்பின் அளவைத் திட்டமிடுதல் மற்றும் அவற்றின் நிதி மதிப்பீட்டை வழங்குதல்;
• மருத்துவ பராமரிப்பு மற்றும் நிதி ஆதாரங்களின் அளவை செயல்படுத்துவதை கண்காணித்தல், திட்டமிடப்பட்ட குறிகாட்டிகளை சரிசெய்வதில் சிக்கல்களைத் தீர்ப்பது.

சந்தைப் பொருளாதாரத்திற்கு மாற்றத்தின் போது ரஷ்யாவில் சுகாதார காப்பீட்டை அறிமுகப்படுத்த வேண்டிய அவசியம், சுகாதார நிதியளிப்புக்கான புதிய ஆதாரங்களைத் தேடுவதன் மூலம் பெரும்பாலும் முன்னரே தீர்மானிக்கப்பட்டது.

ரஷ்யாவில் தற்போதுள்ள பொது சுகாதார அமைப்புடன் ஒப்பிடுகையில், பட்ஜெட்டில் இருந்து நிதியளிக்கப்படுகிறது, மேலும், எஞ்சிய கொள்கையின்படி, சுகாதார காப்பீட்டு அமைப்பு, முழுமையான உணர்தலுக்கான மிகவும் சாதகமான நிலைமைகளை உருவாக்க கூடுதல் சுகாதார நிதி ஆதாரங்களைப் பயன்படுத்த அனுமதிக்கிறது. தகுதிவாய்ந்த மருத்துவ சேவையைப் பெற குடிமக்களின் உரிமைகள்.

நாட்டில் மருத்துவக் காப்பீட்டின் கொள்கைகளை அறிமுகப்படுத்துவது தொடர்பாக, தொழில்துறை மற்றும் தனிப்பட்ட மருத்துவ நிறுவனங்களுக்கு நிதியளிக்கும் முறை நடைமுறையில் திருத்தப்பட்டது.

மருத்துவ மற்றும் தடுப்பு மற்றும் ஆரோக்கியத்தை மேம்படுத்துதல் மற்றும் மறுவாழ்வு சேவைகளின் முக்கிய ஆதாரங்கள் பட்ஜெட் நிதி மற்றும் காப்பீட்டு நிதிதனிநபர்களின் பங்களிப்புகள் மற்றும் சட்ட நிறுவனங்கள். மக்கள்தொகையின் சமூக பாதுகாப்பற்ற குழுக்கள் (ஓய்வூதியம் பெறுவோர், ஊனமுற்றோர், குழந்தைகள்) மற்றும் கல்வி, கலாச்சாரம், சுகாதாரம் மற்றும் மேலாண்மைத் துறையில் உள்ள தொழிலாளர்கள் தொடர்பாக மாநில பட்ஜெட் ஒரு பாதுகாப்பு செயல்பாட்டை செய்கிறது. குடிமக்களின் பணிபுரியும் பகுதியின் காப்பீட்டு நிதிக்கான பங்களிப்புகள் நிறுவனங்கள் (நிறுவனங்கள், நிறுவனங்கள்) மூலம் செய்யப்படுகின்றன. இந்த செலவுகள் நிறுவனத்தின் தயாரிப்புகளின் (வேலைகள் அல்லது சேவைகள்) விலையில் சேர்க்கப்பட்டுள்ளன.

எனவே, காப்பீட்டு நிதிகள் மருத்துவ நிறுவனத்திற்கும் (HCI) மக்கள்தொகைக்கும் இடையில் ஒரு இடைத்தரகரின் பாத்திரத்தை வகிக்கிறது. இருப்பினும், நுகர்வோர் மருத்துவ வசதி மற்றும் மருத்துவர் ஆகிய இரண்டையும் தேர்ந்தெடுக்கும் சுதந்திரத்தை அனுபவிக்கும் போது மட்டுமே காப்பீட்டு மருந்தின் செயல்பாட்டின் அதிகபட்ச விளைவை அடைய முடியும். இல்லையெனில், இடைத்தரகரின் ஏகபோகம் இறுதி நுகர்வோரின் நலன்களுக்கு எதிரான பெருநிறுவன நலன்களை உருவாக்குகிறது.

ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் "உடல்நலக் காப்பீட்டில்" சட்டத்தின் 10 வது பிரிவுக்கு இணங்க, சுகாதார அமைப்பின் நிதி ஆதாரங்களின் ஆதாரங்கள்:

• குடியரசு பட்ஜெட் நிதி (ரஷ்ய கூட்டமைப்பின்), ரஷ்ய கூட்டமைப்பு மற்றும் உள்ளூர் வரவு செலவுத் திட்டங்களுக்குள் உள்ள குடியரசுகளின் வரவு செலவுத் திட்டங்கள்;
• மாநில மற்றும் பொது அமைப்புகள் (சங்கங்கள்), நிறுவனங்கள் மற்றும் பிற பொருளாதார நிறுவனங்களின் நிதி;
• குடிமக்களின் தனிப்பட்ட நிதி;
• இலவச மற்றும் (அல்லது) தொண்டு பங்களிப்புகள் மற்றும் நன்கொடைகள்;
• இருந்து வருமானம் மதிப்புமிக்க காகிதங்கள்;
• வங்கிகள் மற்றும் பிற கடனாளிகளிடமிருந்து கடன்கள்;
• சட்டத்தால் தடைசெய்யப்படாத பிற ஆதாரங்கள்.

இந்த ஆதாரங்களில் இருந்து உருவாகின்றன:

• மாநில நிதி ஆதாரங்கள், நகராட்சி சுகாதார அமைப்புகள்;
• கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டின் மாநில அமைப்பின் நிதி வழிமுறைகள்.

கட்டாய மருத்துவக் காப்பீட்டின் மாநில அமைப்பின் நிதி ஆதாரங்கள் கட்டாய மருத்துவக் காப்பீட்டுத் துறையில் மாநிலக் கொள்கையை செயல்படுத்துவதை நோக்கமாகக் கொண்டுள்ளன மற்றும் கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டிற்கான காப்பீட்டாளர்களிடமிருந்து விலக்குகளின் இழப்பில் உருவாக்கப்படுகின்றன. கட்டாய மருத்துவக் காப்பீட்டின் வளர்ந்த அமைப்பு கொண்ட பெரும்பாலான வெளிநாடுகளில், கட்டாய மருத்துவக் காப்பீட்டிற்கு மூன்று முக்கிய நிதி ஆதாரங்கள் உள்ளன:

• பட்ஜெட்டில் இருந்து விலக்குகள்;
• தொழில்முனைவோரின் நிதி;
• குடிமக்களின் தனிப்பட்ட நிதி.

ரஷ்யாவில், கட்டாய சுகாதார காப்பீட்டு அமைப்பின் நிதி ஆதாரங்கள் இரண்டு மூலங்களிலிருந்து உருவாகின்றன:

• பட்ஜெட்டில் இருந்து பணம்;
• கட்டாய சுகாதார காப்பீட்டு நிதிக்கு நிறுவனங்கள், நிறுவனங்கள் மற்றும் பிற சட்ட நிறுவனங்களின் பங்களிப்புகள்.

காப்பீட்டு பிரீமியங்களை செலுத்துபவர்களாக இந்த நிதிகளுடன் பதிவு செய்ய வேண்டிய காப்பீட்டாளர்களிடமிருந்து கட்டாய சுகாதார காப்பீட்டு நிதிகளுக்கு வங்கிகள் மூலம் நிதி மாற்றப்படுகிறது. கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டு நிதிகளின் நிதி ஆதாரங்கள் அரசுக்கு சொந்தமானவை, பிற நிதிகளின் வரவு செலவுத் திட்டங்களில் சேர்க்கப்படவில்லை மற்றும் பிற நோக்கங்களுக்காக திரும்பப் பெறப்படாது.

