18491 0

CHI je navržena tak, aby poskytovala všem občanům Ruska rovné příležitosti získat lékařskou a farmaceutickou pomoc poskytovanou na náklady finančních prostředků CHI ve výši a za podmínek odpovídajících programům CHI, jako nedílnou součást Programu státních záruk pro poskytování Občané Ruská Federace volný, uvolnit zdravotní péče.

V systému povinného zdravotního pojištění je předmětem pojištění pojistné riziko spojené s náklady na poskytnutí lékařské péče v případě pojistné události. Pojistným rizikem je přitom očekávaná, možná událost a pojistnou událostí již nastala událost, o které se počítá v pojistné smlouvě (nemoc, úraz, těhotenství, porod).

Účastníky (subjekty) CHI jsou občan, pojistitel, organizace zdravotního pojištění (HIO), zdravotnické zařízení, fondy povinného zdravotního pojištění (FOMS) (obr. 8.1). Povinné zdravotní pojištění se uskutečňuje na základě smluv uzavřených mezi subjekty zdravotního pojištění.

Rýže. 8.1. Subjekty povinného zdravotního pojištění

Pojistiteli povinného zdravotního pojištění jsou: pro nepracující obyvatelstvo - výkonné orgány ustavujících subjektů Ruské federace a místních samospráv; pro pracující obyvatelstvo - organizace, jednotliví podnikatelé, soukromí notáři, advokáti, fyzické osoby, které uzavřely pracovní smlouvy se zaměstnanci, jakož i vyplácení odměn na základě občanskoprávních smluv, z nichž jsou daně vybírány v části, která má být připsána do fondů povinného zdravotního pojištění.

Pojištění získá každý občan, pro kterého byla uzavřena smlouva o povinném zdravotním pojištění nebo který takovou smlouvu samostatně uzavřel lékařská politika, která má stejnou sílu na celém území Ruské federace.

Občané Ruské federace v systému CHI mají právo:
. výběr pojišťovací lékařské organizace, zdravotnického zařízení a lékaře;
. získání zaručené (bezplatné) lékařské péče v celé Ruské federaci, a to i mimo místo trvalého bydliště;
. přijímání zdravotní služby objemem a kvalitou odpovídající podmínkám smlouvy bez ohledu na skutečně zaplacenou částku pojištění Prémium;
. uplatnění nároku na pojištěného, ​​zdravotnickou pojišťovnu, zdravotnické zařízení, včetně hmotné náhrady škody způsobené jejich zaviněním.

Spolu s občany Ruské federace mají stejná práva v systému CHI osoby na území Ruska, které nemají občanství a trvale pobývají v Rusku. Cizí občané.

Funkce pojistitelů v povinném zdravotním pojištění plní pojišťovací zdravotnické organizace a územní fondy povinného zdravotního pojištění.

Povinné zdravotní pojištění občanů může být hrazeno pojišťovacími zdravotnickými organizacemi s jakoukoli formou vlastnictví, které mají státní povolení (licenci) pro právo provozovat zdravotní pojištění. Hlavním úkolem pojišťovací zdravotnické organizace je provádění povinného zdravotního pojištění hrazením lékařské péče poskytované občanům v souladu s územním programem povinného zdravotního pojištění. HIO kontrolují objem a kvalitu lékařských služeb, zajišťují ochranu práv pojištěného až po podání právních nároků vůči zdravotnickému zařízení nebo zdravotnickému pracovníkovi na hmotnou náhradu hmotné nebo morální újmy způsobené pojištěnci. jejich vinou.

Finanční zdroje Systémy povinného zdravotního pojištění jsou vytvářeny na úkor srážek od pojistitelů pro všechny pracující i nepracující občany. Výše pojistného pro pracující obyvatelstvo je stanovena federálním zákonem jako procento z naběhlých mezd každého zaměstnance v rámci jednotné sociální daně. V roce 2008 činila výše příspěvku na povinné zdravotní pojištění pro pracující obyvatelstvo 3,1 %.Výši pojistného pro nepracující občany každoročně stanovují státní orgány ustavujícího subjektu Ruské federace při schvalování územního Program státních záruk na poskytování bezplatné lékařské péče občanům Ruské federace na úkor finančních prostředků na ně poskytnutých byl uveden v rozpočtu subjektu Ruské federace. Tyto příspěvky jsou akumulovány ve federálních a teritoriálních fondech CHI.