தன்னார்வ சுகாதார காப்பீடு என்பது கட்டாய காப்பீட்டு திட்டங்களால் நிர்ணயிக்கப்பட்ட சமூக உத்தரவாத அளவை விட அதிகமாக மருத்துவ பராமரிப்புக்கு நிதியளிக்கும் நோக்கம் கொண்டது. தன்னார்வ மருத்துவ காப்பீட்டு அமைப்பின் நிதி ஆதாரங்கள் காப்பீட்டாளர்களின் கொடுப்பனவுகளிலிருந்து உருவாகின்றன, அவை கூட்டுக் காப்பீட்டில் உள்ள நிறுவனங்கள் மற்றும் தனிப்பட்ட காப்பீட்டில் உள்ள குடிமக்கள். தன்னார்வ மருத்துவ காப்பீட்டு திட்டங்களின் கட்டமைப்பிற்குள் மருத்துவ நிறுவனங்களால் வழங்கப்படும் மருத்துவ சேவைகளுக்கு நிறுவப்பட்ட கட்டணத்தில் மருத்துவ காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் செலுத்துகின்றன. ஒப்பந்தத்தின் விதிமுறைகளுக்கு இணங்க, செலவழிக்கப்படாத நிதியின் ஒரு பகுதியை காப்பீடு செய்தவருக்கு (குடிமகன்) திரும்பப் பெறலாம்.

ஒரு கையில் அனைத்து நிதி ஆதாரங்களின் செறிவு - ஒரு பிராந்திய துறை (பிராந்திய மருத்துவமனை) அல்லது ஒரு உள்ளூர் அரசாங்க அமைப்பு - குடிமக்களுக்கு சிகிச்சை மற்றும் தடுப்பு சேவைகளை வழங்குவதற்கான பயனுள்ள வழிமுறையை செயல்படுத்துவதற்கான முக்கிய கொள்கையாக தேர்வு சுதந்திரத்தை கட்டுப்படுத்துகிறது. எனவே, காப்பீட்டு மருத்துவ முறையின் வளர்ச்சிக்கு அவசியமான நிபந்தனை, ஆர்வமுள்ள நபர்கள் (நிறுவனத்தின் ஊழியர்கள், தனிப்பட்ட குடிமக்கள்) மற்றும் காப்பீட்டு நிதிகளின் சுயாதீன வைத்திருப்பவர்கள் (சுயாதீன மருத்துவ காப்பீட்டு நிறுவனங்கள்) இடையே காப்பீட்டு ஒப்பந்தத்தை முடிப்பதற்கான சுதந்திரம் ஆகும்.

கட்டாய சுகாதார காப்பீட்டு நிதிகளின் உருவாக்கம் மற்றும் பயன்பாடு அதன் சொந்த தனித்தன்மைகளைக் கொண்டுள்ளது. காப்பீட்டு நிதிகளாகக் கருதப்படும், அவை எப்போதும் காப்பீட்டு நிதிகளின் உருவாக்கம் மற்றும் பயன்பாட்டின் கொள்கைகளுடன் ஒத்துப்போவதில்லை. அவர்களின் செயல்பாடுகளில், பட்ஜெட் அணுகுமுறையின் அம்சங்கள் வெளிப்படையானவை: கட்டாய மற்றும் நெறிமுறை விலக்குகள், நிதிகளின் திட்டமிட்ட செலவு, சேமிப்பு இல்லாமை, முதலியன. பொருளாதார சாராம்சத்தில், இந்த நிதிகள் காப்பீடு அல்ல, வடிவத்தில் அவை கூடுதல் பட்ஜெட் நிதிகளுக்கு சொந்தமானது. இருப்பினும், கட்டாய மாநில காப்பீட்டுடன், அரசு அல்லாத - தன்னார்வ நிறுவனங்கள் உருவாகி வருகின்றன என்பதை கவனத்தில் கொள்ள வேண்டும்.

சுகாதார காப்பீட்டு விகிதங்கள்

கட்டாய சுகாதார காப்பீட்டு அமைப்பில் மருத்துவ சேவைகளுக்கான கட்டணங்கள் காப்பீட்டு மருத்துவ நிறுவனங்கள், அனைத்து மட்டங்களிலும் உள்ள அரசு அமைப்புகள், உள்ளூர் நிர்வாகம் மற்றும் தொழில்முறை மருத்துவ அமைப்புகளுக்கு இடையிலான ஒப்பந்தத்தால் தீர்மானிக்கப்படுகின்றன. கட்டணங்கள் மருத்துவ நிறுவனங்களின் லாபத்தையும் நவீன அளவிலான மருத்துவ சேவையையும் உறுதி செய்ய வேண்டும்.

நிறுவனங்கள், நிறுவனங்கள், நிறுவனங்கள் மற்றும் பிற பொருளாதார நிறுவனங்களுக்கான கட்டாய சுகாதார காப்பீட்டுக்கான பங்களிப்புகளின் காப்பீட்டு விகிதம், உரிமையின் வடிவத்தைப் பொருட்படுத்தாமல், செயல்முறையின் அறிவுறுத்தல்களின்படி அனைத்து காரணங்களுக்காகவும் திரட்டப்பட்ட ஊதியங்கள் தொடர்பாக ஒரு சதவீதமாக அமைக்கப்பட்டுள்ளது. நவம்பர் 11, 1993 அன்று அரசாங்க RF ஆல் அங்கீகரிக்கப்பட்ட காப்பீட்டு பிரீமியங்களை (கட்டணங்கள்) சேகரித்தல் மற்றும் கணக்கு செய்தல்

காப்பீட்டு பிரீமியங்கள், மருத்துவ காப்பீட்டுத் திட்டங்கள் மற்றும் மருத்துவக் காப்பீட்டு நிறுவனங்களின் செயல்பாடுகளை செயல்படுத்துவதை உறுதி செய்யும் தொகையில் கட்டாய மருத்துவக் காப்பீட்டிற்கான கட்டண விகிதங்களாக அமைக்கப்பட்டுள்ளன.

தன்னார்வ மருத்துவ காப்பீட்டின் கீழ் மருத்துவ மற்றும் பிற சேவைகளுக்கான கட்டணங்கள் மருத்துவ காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் மற்றும் இந்த சேவைகளை வழங்கும் நிறுவனம், அமைப்பு, நிறுவனம் அல்லது நபர் இடையேயான ஒப்பந்தத்தின் மூலம் அமைக்கப்படுகின்றன.

பயன்படுத்திய இலக்கியங்களின் பட்டியல்

1. சட்டம் "ரஷ்ய கூட்டமைப்பில் குடிமக்களின் சுகாதார காப்பீடு".

2. போரோடின் ஏ.எஃப். உடல்நலக் காப்பீடு பற்றி//நிதி.-1996.- எண். 12.

3. Grishin V. கட்டாய மருத்துவக் காப்பீட்டின் ஃபெடரல் நிதி//Zdravookhraniye RF.-2000.- №4.

4. Starodubtsev V.I. Savelyeva E.N. நவீன ரஷ்யாவில் சுகாதார காப்பீட்டின் தனித்தன்மைகள்// ரஷ்ய மருத்துவ இதழ்.-1996.-எண் 1.

5. கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டின் ஃபெடரல் நிதி //பகுப்பாய்வு ஆய்வு.-2001

6. ஜி.வி.சுலைமானோவா. சமூக பாதுகாப்பு மற்றும் சமூக காப்பீடு - எம்.1998

7. இதழ் "நிபுணர்". - 2001.- எண். 9.

8. இதழ் "காப்பீட்டு வணிகம்". -2001.- எண். 4.