Financování pojišťovacích lékařských organizací provádí TFOMS na základě diferencovaných standardů na obyvatele a počtu pojištěných občanů. Finanční vztahy mezi pojišťovacími zdravotnickými organizacemi a TFOMS jsou upraveny dohodou o financování povinného zdravotního pojištění a územními pravidly povinného zdravotního pojištění, které schvalují příslušné státní orgány ustavující entity Ruské federace.

Důležitou roli při ochraně zájmů občanů při poskytování lékařské péče mají odborníci z zdravotnických pojišťoven, kteří kontrolují objem, načasování a kvalitu lékařské péče (lékařských služeb) v případě pojistné události.

Federální a územní fondy CHI jsou nezávislé státní neziskové finanční a úvěrové instituce, které realizují státní politiku v oblasti CHI. Federální fond povinného zdravotního pojištění je vytvořen nejvyšším zákonodárným orgánem Ruska a vládou Ruské federace. Územní fondy CHI jsou vytvářeny příslušnými legislativními a výkonnými orgány ustavujících subjektů Ruské federace. Fondy povinného zdravotního pojištění jsou právnické osoby a jejich fondy jsou odděleny od fondů státní rozpočet. Fondy povinného zdravotního pojištění jsou určeny k akumulaci finančních zdrojů, zajištění finanční stability státní systém CHI a vyrovnání finančních prostředků na její realizaci.

Zdravotní péči v systému CHI poskytují zdravotnické organizace jakékoli formy vlastnictví, které získaly příslušnou licenci předepsaným způsobem.

V rámci decentralizace řízení státních a městských zdravotnických zařízení státními zdravotnickými orgány umožňuje licenční mechanismus řešit otázky optimalizace struktury lékařské péče a zvyšování úrovně technického vybavení zdravotnických zařízení, přibližování objemů a podmínek pro poskytování zdravotnických zařízení. péče o pojištěné obyvatelstvo v souladu s programy povinného zdravotního pojištění.

V posledních letech se stalo praxí umožnit soukromým zdravotnickým organizacím účastnit se realizace územních programů CHI na konkurenčním základě. To přispívá k vytváření konkurenčního prostředí a je faktorem zkvalitňování a snižování nákladů na poskytování zdravotní péče pojištěncům.

Zdravotnická zařízení jsou financována pojišťovacími zdravotnickými organizacemi na základě předložených faktur. Úhrada účtů se provádí podle tarifů v souladu s objemem lékařské péče poskytované institucí. Pro ambulance je takovou jednotkou péče lékařská návštěva, pro hospitalizované pacienty - dokončený případ hospitalizace.

Analýza implementace povinného zdravotního pojištění v jednotlivých subjektech Ruské federace ukazuje, že dnes existují čtyři modely organizace povinného zdravotního pojištění v různých subjektech Ruské federace.

První model je v podstatě legislativní rámec a nejvíce plně zohledňuje základní principy realizace státní politiky v oblasti CHI. Prostředky od pojistitelů (podniků a výkonných orgánů) jsou připisovány na účet TFOMS. Fond shromažďuje finanční prostředky a převádí je na základě smluv s HIO na financování činnosti zdravotnických organizací, HMO uzavírají smlouvy přímo se zdravotnickými organizacemi as pojišťovnami.

Druhý model představuje kombinovaný systém CHI. To znamená, že pojištění občanů (vydávání pojistek a financování zdravotnických zařízení) provádějí nejen HMO, ale také pobočky TFOMS.

Třetí model je charakterizován absencí pojišťovacích lékařských organizací v systému CHI. Tyto funkce plní TFOMS a jejich pobočky.

Čtvrtý model se vyznačuje absencí systému povinného zdravotního pojištění v regionech jako takových. V těchto subjektech Ruské federace je zákon Ruské federace „o povinném zdravotním pojištění občanů v Ruské federaci“ implementován pouze z hlediska výběru pojistného pro pracující obyvatelstvo. Tyto fondy jsou spravovány místními zdravotnickými úřady, které přímo financují zdravotnická zařízení.

Analýza mnohaletých zkušeností s formováním systému CHI v Ruské federaci ukázala, že první model organizace povinného zdravotního pojištění je nejvhodnější pro zajištění efektivního využití finančních zdrojů a poskytování kvalitní lékařské péče obyvatelstvu.

Tedy být nedílnou součástí státu sociální pojištění, CHI má výrazný sociální charakter. Jeho hlavní principy jsou:
. univerzální a povinné: všichni občané Ruské federace, bez ohledu na pohlaví, věk, zdravotní stav, místo bydliště, úroveň osobního příjmu, mají právo na bezplatné lékařské služby zahrnuté v základních a územních programech CHI;

Státní povaha povinného zdravotního pojištění: realizace státu finanční politiku v oblasti ochrany zdraví občanů je poskytují Federální a územní fondy CHI jako samostatné neziskové finanční a úvěrové organizace. Všechny fondy CHI jsou ve vlastnictví státu;

Sociální solidarita a sociální spravedlnost: pojistné a platby se převádějí za všechny občany, ale tyto prostředky se vynakládají pouze při žádosti o lékařskou péči (zásada „za nemocné platí zdravě“); občané s různou úrovní příjmů mají stejná práva na bezplatnou lékařskou péči (zásada „bohatí platí za chudé“); přestože náklady na poskytování lékařské péče jsou u starších občanů vyšší než u mladších občanů, pojistné a platby se převádějí ve stejné výši pro všechny občany bez ohledu na věk (princip „mladí platí za staré“) .

Hlavním směrem dalšího zdokonalování systému povinného zdravotního pojištění je vytvoření podmínek pro udržitelné financování zdravotnických organizací pro poskytování garantované (bezplatné) lékařské péče obyvatelstvu v rámci programů základního a územního povinného zdravotního pojištění.

To vyžaduje konzistentní řešení řady úkolů:
. zajistit rovnováhu mezi příjmy systému povinného zdravotního pojištění a povinnostmi státu poskytovat pojištěným občanům garantovanou (bezplatnou) lékařskou péči;
. rozvíjet právní mechanismy pro odpovědnost výkonné moci ustavujících subjektů Ruské federace za plnění závazků pojistitele nepracujícího obyvatelstva žijícího na daném území;
. rozvíjet nové přístupy k vytváření základních a územních programů CHI v rámci Programu státních záruk pro poskytování bezplatné lékařské péče občanům Ruské federace.

Nejdůležitějším úkolem zůstává hledání mechanismů pro zvýšení objemu financování systému povinného zdravotního pojištění.

Dalším zdrojem financování mohou být finanční prostředky penzijní fond RF na financování nákladů spojených s poskytováním cílené lékařské péče nepracujícím důchodcům.

S rozvojem reformy CHI by se měly řešit úkoly spojené s rozšiřováním účasti obyvatelstva v systému CHI. Zvýšení podílu finanční spoluúčasti obyvatel by přitom mělo být doprovázeno zvýšením kvality a rozšířením seznamu zdravotnických služeb. Předpokladem civilizovaného rozvoje systému povinného zdravotního pojištění by měl být rozvoj právních a finančních mechanismů k odstranění neformálních plateb pacientů zdravotnickým pracovníkům.

Jednou z forem účasti občanů na nemocenském pojištění může být poskytnutí možnosti dobrovolného odmítnutí účasti v systému povinného nemocenského pojištění a řešení otázky úhrady zdravotní péče prostřednictvím systému dobrovolného nemocenského pojištění.

A konečně, hlavním směrem reformy povinného nemocenského pojištění je tvorba do budoucna jednotný systém zdravotní a sociální pojištění, které by obyvatelstvu mohlo poskytnout potřebný soubor sociálních záruk, včetně poskytování garantované (bezplatné) lékařské péče.

Předpokladem k tomu by měl být přechod na jednokanálové financování zdravotnictví.