ரஷ்யாவில் கட்டாய மருத்துவக் காப்பீட்டு முறையின் (CMI) உருவாக்கம் அமைப்பு அளவிலான நெருக்கடியின் கடினமான சூழ்நிலையில் நடந்தது. நாட்டின் பொருளாதாரத்தை சந்தை உறவுகளுக்கு மாற்றுவது, மக்கள்தொகையின் சமூகப் பாதுகாப்பின் அளவு குறிப்பிடத்தக்க அளவில் குறைவதோடு, புதிய உறவுகளில் அதன் மேலும் செயல்படுவது சாத்தியமில்லாத சூழ்நிலையில் உள்நாட்டு மருத்துவத்தை வைக்கிறது.

1991 இல் சுகாதார காப்பீட்டின் கட்டாய மற்றும் தன்னார்வ வடிவங்களை அறிமுகப்படுத்துவதற்கான சட்டத்தை ஏற்றுக்கொண்டது, சுகாதாரப் பாதுகாப்புக்கான பட்ஜெட் நிதியளிப்பில் நிலையான பற்றாக்குறையின் பின்னணியில் மற்றும் கட்டண மருத்துவ சேவைகளை சட்டப்பூர்வமாக்கியது பொருளாதார சீர்திருத்தத்தின் சமூக விளைவுகளைத் தணிக்க முடிந்தது. தொழில்துறையில் கூடுதல் நிதி வருவதை உறுதி செய்கிறது. ஜூன் 28, 1991 எண். 1499-1 இன் ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் சட்டத்தின் அனைத்து விதிகளும் கட்டாய மருத்துவ காப்பீடு தொடர்பான "ரஷ்ய கூட்டமைப்பில் உள்ள குடிமக்களின் சுகாதார காப்பீடு" (இனிமேல் சுகாதார காப்பீடு சட்டம் என குறிப்பிடப்படுகிறது) நடைமுறைப்படுத்தப்பட்டது 1993 முதல் மட்டுமே.

MHI அமைப்பில் இந்த சட்டத்தின் விதிமுறைகளை செயல்படுத்தும் போது, ​​தொழில்துறையின் பயனுள்ள செயல்பாட்டை அனுமதிக்காத பல சிக்கல்கள் அடையாளம் காணப்பட்டுள்ளன. கட்டாய உடல்நலக் காப்பீட்டை செயல்படுத்துவது தொடர்பாக எழும் உறவுகளை ஒழுங்குபடுத்தும் புதிய சட்டம் 2010 இல் ஏற்றுக்கொள்ளப்பட்டதன் மூலம் சுகாதார அமைப்பில் மாற்றங்கள் தொடர்ந்தன ( கூட்டாட்சி சட்டம்நவம்பர் 29, 2010 தேதியிட்ட எண். 326-FE "ரஷ்ய கூட்டமைப்பில் கட்டாய மருத்துவக் காப்பீட்டில்").

பின்னணி

மருத்துவமனை காப்பீட்டு அமைப்பின் வளர்ச்சி 19 ஆம் நூற்றாண்டின் இரண்டாம் பாதியில் தோற்றத்துடன் தொடர்புடையது. பல ஐரோப்பிய நாடுகள்சுகாதார காப்பீட்டு நிறுவனங்கள். அவை முதலாளிகள் மற்றும் ஊழியர்களின் பங்களிப்புகளின் இழப்பில் உருவாக்கப்பட்டன மற்றும் அவர்களின் உறுப்பினர்களுக்கு உத்தரவாதம் அளித்தன: நோயின் போது இழந்த சம்பாதித்த வருமானத்தை ஓரளவு ஈடுசெய்யும் நன்மைகள்; ஒரு ஊழியர் இறந்தால் குடும்பத்திற்கு மொத்த தொகை மற்றும் ஓய்வூதியம்; பிரசவத்தில் பெண்களுக்கு இழப்பீடு; மருத்துவ மற்றும் மருந்து பராமரிப்பு வழங்குதல்.

ரஷ்யாவில், புரட்சிக்கு முன்பு, சுகாதார காப்பீடு பரவலாக இல்லை. 1912 ஆம் ஆண்டில், மாநில டுமா ஒரு சட்டத்தை அறிமுகப்படுத்தியது கட்டாய காப்பீடுதொழிலாளர்கள் நோய்வாய்ப்பட்டால், தங்கள் சொந்த செலவில் ஊழியர்களுக்கு மருத்துவ சேவையை வழங்க முதலாளிகளை கட்டாயப்படுத்துதல்.

முதலாளிகள் முக்கியமாக மருத்துவமனைக் காப்பீட்டு நிதி முறையின் மூலம் காப்பீடு செய்யப்பட்டவரின் சிகிச்சைக்காக ஏற்பாடு செய்து பணம் செலுத்தினர், அதன் செயல்பாட்டுக் கொள்கைகள் மேற்கு ஐரோப்பாவில் உள்ளதைப் போலவே இருந்தன. சோவியத் காலங்களில், சுகாதார காப்பீடு எதுவும் இல்லை, ஏனெனில் சுகாதாரத் துறையானது மாநில பட்ஜெட், மாநிலத் துறைகள் மற்றும் அமைச்சகங்கள் மற்றும் அமைச்சகங்களால் முழுமையாக ஆதரிக்கப்பட்டது. சமூக நிதிநிறுவனங்கள்.

தற்போது, ​​ரஷ்யாவில் பல-பொருள் சுகாதார நிதியளிப்பு அமைப்பு உருவாக்கப்பட்டுள்ளது (படம் 7.10).

மக்கள்தொகையின் மருத்துவ பராமரிப்புக்கான நிதியின் முக்கிய பங்கு மாநில பட்ஜெட் மற்றும் CHI அமைப்பு மூலம் வருகிறது.

மாநில சமூக காப்பீட்டின் ஒரு கிளையாக உள்நாட்டு கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டு அமைப்பு சில அம்சங்களைக் கொண்டுள்ளது, அதாவது:

ஒரு பாலிசப்ஜெக்ட் மேலாண்மை அமைப்பு, இதில் ஒட்டுமொத்தமாக ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் பிரதேசத்தில் கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டு நிதிகளின் மேலாண்மை கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டுக்கான கூட்டாட்சி நிதியத்தால் மேற்கொள்ளப்படுகிறது, மேலும் ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் தொகுதி நிறுவனங்களின் பிரதேசங்களில் - பிராந்திய கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டு நிதி;

CHI அமைப்பு- கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டு பாடங்களின் ஒன்றோடொன்று இணைக்கப்பட்ட தொகுப்பு மற்றும் இந்த வகையான காப்பீட்டிற்கான நிதியை உருவாக்குவது மற்றும் காப்பீட்டாளருக்கு மருத்துவ பராமரிப்பு வழங்குவதோடு தொடர்புடைய செலவுகளை ஈடுசெய்ய இந்த நிதியைப் பயன்படுத்துவது தொடர்பான உறவுகள்.

அரிசி. 7.10.

• - கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டின் கட்டமைப்பிற்குள், மக்களுக்கு பணம் செலுத்தப்படுவதில்லை. குடிமக்களுக்கு இலவசமாக வழங்கப்படும் மருத்துவ சேவைகளுக்கு பணம் செலுத்த நிதி ஆதாரங்கள் பயன்படுத்தப்படுகின்றன, மேலும் அவை மருத்துவ நிறுவனங்களின் அமைப்புக்கு அனுப்பப்படுகின்றன;
• - தற்காலிக இயலாமையின் போது வருமான இழப்புக்கான கவரேஜ் உட்பட மருத்துவச் செலவுகளுக்கு மட்டும் வரையறுக்கப்பட்ட திருப்பிச் செலுத்துதல்;
• - கட்டாய மருத்துவக் காப்பீட்டின் தனிப்பட்ட கொள்கை, வெளிநாட்டில் செயல்படும் காப்பீட்டின் குடும்பக் கொள்கைக்கு மாறாக, ஒவ்வொரு காப்பீட்டாளருக்கும் தனித்தனியாக காப்பீட்டு பிரீமியங்கள் செலுத்தப்படும் போது;
• - காப்பீட்டு பிரீமியங்களை செலுத்துவது முதலாளிகள் மற்றும் மாநிலத்தால் மேற்கொள்ளப்படுகிறது, அங்கு மாநிலம் காப்பீட்டாளருக்கு சமமாக உள்ளது, வேலை செய்யாத மக்களுக்கு பங்களிப்பு செய்ய கடமைப்பட்டுள்ளது. CHI அமைப்பின் நிதியளிப்பில் பணியாளர்கள் பங்கேற்கவில்லை;
• - கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டின் உலகளாவிய தன்மை, இது அனைத்து குடிமக்களுக்கும் கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டின் மாநில திட்டங்களுக்கு இணங்க மருத்துவ சேவையைப் பெறுவதற்கு சமமான உத்தரவாத வாய்ப்புகளை வழங்குவதைக் கொண்டுள்ளது. கட்டாய மருத்துவ காப்பீடு அந்தந்த நாட்டின் சட்டத்தால் அனைவருக்கும் அல்ல, ஆனால் சில வகை மக்களுக்கு மட்டுமே நிறுவப்பட்டுள்ளது என்பதை வெளிநாட்டு நடைமுறை காட்டுகிறது.

கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டின் நிதி மற்றும் நிறுவன வழிமுறை படம் காட்டப்பட்டுள்ளது. 7.11.

கட்டாய சுகாதார காப்பீட்டின் பாடங்கள்: காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபர்கள்; பாலிசிதாரர்கள்; ஃபெடரல் ஃபண்ட் (FFOMS).

கட்டாய மருத்துவக் காப்பீட்டின் பங்கேற்பாளர்கள் பின்வருமாறு: பிராந்திய நிதிகள் (TFOMS); காப்பீட்டு மருத்துவ நிறுவனங்கள் (SMOs); மருத்துவ அமைப்புகள்.

காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபர்கள் ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் குடிமக்கள், ரஷ்ய கூட்டமைப்பில் நிரந்தரமாக அல்லது தற்காலிகமாக வசிக்கும் வெளிநாட்டு குடிமக்கள், நிலையற்ற நபர்கள். CHI அமைப்பில் உள்ள காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபர்களுக்கு உரிமை உண்டு:

• - ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் பிரதேசம் முழுவதும் அடிப்படை CHI திட்டத்தின் நோக்கத்தில் உள்ள மருத்துவ அமைப்புகளால் அவர்களுக்கு மருத்துவ சேவையை இலவசமாக வழங்குவதற்காக; பிராந்திய CHI திட்டத்தின் நோக்கத்தில் - CHI கொள்கை வெளியிடப்பட்ட ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் பொருளின் பிரதேசத்தில்;
• - ஒரு காப்பீட்டு மருத்துவ அமைப்பின் தேர்வு மற்றும் ஒரு காலண்டர் ஆண்டில் ஒரு முறை அதன் மாற்றீடு;
• - மருத்துவ அமைப்பின் தேர்வு;
• - மருத்துவரின் தேர்வு;
• - மருத்துவ பராமரிப்பு வகைகள், தரம் மற்றும் நிபந்தனைகள் பற்றிய நம்பகமான தகவல்களைப் பெறுதல்;
• - CHI துறையில் தனிப்பயனாக்கப்பட்ட பதிவுகளை பராமரிக்க தேவையான தனிப்பட்ட தரவின் பாதுகாப்பு;
• - சுகாதார நிறுவனங்கள் மற்றும் மருத்துவ நிறுவனங்களின் கடமைகளை நிறைவேற்றாதது அல்லது முறையற்ற முறையில் நிறைவேற்றுவது தொடர்பாக ஏற்படும் சேதத்திற்கான இழப்பீடு;
• - CHI துறையில் உரிமைகள் மற்றும் நியாயமான நலன்களின் பாதுகாப்பு.

அரிசி. 7.11

CHI அமைப்பில் பணிபுரியும் மக்களின் காப்பீட்டாளர்கள் பணம் செலுத்தும் நபர்கள் மற்றும் பிற ஊதியம் தனிநபர்கள், அத்துடன் தனிப்பட்ட தொழில்முனைவோர் தனியார் நடைமுறையில் ஈடுபட்டுள்ளனர், நோட்டரிகள், வழக்கறிஞர்கள். வேலை செய்யாத மக்களுக்கு (குழந்தைகள், மாணவர்கள், வேலை செய்யாத ஓய்வூதியதாரர்கள், வேலையில்லாதவர்கள், முதலியன), ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் தொகுதி நிறுவனங்களின் நிர்வாக அதிகாரிகள் பங்களிப்புகளை செலுத்த வேண்டும். CHIக்கான பங்களிப்புகளின் நிர்வாகியாக PFR இருப்பதால், காப்பீட்டாளர்கள் PFRன் பிராந்திய அலுவலகங்களில் பதிவு செய்யப்பட வேண்டும்.

கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டு அமைப்பில் காப்பீட்டாளர் ஃபெடரல் ஃபண்ட் ஆகும், இது கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டுத் துறையில் மாநிலக் கொள்கையை செயல்படுத்த நிறுவப்பட்ட ஒரு இலாப நோக்கற்ற அமைப்பாகும். ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் தொகுதி நிறுவனங்களின் செலவுக் கடமைகளுக்கான நிதி உதவிக்காக பிராந்திய நிதிகளின் வரவு செலவுத் திட்டங்களுக்கு நிதி உதவி வழங்குகிறது. நிதியின் வரவுசெலவுத் திட்டத்தின் ஒரு பகுதியாக, ஒரு சாதாரண பாதுகாப்புப் பங்கு உருவாக்கப்படுகிறது.

ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் தொகுதி நிறுவனங்களின் பிரதேசங்களில் கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டு முறையை செயல்படுத்த, பிராந்திய நிதிகள் (TFOMS) உருவாக்கப்படுகின்றன - காப்பீட்டாளரின் சில அதிகாரங்களைச் செய்யும் இலாப நோக்கற்ற நிறுவனங்கள் (பிராந்திய கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டு திட்டங்களை செயல்படுத்துவதன் அடிப்படையில். அடிப்படை கட்டாய மருத்துவக் காப்பீட்டுத் திட்டத்தில்; அடிப்படை சிஎச்ஐ திட்டத்தால் நிறுவப்பட்ட காப்பீடு செய்யப்பட்ட நிகழ்வுகளுக்கான பிராந்திய கட்டாய மருத்துவக் காப்பீட்டுத் திட்டங்களால் நிறுவப்பட்ட கூடுதல் காப்பீட்டுத் தொகைகள், அத்துடன் கூடுதல் காரணங்கள், காப்பீடு செய்யப்பட்ட நிகழ்வுகளின் பட்டியல்கள், வகைகள் மற்றும் மருத்துவ நிபந்தனைகள் அடிப்படை CHI திட்டத்தால் நிறுவப்பட்டவற்றுடன் கூடுதலாக கவனிப்பு). தங்கள் அதிகாரங்களைப் பயன்படுத்த, பிராந்திய நிதிகள் கிளைகள் மற்றும் பிரதிநிதி அலுவலகங்களை உருவாக்கலாம்.