O.P. Ščepin, V.A. Medik

Od 1. ledna 2013 přešel lékařský průmysl na jednokanálový systém financování. Dříve hotovost se do zdravotnických zařízení dostala z rozpočtů různých úrovní a fondů sociálního pojištění. Jednokanálový systém financování předpokládá, že převážná část finančních prostředků, které zdravotnické zařízení obdrží, pochází z fondu povinného zdravotního pojištění. Financování instituce v rámci tohoto systému je založeno na principech financování na hlavu (přijímání prostředků pro všechny připojené občany) a platby za přímé výsledky činnosti (objem poskytovaných služeb).

Vytvoření jednokanálového systému je zaměřeno na ochranu zdraví občanů, vytvoření konkurenčního trhu zdravotnických služeb, motivaci zdravotnických zařízení a zdravotnických pracovníků k posílení preventivního zaměření práce, zlepšení kvality služeb a náročnosti léčby, snížení nákladů, optimalizace struktury a personálu. V konečném důsledku je to zaměřeno na zlepšení kvality lékařských služeb a efektivní využívání zdrojů zdravotní péče.

Se zavedením jednokanálového financování městských zdravotnických zařízení dochází k další zátěži krajského rozpočtu a uvolnění zdrojů místních rozpočtů, jsou navrženy změny ve smyslu:

• odmítnutí převodu standardu odvodů z daně z nemovitosti organizacím do územních rozpočtů (za stávajících podmínek se převádí 17,5 % na městské části, 10 % na městské části);
• snížení norem odvodů z daně vybírané v souvislosti s aplikací zjednodušeného systému zdanění do rozpočtů městských částí a městských částí o 11,25 % (za stávajících podmínek se 22,5 % převádí na městské části a 45 % na městské části).

Se zavedením jednokanálového modelu financování programu povinného zdravotního pojištění jsou kupujícími zdravotních služeb organizace zdravotního pojištění, se kterými uzavírají smlouvy územní fondy povinného zdravotního pojištění. Pojišťovací zdravotnické organizace zároveň uzavírají smlouvy o nákupu zdravotnických služeb se zdravotnickými organizacemi různých právních forem a forem vlastnictví.

Vzhledem k výše uvedenému je možné identifikovat pozitivní a negativní aspekty přechodu na převážně jednokanálové financování. První z nich je:

• princip financování ambulancí na obyvatele, které nebudou dostávat prostředky z povinného zdravotního pojištění za každé jednotlivé jmenování pacienta, ale za všechny připojené občany. To vytvoří další pobídky pro preventivní práci v primární péči;
• motivace pacienta;
• motivace zdravotnictví - ochrana zdraví obyvatelstva, posilování preventivního zaměření, zavádění zdravotně úsporných technologií, zvyšování kvality služeb a intenzity léčby;
• právo vybrat si lékaře a zdravotnické zařízení;
• soulad výdajů s přijatými příjmy;
• zvýšení efektivity vynakládání rozpočtových prostředků ve zdravotnictví, což je v současných ekonomických podmínkách obzvláště důležité.

Negativní dopad přechodu na jednokanálové financování:

• nerovnoměrná finanční situace zdravotnických zařízení a různé výchozí podmínky pro přechod na jednokanálové financování včetně dostupnosti splatné účty jak z hlediska obsahu technologií povinného zdravotního pojištění na úkor rozpočtu, tak z hlediska povinného zdravotního pojištění;
• nemožnost zohlednit různorodost infrastruktury institucí i ve skupinových tarifech;
• nedostatečné financování požadované zdravotnickou organizací z důvodu nenaplnění plánovaných objemů lékařské péče;
• nedostatek praktických dovedností správy institucí pro řízení finanční a ekonomické situace institucí;
• Existence velkých oblastí neefektivního využívání zdrojů v institucích (personální, personální, utility, dopravní služby, služby údržby institucí atd.).

Existují však způsoby, jak tyto problémy vyřešit:

• školení vedoucích institucí ve finančních a ekonomických znalostech a dovednostech při manažerských rozhodnutích v podmínkách omezených zdrojů;
• zvýšení úsilí o zlepšení účinnosti a využívání zdrojů;
• realizace plánování objemu poskytované lékařské péče v CHI a jejich finanční ohodnocení;
• sledování plnění objemu lékařské péče a finančních prostředků, řešení otázek úpravy plánovaných ukazatelů.

Nutnost zavedení zdravotního pojištění v Rusku při přechodu na tržní hospodářství byla do značné míry předurčena hledáním nových zdrojů financování zdravotnictví.

Oproti stávajícímu systému veřejného zdravotnictví v Rusku, financovaného z rozpočtu, navíc podle zbytkového principu systém zdravotního pojištění umožňuje využití doplňkových zdrojů financování zdravotní péče s cílem vytvořit co nejpříznivější podmínky pro plnou realizaci práva občanů na kvalifikovanou lékařskou péči.

V souvislosti se zavedením principů zdravotního pojištění v zemi byl prakticky přepracován systém financování jak celého odvětví, tak jednotlivých zdravotnických zařízení.

Hlavními zdroji léčebných a profylaktických a zdravotních a rehabilitačních služeb jsou rozpočtové prostředky a pojišťovací fondy vytvořené příspěvky jednotlivců a právnické osoby. Státní rozpočet plní ochrannou funkci ve vztahu k sociálně nechráněným skupinám obyvatel (důchodcům, zdravotně postiženým, dětem) a pracovníkům v oblasti školství, kultury, zdravotnictví a managementu. Příspěvky do pojistných fondů pracující části občanů se uskutečňují prostřednictvím podniků (institucí, organizací). Tyto náklady jsou zahrnuty do nákladů na produkty podniku (práce nebo služby).

Pojišťovací fondy tak hrají roli prostředníka mezi zdravotnickým zařízením (HCI) a obyvatelstvem. Maximálního efektu fungování pojišťovací medicíny však lze dosáhnout pouze tehdy, když spotřebitel požívá svobodu volby jak zdravotnického zařízení, tak lékaře a těch zprostředkovatelů, kteří pacientovi (pojištěnci) garantují ochranu jeho zájmů. V opačném případě monopol zprostředkovatele vytváří firemní zájmy, které jsou opačné než zájmy konečného spotřebitele.

V souladu s článkem 10 zákona Ruské federace „o zdravotním pojištění“ jsou zdroje finančních zdrojů systému zdravotní péče:

• prostředky republikového rozpočtu (Ruské federace), rozpočty republik v rámci Ruské federace a místní rozpočty;
• fondy státních a veřejných organizací (sdružení), podniků a jiných ekonomických subjektů;
• osobní fondy občanů;
• bezúplatné a (nebo) charitativní příspěvky a dary;
• příjem z cenné papíry;
• půjčky od bank a jiných věřitelů;
• jiné zdroje, které nejsou zákonem zakázány.

Z těchto zdrojů se tvoří:

• finanční prostředky státu, městské zdravotní systémy;
• finanční prostředky státního systému povinného zdravotního pojištění.

Finanční prostředky státního systému povinného zdravotního pojištění jsou určeny k provádění státní politiky v oblasti povinného zdravotního pojištění a jsou tvořeny na úkor srážek od pojistitelů na povinné zdravotní pojištění. Ve většině cizích zemí s rozvinutým systémem povinného zdravotního pojištění existují tři hlavní zdroje financování povinného zdravotního pojištění:

• srážky z rozpočtu;
• fondy podnikatelů;
• osobní prostředky občanů.

V Rusku jsou finanční zdroje systému povinného zdravotního pojištění tvořeny ze dvou zdrojů:

• platby z rozpočtu;
• příspěvky podniků, organizací a jiných právnických osob do fondu povinného zdravotního pojištění.

Prostředky jsou prostřednictvím bank převáděny do fondů povinného zdravotního pojištění od pojistitelů, kteří jsou povinni se u těchto fondů registrovat jako plátci pojistného. Finanční prostředky fondů povinného zdravotního pojištění jsou ve vlastnictví státu, nejsou zahrnuty do rozpočtů jiných fondů a nepodléhají výběru na jiné účely.

Dobrovolné zdravotní pojištění je určeno k financování lékařské péče nad rámec sociálně garantovaného objemu stanoveného programy povinného pojištění. Finanční zdroje systému dobrovolného zdravotního pojištění jsou tvořeny platbami pojistitelů, kterými jsou podniky v kolektivním pojištění, a občanů v individuálním pojištění. Zdravotní pojišťovny za stanovené sazby hradí lékařské služby poskytované zdravotnickými zařízeními v rámci programů dobrovolného zdravotního pojištění. V souladu s podmínkami smlouvy může být část nevyčerpaných finančních prostředků vrácena pojištěnému (občanovi).