TFOMS வருவாய்கள் இதிலிருந்து உருவாக்கப்படுகின்றன: FFOMS வரவு செலவுத் திட்டத்தில் இருந்து உதவிகள்; ஃபெடரல் கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டு நிதியத்தின் பட்ஜெட்டில் இருந்து மாற்றப்பட்ட அரசுகளுக்கிடையேயான இடமாற்றங்கள், அடிப்படை CHI திட்டத்தின் கட்டமைப்பிற்குள் பிராந்திய CHI திட்டத்தை செயல்படுத்த கூடுதல் நிதி உதவிக்காக ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் தொகுதி நிறுவனங்களின் கொடுப்பனவுகள்; அடிப்படை CHI திட்டத்தால் நிறுவப்படாத மருத்துவ பராமரிப்புக்கான கூடுதல் வகைகள் மற்றும் நிபந்தனைகளின் நிதி உதவிக்காக ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் தொகுதி நிறுவனங்களின் கொடுப்பனவுகள்; தற்காலிகமாக இலவச நிதிகளை வைப்பதன் மூலம் வருமானம்; ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் ஒரு அங்கத்தின் வரவுசெலவுத் திட்டத்தில் இருந்து மாற்றப்பட்ட இடை-பட்ஜெட்டரி இடமாற்றங்கள்; திரட்டப்பட்ட அபராதங்கள் மற்றும் அபராதங்கள்.

TFOMS வரவு செலவுத் திட்டங்களுக்கு வழங்கப்படும் மொத்தத் தொகையானது, காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபர்களின் எண்ணிக்கை, அடிப்படை CHI திட்டத்தின் நிதி உதவிக்கான தரநிலை மற்றும் பிற நிறுவப்பட்ட குறிகாட்டிகளின் அடிப்படையில் தீர்மானிக்கப்படுகிறது. அங்கீகரிக்கப்பட்ட காப்பீட்டு பிரீமியத்துடன் பொருந்தக்கூடிய உழைக்காத மக்களுக்கான CHIக்கான பிராந்திய பட்ஜெட் ஒதுக்கீடுகளுக்கு உட்பட்டு, CHIக்கான வருடாந்திர பட்ஜெட் ஒதுக்கீட்டில் 1/12 மாதாந்திர அடிப்படையில் FFOMS பட்ஜெட்டுக்கு மாற்றப்படுவதற்கு உட்பட்டு மானியங்கள் இலக்கு வைக்கப்பட்டு வழங்கப்படுகின்றன. உழைக்காத மக்கள், ஒவ்வொரு மாதமும் 25 வது நாளுக்குப் பிறகு, ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் தொகுதி நிறுவனத்தின் வரவு செலவுத் திட்டத்தில் சட்டத்தால் அங்கீகரிக்கப்பட்டது.

காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபர்களின் எண்ணிக்கை மற்றும் தனிநபர் நிதி தரநிலைகளின் அடிப்படையில் விண்ணப்பத்திற்கு ஏற்ப காப்பீட்டு மருத்துவ அமைப்பு (HIO) இலக்கு நிதியை TFOMS வழங்குகிறது. அதிகரித்த நோயுற்ற தன்மை, மருத்துவ பராமரிப்புக்கான கட்டணங்கள் அதிகரிப்பு, காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபர்களின் எண்ணிக்கை மற்றும் (அல்லது) பாலினம் மற்றும் வயதின் அடிப்படையில் அவர்களின் கட்டமைப்பில் மாற்றம் போன்ற காரணங்களால் HMO கள் மருத்துவ பராமரிப்புக்கு செலுத்த நிறுவப்பட்ட நிதியின் அளவை விட அதிகமாக இருந்தால், TFOMS ஆனது இயல்பாக்கப்பட்ட காப்பீட்டு பங்கு TFOMS இலிருந்து பணம் செலுத்துவதற்கு விடுபட்ட நிதியை வழங்கலாம்.

காப்பீட்டு மருத்துவ அமைப்பு என்பது உரிமம் பெற்ற காப்பீட்டு நிறுவனமாகும், இது ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் ஒரு அங்கமான அமைப்பின் பிரதேசத்தில் காப்பீட்டாளரின் சில அதிகாரங்களைப் பயன்படுத்துகிறது. MHI அமைப்பில் செயல்படும் நிறுவனங்களின் பதிவேட்டில் HMO கள் சேர்க்கப்பட வேண்டும். 2012 முதல் குறைந்தபட்சம் அங்கீகரிக்கப்பட்ட மூலதனம் CMO 60 மில்லியன் ரூபிள் இருக்க வேண்டும்.

எனவே, CHI மற்றும் VHI இன் செயல்பாடுகளைத் தவிர, மற்ற செயல்பாடுகளைச் செய்ய HMO களுக்கு உரிமை இல்லை, மேலும் CHI நிதிகள் மற்றும் VHI நிதிகளுடன் செயல்பாடுகளுக்கு தனித்தனி பதிவுகளைப் பராமரிக்கவும்.

CHI அமைப்பில் நிறுவனங்கள் தங்கள் செயல்பாடுகளை இதன் அடிப்படையில் மேற்கொள்கின்றன:

• - கட்டாய மருத்துவக் காப்பீட்டின் நிதி உதவி குறித்த ஒப்பந்தம், CMO க்கும் கட்டாய மருத்துவக் காப்பீட்டின் பிராந்திய நிதிக்கும் இடையே முடிவுக்கு வந்தது;
• - கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டின் கீழ் மருத்துவ சேவையை வழங்குதல் மற்றும் செலுத்துவதற்கான ஒப்பந்தம், HMO மற்றும் மருத்துவ அமைப்புக்கு இடையே முடிவுக்கு வந்தது.

நிதியுதவி ஒப்பந்தத்தின் கீழ், HMO ஆனது, ஒதுக்கப்பட்ட நிதியின் செலவில், பிராந்திய CHI திட்டத்தின்படி, காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபர்களுக்கு வழங்கப்படும் மருத்துவப் பராமரிப்புக்காகப் பணம் செலுத்துகிறது. இந்தச் செயல்பாட்டைச் செயல்படுத்த, CMO பின்வரும் செயல்பாடுகளைச் செய்கிறது:

• - CHI கொள்கைகளை பதிவு செய்தல் மற்றும் வழங்குதல்;
• - காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபர்களின் தனிப்பட்ட பதிவேடு மற்றும் அவர்களுக்கு வழங்கப்படும் மருத்துவ பராமரிப்பு;
• - இலக்கு நிதிகளுக்கான விண்ணப்பத்தின் TFOMS க்கு சமர்ப்பித்தல்;
• - மருத்துவ நிறுவனங்களுடனான ஒப்பந்தங்களின் முடிவு;
• - மருத்துவ நிறுவனங்களில் மருத்துவ கவனிப்பின் அளவு, நேரம், தரம் மற்றும் நிலைமைகளை கண்காணித்தல்;
• - காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபர்களின் உரிமைகள் மற்றும் நலன்களைப் பாதுகாப்பதற்கான நடவடிக்கைகளை செயல்படுத்துதல்;
• - சட்டத்திற்கு முரணாக இல்லாத பிற செயல்பாடுகள்.

கட்டாய மருத்துவக் காப்பீட்டின் கீழ் மருத்துவப் பராமரிப்பை வழங்குதல் மற்றும் செலுத்துதல் மற்றும் கட்டாய மருத்துவக் காப்பீட்டின் பிராந்தியத் திட்டங்களால் வழங்கப்பட்ட நிபந்தனைகளின்படி HMOக்கள் மருத்துவ நிறுவனங்களுக்கு நிதியை அனுப்புகின்றன.

கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டின் கீழ் மருத்துவ சேவையை வழங்குதல் மற்றும் செலுத்துவதற்கான ஒப்பந்தத்தின் கீழ், பிராந்திய கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டு திட்டத்தின் கட்டமைப்பிற்குள் காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபருக்கு மருத்துவ உதவியை வழங்குவதற்கு மருத்துவ அமைப்பு மேற்கொள்கிறது, மேலும் வழங்கப்பட்ட மருத்துவ பராமரிப்புக்கு HMO பணம் செலுத்துகிறது. அங்கீகரிக்கப்பட்ட கட்டணங்களுக்கு ஏற்ப. அதே நேரத்தில், CMO பின்வரும் கடமைகளை செய்கிறது:

• - மருத்துவ பராமரிப்பு வழங்குவதற்கான தேவைகளுக்கு இணங்குவதை கண்காணிக்க தேவையான தகவல்களை மருத்துவ நிறுவனங்களிடமிருந்து பெறுதல்; அத்துடன் அவற்றின் செல்லுபடியை சரிபார்க்கவும்;
• - மருத்துவ நிறுவனங்களில் மருத்துவ கவனிப்பின் அளவு, நேரம், தரம் மற்றும் நிலைமைகளை கண்காணித்தல்;
• - மருத்துவ நடவடிக்கைகளை மேற்கொள்வதற்கான உரிமையை மருத்துவ அமைப்பு இழந்தால், மற்றொரு மருத்துவ நிறுவனத்தில் காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபருக்கு மருத்துவ பராமரிப்பு வழங்க ஏற்பாடு செய்தல்.

ஒரு மருத்துவ அமைப்பின் பொறுப்புகள் பின்வருமாறு:

• - காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபர் மற்றும் அவருக்கு வழங்கப்படும் மருத்துவ பராமரிப்பு பற்றிய தகவல்களை வழங்குதல்,
• - வழங்கப்பட்ட மருத்துவ பராமரிப்புக்கான விலைப்பட்டியல் சமர்ப்பித்தல்;
• - கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டு நிதியின் பயன்பாடு, காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபருக்கு வழங்கப்படும் மருத்துவ பராமரிப்பு மற்றும் கூட்டாட்சி கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டு நிதியத்தால் பரிந்துரைக்கப்பட்ட முறையில் மற்ற அறிக்கைகள்.

HMO களால் பெறப்பட்ட நிதி மற்றும் மருத்துவ பராமரிப்புக்காக செலுத்த நோக்கம் கொண்ட நிதிகள் இலக்கு நிதி நிதிகளாகும். HMOக்கள் தங்கள் சொந்த நிதி மற்றும் MHI நிதிகளின் தனித்தனி பதிவுகளை வைத்திருக்கிறார்கள்.

CMO இன் இலக்கு நிதிகள் இதன் காரணமாக உருவாகின்றன:

• 1) கட்டாய சுகாதார காப்பீட்டின் நிதி உதவி குறித்த ஒப்பந்தத்தின் கீழ் பிராந்திய நிதியிலிருந்து பெறப்பட்ட நிதி (HMO களுக்கான நிதியின் வருடாந்திர அளவு கொடுக்கப்பட்ட நிறுவனத்தில் காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபர்களின் எண்ணிக்கை மற்றும் தனிநபர் தரநிலைகளின் அடிப்படையில் தீர்மானிக்கப்படுகிறது);
• 2) அளவு, நேரம், தரம் மற்றும் மருத்துவ பராமரிப்பு வழங்குவதற்கான நிபந்தனைகளின் கட்டுப்பாட்டின் போது அடையாளம் காணப்பட்ட மீறல்களுக்காக அவர்களுக்குத் தடைகள் விதிக்கப்பட்டதன் விளைவாக மருத்துவ நிறுவனங்களிடமிருந்து பெறப்பட்ட நிதி;
• 3) காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபர்களின் ஆரோக்கியத்திற்கு தீங்கு விளைவித்த நபர்களிடமிருந்து பெறப்பட்ட நிதி, மருத்துவ பராமரிப்புக்காக செலவழித்த தொகையின் அடிப்படையில்.

CHI துறையில் உள்ள CMO களின் சொந்த நிதிகள் பின்வருமாறு:

• 1) கட்டாய மருத்துவக் காப்பீட்டின் கீழ் ஒரு வழக்கை நடத்துவதற்கான செலவுகளுக்கு நோக்கம் கொண்ட நிதி மற்றும் நிறுவப்பட்ட தரநிலைக்குள் TFOMS இலிருந்து பெறப்பட்டது;
• 2) மருத்துவ நிறுவனங்களால் பணம் செலுத்துவதற்காக நியாயமற்ற முறையில் வழங்கப்பட்ட தொகைகளின் நிறுவப்பட்ட பகுதி, மருத்துவ பராமரிப்பு தரம் மற்றும் மருத்துவ மற்றும் பொருளாதார பரிசோதனையின் விளைவாக அடையாளம் காணப்பட்டது;
• 3) மருத்துவ நிறுவனத்தால் அபராதம் செலுத்தப்பட்டதன் விளைவாக பெறப்பட்ட தொகைகளின் நிறுவப்பட்ட பகுதி, வழங்குவதில் தோல்வி, சரியான நேரத்தில் வழங்குதல் அல்லது போதிய தரம் இல்லாத மருத்துவ பராமரிப்பு வழங்குதல்;
• 4) மருத்துவ காப்பீட்டு நிறுவனத்திற்காக கணக்கிடப்பட்ட நிதியின் வருடாந்திர தொகையை சேமிப்பதன் விளைவாக உருவாக்கப்பட்ட நிதிகளின் நிறுவப்பட்ட பகுதி;
• 5) காப்பீடு செய்யப்பட்ட நபர்களின் உடல்நலத்திற்கு தீங்கு விளைவித்த நபர்களிடமிருந்து பெறப்பட்ட நிதி, மருத்துவ பராமரிப்புக்காக செலவழித்த தொகையை விட அதிகமாக.

CHI துறையில் உள்ள மருத்துவ அமைப்புகளில் மருத்துவ நடவடிக்கைகளை மேற்கொள்ள உரிமையுள்ள எந்தவொரு நிறுவன மற்றும் சட்ட வடிவத்தின் அமைப்புகளும் அடங்கும் மற்றும் CHI துறையில் செயல்படும் மருத்துவ அமைப்புகளின் பதிவேட்டில் சேர்க்கப்பட்டுள்ளது, அத்துடன் தனியார் மருத்துவ நடைமுறையில் ஈடுபட்டுள்ள தனிப்பட்ட தொழில்முனைவோர்களும் அடங்கும். .

கட்டாய சுகாதார காப்பீட்டின் ஒன்று அல்லது மற்றொரு மாதிரிக்கு (கலப்பு அல்லது தூய்மையான) முன்னுரிமை கொடுப்பது கடினம், ஏனெனில் ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் அனைத்து பாடங்களும், வெவ்வேறு பொருளாதார சூழ்நிலைகளில் இருப்பதால், சட்டத்தை செயல்படுத்துவதற்கான மாதிரியைத் தேர்வு செய்கிறார்கள், இது அவர்களின் கருத்துப்படி, அவர்களின் நிபந்தனைகளுடன் மிகவும் ஒத்துப்போகிறது. விஞ்ஞானிகள் - பொருளாதார வல்லுநர்கள் மற்றும் சுகாதார அமைப்பாளர்கள் - கட்டாய சுகாதார காப்பீட்டின் மிகவும் பயனுள்ள கலவையான மாதிரியை அங்கீகரிக்கின்றனர், இதில் கட்டாய சுகாதார காப்பீட்டின் கிட்டத்தட்ட 99% நிதி மருத்துவ நிறுவனங்களை அடைகிறது, இது மற்ற மாதிரிகளைப் பயன்படுத்துவதை விட அதிகம்.

கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டின் கலவையான மாதிரியில், காப்பீட்டு மருத்துவ நிறுவனங்கள் மற்றும் பிராந்திய கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டு நிதிகளின் கிளைகளுக்கு இடையே சாத்தியமான போட்டி சாத்தியம் என்பதன் மூலம் இந்த விவகாரத்தை முதலில் விளக்கலாம். இருப்பினும், இன்றுவரை ரஷ்யா மட்டுமே சுகாதாரப் பாதுகாப்புக்கு நிதியளிக்கும் நிதி முதலில் நிதிகள் மூலமாகவும் பின்னர் காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் மூலமாகவும் செல்லும் ஒரே நாடாக உள்ளது. வளர்ந்த நாடுகளில், நிர்வாக எந்திரம் இந்த இணைப்புகளில் ஒன்றை மட்டுமே கொண்டுள்ளது. நம் நாட்டில், சட்டத்தின்படி, இந்த நிறுவனங்கள் ஒருவருக்கொருவர் நகலெடுக்கின்றன மற்றும் பெரும்பாலும் ஒன்றுக்கொன்று மாறக்கூடியவை.

ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் சுகாதார அமைப்பில் முக்கிய நிதி ஓட்டங்களின் திட்டவட்டமாக சித்தரிக்கப்பட்ட திசைகளைக் கருத்தில் கொண்டு, கட்டாய மருத்துவக் காப்பீட்டை அறிமுகப்படுத்தியதன் மூலம், ரஷ்ய கூட்டமைப்பில் முழு சுகாதார அமைப்பும் இரண்டு அமைப்புகளின் கலவையாகத் தொடங்கியது என்பதை நாங்கள் கவனிக்கிறோம்: அரசு. (நகராட்சி) சுகாதார அமைப்பு மற்றும் கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டு மாநில அமைப்பு. "ரஷ்ய கூட்டமைப்பில் சுகாதார அமைப்புக்கான நிதி ஆதாரங்களின் ஆதாரங்கள்:

* கூட்டாட்சி பட்ஜெட்டில் இருந்து நிதி, கூட்டமைப்பின் பாடங்களின் பிராந்திய வரவு செலவுத் திட்டங்கள், உள்ளூர் வரவு செலவுத் திட்டங்கள்;

* நிறுவனங்கள், நிறுவனங்கள் மற்றும் பிற பொருளாதார நிறுவனங்களின் நிதி, உரிமையின் வடிவத்தைப் பொருட்படுத்தாமல்;

* குடிமக்களின் தனிப்பட்ட நிதி;

* பத்திரங்களிலிருந்து வருமானம்;

* இலவச மற்றும் தொண்டு பங்களிப்புகள் மற்றும் நன்கொடைகள்;

* ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் சட்டத்தால் தடைசெய்யப்படாத பிற ஆதாரங்கள்” 1 .

அதே நேரத்தில், மாநில மற்றும் நகராட்சி சுகாதார அமைப்புகளின் நிதிகள் பல்வேறு நிலைகளின் வரவு செலவுத் திட்டங்களின் இழப்பில் கிட்டத்தட்ட முழுமையாக உருவாகின்றன என்பதைக் கவனத்தில் கொள்ள வேண்டும். இந்த நிதிகளின் இழப்பில், சுகாதாரப் பாதுகாப்புத் துறையில் மாநிலக் கொள்கை செயல்படுத்தப்படுகிறது, இதில் பின்வருவன அடங்கும்:

* இலக்கு திட்டங்களின் வளர்ச்சி மற்றும் செயல்படுத்தல்;

* பணியாளர்களின் தொழில்முறை பயிற்சியை உறுதி செய்தல்;

* அறிவியல் ஆராய்ச்சிகளுக்கு நிதியளித்தல்;

* சுகாதார நிறுவனங்களின் பொருள் மற்றும் தொழில்நுட்ப தளத்தின் வளர்ச்சி;

* குறிப்பாக விலையுயர்ந்த சிகிச்சைக்கான கட்டணம்;

* சமூக முக்கியத்துவம் வாய்ந்த நோய்களில் உதவி வழங்கும் மருத்துவ நிறுவனங்களுக்கு நிதியளித்தல்;

* வெகுஜன நோய்கள், இயற்கை பேரழிவுகள் மற்றும் பேரழிவுகளின் பகுதிகளில் மருத்துவ உதவியை வழங்குதல்.

"கட்டாய மருத்துவக் காப்பீட்டின் மாநில அமைப்பின் நிதி அடிப்படையானது, கட்டாய மருத்துவக் காப்பீட்டிற்கான காப்பீட்டாளர்களிடமிருந்து விலக்குகள் மற்றும் வேலை செய்யாத மக்களின் கட்டாய மருத்துவக் காப்பீட்டிற்கான பட்ஜெட் கட்டணங்கள் ஆகும். கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டு நிதிகளில் நிதி ஆதாரங்கள் குவிக்கப்பட்டுள்ளன: கூட்டாட்சி மற்றும் பிராந்திய, அவை சுயாதீனமான இலாப நோக்கற்ற நிதி மற்றும் கடன் நிறுவனங்கள் மற்றும் கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டின் மாநில அமைப்பின் ஸ்திரத்தன்மையை உறுதிப்படுத்த உருவாக்கப்பட்டது. நிதிகளின் நிதி ஆதாரங்கள் வரவு செலவுத் திட்டங்கள், பிற நிதிகளின் கலவையில் சேர்க்கப்படவில்லை மற்றும் திரும்பப் பெறுவதற்கு உட்பட்டது அல்ல" 1 .

கட்டாய சுகாதார காப்பீட்டு அமைப்பின் அடுத்த உறுப்பு பின்வரும் முக்கிய செயல்பாடுகளை செய்யும் ஒரு மருத்துவ காப்பீட்டு அமைப்பாகும்:

* பிராந்திய திட்டம் மற்றும் கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டு ஒப்பந்தங்களின்படி வழங்கப்படும் மருத்துவ பராமரிப்புக்கு பணம் செலுத்துவதன் மூலம் கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டின் அமைப்பு மற்றும் நிதியளித்தல்;

* வழங்கப்படும் மருத்துவ சேவைகளின் அளவு, நேரம் மற்றும் தரத்தை கண்காணித்தல்.

காப்பீட்டு மருத்துவ நிறுவனத்தால் முடிக்கப்பட்ட ஒப்பந்தத்தின்படி பிராந்திய கட்டாய சுகாதார காப்பீட்டு நிதியிலிருந்து பெறப்பட்ட நிதிகள் இலக்கு இயல்புடையவை மற்றும் மருத்துவ சேவைகளுக்கு பணம் செலுத்தவும், மருத்துவ சேவைகளுக்கு பணம் செலுத்துவதற்கும், தடுப்பு நடவடிக்கைகளுக்கு நிதியளிப்பதற்கும், பணம் செலுத்துவதற்கும் பயன்படுத்தப்படுகின்றன. பிராந்திய நிதியத்தால் நிறுவப்பட்ட தரநிலைகளின்படி மருத்துவ காப்பீட்டு நிறுவனங்களின் ஊழியர்களின் ஊதியம் உட்பட வணிகம் செய்வதற்கான செலவுகளுக்கு.

சுகாதார அமைப்பின் முக்கிய உறுப்பு மருத்துவ நிறுவனங்கள் ஆகும், அவை நிதியைப் பெறுகின்றன மற்றும் மக்களுக்கு நேரடி மருத்துவ சேவைகளை வழங்குகின்றன. கட்டாய மருத்துவக் காப்பீட்டு அமைப்பில் மருத்துவப் பராமரிப்பு, உரிய உரிமங்களைக் கொண்ட, எந்தவொரு உரிமையுடனும் உள்ள நிறுவனங்களால் வழங்கப்படுகிறது. கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டின் நிதியிலிருந்து நிதியளிக்கப்பட்ட மக்களுக்கு மருத்துவ சேவையை வழங்குவதற்கான நடைமுறை, பிராந்திய சுகாதார அதிகாரிகள் மற்றும் கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டு நிதிகளால் கூட்டாக தீர்மானிக்கப்படுகிறது.