Soustředění všech finančních zdrojů do jedné ruky - územního odboru (krajské nemocnice) nebo orgánu místní samosprávy - omezuje svobodu volby jako hlavního principu pro zavedení efektivního mechanismu poskytování léčebných a preventivních služeb občanům. Nezbytnou podmínkou rozvoje systému pojišťovací medicíny je proto svoboda uzavírat pojistnou smlouvu mezi zainteresovanou skupinou osob (zaměstnanci podniku, jednotliví občané) a nezávislými držiteli pojistných fondů (nezávislými zdravotními pojišťovnami).

Tvorba a použití fondů povinného zdravotního pojištění má své vlastní zvláštnosti. Jsou koncipovány jako pojistné fondy a ne vždy odpovídají zásadám tvorby a použití pojistných fondů. V jejich činnosti jsou patrné rysy rozpočtového přístupu: povinné a normativní srážky, plánované vynakládání finančních prostředků, nedostatek úspor atd. Tyto fondy z hlediska ekonomické podstaty nejsou pojistnými fondy, ve formě patří do mimorozpočtových fondů. finančních prostředků. Je však třeba si uvědomit, že spolu s povinným státním pojištěním se rozvíjí i nestátní - dobrovolné.

Sazby zdravotního pojištění

Tarify za lékařské výkony v systému povinného zdravotního pojištění jsou stanoveny dohodou mezi pojišťovacími zdravotnickými organizacemi, orgány státní správy na všech úrovních, místní správou a odbornými zdravotnickými organizacemi. Tarify by měly zajistit ziskovost zdravotnických zařízení a moderní úroveň lékařské péče.

Pojistná sazba příspěvků na povinné zdravotní pojištění pro podniky, organizace, instituce a jiné ekonomické subjekty bez ohledu na formu vlastnictví je ze všech důvodů stanovena procentem ve vztahu k časově rozlišené mzdě v souladu s pokyny k postupu při vybírání a účtování pojistného (platby), schváleno vládou RF 11.11.1993

Pojistné je stanoveno jako platební sazby povinného zdravotního pojištění ve výši, která zajišťuje realizaci programů zdravotního pojištění a činnost organizací zdravotního pojištění.

Tarify za zdravotní a jiné služby v rámci dobrovolného zdravotního pojištění jsou stanoveny dohodou mezi organizacemi zdravotního pojištění a podnikem, organizací, institucí nebo osobou poskytující tyto služby.

Seznam použité literatury

1. Zákon „o zdravotním pojištění občanů v Ruské federaci“.

2. Borodin A.F. O zdravotním pojištění//Finance.-1996.- č. 12.

3. Grishin V. Federální fond povinného zdravotního pojištění//Zdravookhraniye RF.-2000.- №4.

4. Starodubtsev V.I. Savelyeva E.N. Zvláštnosti zdravotního pojištění v moderním Rusku//Russian Medical Journal.-1996.-No. 1.

5. Federální fond povinného zdravotního pojištění//Analytický přehled.-2001

6. G. V. Suleimanová. Sociální zabezpečení a sociální pojištění - M.1998

7. Časopis "Expert". - 2001.- č. 9.

8. Časopis "Pojišťovnictví". -2001.- č. 4.

Formování systému povinného zdravotního pojištění (CMI) v Rusku probíhalo v obtížných podmínkách celosystémové krize. Přechod ekonomiky země na tržní vztahy doprovázený výrazným poklesem úrovně sociální ochrany obyvatelstva dostal domácí medicínu do podmínek, kdy se její další fungování v nových vztazích stalo nemožným.

Přijetí zákona o zavedení povinné a dobrovolné formy zdravotního pojištění v roce 1991 v kontextu neustálého deficitu rozpočtového financování zdravotní péče a legalizace hrazených zdravotnických služeb umožnilo zmírnit sociální důsledky ekonomické reformy a zajistit příliv dalších finančních prostředků do odvětví. Všechna ustanovení zákona Ruské federace ze dne 28. června 1991 č. 1499-1 „o zdravotním pojištění občanů Ruské federace“ (dále jen zákon o zdravotním pojištění) týkající se povinného zdravotního pojištění nabyla účinnosti. teprve od roku 1993.

Během implementace norem tohoto zákona do systému MHI bylo identifikováno mnoho problémů, které neumožňují efektivní fungování odvětví. Transformace ve zdravotnictví pokračovaly v roce 2010 přijetím nového zákona upravujícího vztahy vznikající v souvislosti s prováděním povinného zdravotního pojištění ( federální zákon ze dne 29. listopadu 2010 č. 326-FE „O povinném zdravotním pojištění v Ruské federaci“).

Pozadí

Rozvoj nemocničního pojišťovacího systému je spojen se vznikem ve 2. polovině 19. století. V mnoha Evropské země zdravotní pojišťovny. Vznikly na úkor příspěvků zaměstnavatelů a zaměstnanců a svým členům zaručovaly: výhody, které částečně kompenzují příjmy ušlé během nemoci; jednorázové platby a důchody rodině v případě úmrtí zaměstnance; odškodnění pro ženy při porodu; poskytování lékařské a farmaceutické péče.

V Rusku před revolucí nebylo zdravotní pojištění rozšířeno. V roce 1912 přijala Státní duma zákon zavádějící povinné ručení pracovníků v případě nemoci, ukládající zaměstnavateli povinnost zajistit zaměstnancům lékařskou péči na vlastní náklady.

Zaměstnavatelé především organizovali a hradili léčbu pojištěnců prostřednictvím systému nemocničních pojišťoven, jejichž principy fungování byly obdobné jako v západní Evropě. V sovětských dobách neexistovalo žádné zdravotní pojištění, protože zdravotnictví bylo plně podporováno státním rozpočtem, státními ministerstvy a ministerstvy. sociální fondy podniky.

V současné době se v Rusku rozvinul víceoborový systém financování zdravotní péče (obr. 7.10).

Hlavní podíl prostředků na lékařskou péči o obyvatelstvo pochází ze státního rozpočtu a prostřednictvím systému CHI.

Tuzemský systém povinného zdravotního pojištění jako odvětví státního sociálního pojištění má určité rysy, a to:

Polysubjektová řídící struktura, ve které na území Ruské federace jako celku správu fondů povinného zdravotního pojištění provádí Federální fond pro povinné zdravotní pojištění a na území ustavujících subjektů Ruské federace - územní prostředky povinného zdravotního pojištění;

systém CHI- propojený soubor subjektů povinného zdravotního pojištění a vztahy mezi nimi ohledně tvorby prostředků na tento druh pojištění a použití těchto prostředků ke kompenzaci nákladů spojených s poskytováním zdravotní péče pojištěnci.

Rýže. 7.10.

• - v rámci povinného zdravotního pojištění nejsou poskytovány žádné hotovostní platby obyvatelstvu. Finanční prostředky slouží k úhradě zdravotních služeb poskytovaných občanům zdarma a směřují do soustavy zdravotnických zařízení;
• - omezená úhrada pouze léčebných výloh, nezahrnuje krytí ztráty příjmu během dočasné invalidity;
• - individuální princip povinného zdravotního pojištění, kdy se pojistné platí individuálně za každého pojištěného, ​​na rozdíl od rodinného principu pojištění fungujícího v zahraničí;
• - odvod pojistného provádějí zaměstnavatelé a stát, kde je stát na roveň pojistiteli, je povinen odvádět příspěvky za nepracující obyvatelstvo. Zaměstnanci se nepodílejí na financování systému CHI;
• - univerzálnost povinného zdravotního pojištění, která spočívá v poskytování rovných zaručených příležitostí všem občanům získat lékařskou péči v souladu se státními programy povinného zdravotního pojištění. Zahraniční praxe ukazuje, že povinné zdravotní pojištění není zákonem příslušné země stanoveno pro každého, ale pouze pro určité kategorie obyvatel.

Finanční a organizační mechanismus povinného zdravotního pojištění je znázorněn na Obr. 7.11.