பிராந்திய திட்டத்தால் வழங்கப்பட்ட மற்றும் காப்பீடு செய்யப்பட்ட குடிமக்களுக்கு அவர்கள் வசிக்கும் ரஷ்ய கூட்டமைப்பின் எல்லைக்குள் வழங்கப்படும் மருத்துவ சேவைகளுக்கு பணம் செலுத்துவதற்கான நடைமுறை கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டின் பிராந்திய விதிகள் மற்றும் பணம் செலுத்துவதற்கான நடைமுறையின் ஒழுங்குமுறை ஆகியவற்றால் தீர்மானிக்கப்படுகிறது. மருத்துவ சேவை.

ஏற்றுக்கொள்ளப்பட்ட கட்டணத்தில் மருத்துவ பராமரிப்புக்கான தேர்ந்தெடுக்கப்பட்ட முறையின்படி மருத்துவ நிறுவனங்களுக்கு நிதியளிக்கப்படுகிறது. கட்டாய காப்பீட்டு அமைப்பில் மருத்துவ மற்றும் பிற சேவைகளுக்கான கட்டணங்கள் மருத்துவ சேவைகளுக்கு பணம் செலுத்துவதற்கான நடைமுறையின் ஒழுங்குமுறையால் நிர்ணயிக்கப்பட்ட சீரான வழிமுறை அணுகுமுறைகளின் அடிப்படையில் நிறுவப்பட்டுள்ளன. மருத்துவ சேவைகளுக்கான கட்டணங்களை ஒத்திசைத்தல் மற்றும் அட்டவணைப்படுத்துவதற்கான நடைமுறை கட்டாய மருத்துவ காப்பீட்டின் பிராந்திய விதிகளால் நிறுவப்பட்டுள்ளது.

மருத்துவ நிறுவனங்கள் காப்பீடு செய்யப்பட்டவருக்கு வழங்கப்படும் சேவைகளின் பதிவுகளை வைத்து, நிறுவப்பட்ட அறிக்கை படிவங்களின்படி காப்பீட்டு மருத்துவ நிறுவனங்கள் மற்றும் நிதிக்கு தகவல்களை வழங்குகின்றன. மருத்துவ நிறுவனங்களுடனான தீர்வுகள் அவற்றின் பில்களை செலுத்துவதன் மூலம் செய்யப்படுகின்றன.

CHI அமைப்பு அறிமுகப்படுத்தப்பட்ட போதிலும், பட்ஜெட் ஒதுக்கீடுகள் மற்றும் CHI அமைப்புக்கான பங்களிப்புகள் உட்பட சுகாதாரப் பாதுகாப்புக்கான மாநில நிதியுதவியின் அளவு, மக்கள்தொகைக்கு இருக்கும் மாநிலக் கடமைகளை நிறைவேற்ற போதுமானதாக இல்லை என்று அங்கீகரிக்கப்பட வேண்டும். இதன் விளைவாக, மாநில நிதியுதவி குறைப்புடன், நோய் தடுப்பு அளவு குறைப்பு மற்றும் கட்டண மருத்துவ பராமரிப்பு அதிகரிப்பு உள்ளது. மருத்துவ சேவைகள் மற்றும் மருந்துகளுக்கான மக்கள் தொகையின் தனிப்பட்ட செலவினங்களின் அளவு, இந்த பகுதியில் மாநில நிதியுதவியின் அளவுடன் ஒப்பிடத்தக்கது என்று வீட்டுச் செலவு கணக்கெடுப்புகளின் தரவு காட்டுகிறது. இது மருத்துவ கவனிப்பு கிடைப்பதை கணிசமாகக் குறைக்கிறது, மக்கள்தொகையின் ஏழ்மையான குழுக்கள் மிகவும் கடினமான சூழ்நிலையில் உள்ளன. அதிகரித்து வரும் நோயாளிகள் சிகிச்சையை மறுத்து தேவையான மருந்துகளை வாங்க வேண்டிய கட்டாயத்தில் உள்ளனர்.

அரசாங்க கடமைகள் மற்றும் உண்மையான நிதி வாய்ப்புகளுக்கு இடையே உள்ள ஏற்றத்தாழ்வு முழு சுகாதாரப் பாதுகாப்பு அமைப்பிலும் பேரழிவு தரும் விளைவைக் கொண்டிருக்கிறது. நோய் தடுப்பு அளவிலும், ஊதியம் பெறும் மருத்துவ சேவையிலும் குறைவு ஏற்பட்டுள்ளது. மருத்துவச் செலவு மக்களிடம் ஒப்படைக்கப்படுகிறது. மருத்துவ சேவைகளுக்கான சட்ட மற்றும் நிழல் கொடுப்பனவுகள் மற்றும் மக்கள் தொகையில் மருந்துகளை வாங்குதல், பல்வேறு மதிப்பீடுகளின்படி, சுகாதாரப் பாதுகாப்புக்கான மாநில மற்றும் மக்கள்தொகையின் மொத்த செலவினங்களில் 25 முதல் 45% வரை ஆகும். தற்போதைய சூழ்நிலையில், முறையாக இலவச மருத்துவச் சேவைக்கு பணம் செலுத்த வேண்டிய நிலையில், பெரிய நகரங்களுக்கு வெளியே வாழும் ஏழைப் பிரிவினர் மற்றும் குடும்பங்கள் மோசமான நிலையில் உள்ளனர். அவர்கள் தங்கள் வருமானத்தில் பெரும் பகுதியை மருத்துவச் சேவைக்காகச் செலவிட வேண்டிய கட்டாயத்தில் உள்ளனர் மேலும் அடிக்கடி சிகிச்சையை மறுத்து தேவையான மருந்துகளை வாங்குகின்றனர். இவை அனைத்தும் ஆழமான சமூக பதட்டத்திற்கு வழிவகுக்கிறது. மக்கள்தொகைக்கான மருத்துவப் பாதுகாப்பின் உண்மையான சமநிலையை அவர்களின் நிதி ஆதரவுடன் அடைய, இன்று, வெளிப்படையாக, அனைத்து குடிமக்களுக்கும் இலவச மருத்துவ பராமரிப்பு குறித்த அரசியலமைப்பு விதிமுறைக்கு சில மாற்றங்களைச் செய்யாமல் செய்ய முடியாது. அரசியலமைப்பின் 41 வது பிரிவில் வரையறுக்கப்பட்டுள்ள இந்த விதிமுறை, அனைத்து குடிமக்களுக்கும் சமமான அணுகல் மற்றும் இலவச மருத்துவ சேவையை உறுதி செய்வதாகும். இந்த கட்டுரையை மறுபரிசீலனை செய்து, உண்மையில் உள்ளதை சட்டப்பூர்வமாக்குவது அவசியம்.

ரஷ்ய அரசு மருத்துவத்தில் நிதிப் பங்கேற்பு முறையை (இணை நிதியுதவி) அறிமுகப்படுத்துவதற்கான சாத்தியக்கூறு - அதன் முக்கிய அரசியல் கேள்வி - உள்நாட்டு சுகாதாரப் பாதுகாப்பை சீர்திருத்துவது என்ற கருத்தில் ஒருவேளை மிகவும் தீவிரமான மாற்றத்தைக் குறிக்கிறது. மேலும், தற்போதுள்ள இணை நிதியளிப்பு திட்டங்களில், மக்கள் தொகையில் இருந்து வரும் கூட்டுக் கொடுப்பனவுகள், சுகாதாரப் பாதுகாப்பு அமைப்பின் வருமானத்தில் கணிசமான பகுதியை உருவாக்கி, தொழில்துறையின் செயல்பாட்டை இயல்பாக்குவதில் தீர்க்கமான பங்கைக் கொண்டிருக்க வேண்டும்.