Subjekty povinného zdravotního pojištění jsou: pojištěnci; pojistníci; Federální fond (FFOMS).

Mezi účastníky povinného zdravotního pojištění patří: územní fondy (TFOMS); pojišťovací lékařské organizace (SMO); lékařské organizace.

Pojištěnými osobami jsou občané Ruské federace, cizí státní příslušníci trvale nebo přechodně pobývající v Ruské federaci, osoby bez státní příslušnosti. Pojištěnci v systému CHI mají právo:

• - za bezplatné poskytování lékařské péče jim lékařskými organizacemi v rozsahu základního programu CHI - na celém území Ruské federace; v rámci územního programu CHI - na území subjektu Ruské federace, ve kterém byla politika CHI vydána;
• - výběr pojišťovací zdravotnické organizace a její výměna 1x v kalendářním roce;
• - výběr lékařské organizace;
• - výběr lékaře;
• - získávání spolehlivých informací o typech, kvalitě a podmínkách lékařské péče;
• - ochrana osobních údajů nezbytných pro vedení personalizovaných záznamů v oblasti CHI;
• - náhrada škody způsobené v souvislosti s neplněním nebo nesprávným plněním povinností zdravotnických organizací a zdravotnických zařízení;
• - ochrana práv a oprávněných zájmů v oblasti CHI.

Rýže. 7.11

Pojistiteli pracující populace v systému CHI jsou osoby provádějící platby a jiné odměny Jednotlivci, stejně jako jednotliví podnikatelé provozující soukromou praxi, notáři, advokáti. Za nepracující obyvatelstvo (děti, studenti, nepracující důchodci, nezaměstnaní atd.) jsou výkonné orgány zakládajících subjektů Ruské federace povinny platit příspěvky. Pojistitelé musí být registrováni u územních pracovišť PFR, protože PFR je správcem příspěvků do CHI.

Pojistitelem v systému povinného zdravotního pojištění je Spolkový fond, nezisková organizace zřízená k provádění státní politiky v oblasti povinného zdravotního pojištění. Fond poskytuje dotace do rozpočtů územních fondů na finanční podporu výdajových závazků ustavujících subjektů Ruské federace. V rámci rozpočtu fondu se vytváří normalizovaný bezpečnostní fond.

K implementaci systému povinného zdravotního pojištění na území ustavujících subjektů Ruské federace jsou vytvořeny územní fondy (TFOMS) - neziskové organizace, které vykonávají určité pravomoci pojistitele (z hlediska realizace programů územního povinného zdravotního pojištění v rámci základního programu povinného zdravotního pojištění, pokud jde o dodatečné objemy pojistného krytí stanoveného územními programy povinného zdravotního pojištění pro pojistné události zřízené základním programem CHI, jakož i další důvody, seznamy pojistných událostí, druhy a podmínky zdravotního pojištění péče nad rámec těch, které stanoví základní program CHI). K výkonu své působnosti mohou územní fondy zřizovat pobočky a zastupitelské úřady.

Příjmy TFOMS jsou generovány z: dotací z rozpočtu FFOMS; mezivládní transfery převedené z rozpočtu Federálního fondu povinného zdravotního pojištění, platby ustavujících subjektů Ruské federace na dodatečnou finanční podporu na realizaci územního programu CHI v rámci základního programu CHI; platby zakládajících subjektů Ruské federace za finanční podporu dalších typů a podmínek pro poskytování lékařské péče, které nejsou stanoveny základním programem CHI; příjem z umístění dočasně volných finančních prostředků; mezirozpočtové transfery převedené z rozpočtu zakládajícího subjektu Ruské federace; narostlé penále a pokuty.

Celková výše poskytnutých dotací do rozpočtů TFOMS je stanovena na základě počtu pojištěnců, standardu finanční podpory základního programu CHI a dalších stanovených ukazatelů. Dotace jsou zacíleny a poskytovány v závislosti na přídělech krajského rozpočtu pro CHI pro nepracující obyvatelstvo odpovídající schválenému pojistnému a za předpokladu, že se do rozpočtu FFOMS měsíčně převádí 1/12 ročních rozpočtových přídělů na CHI pro nepracující obyvatelstvo, schválené zákonem o rozpočtu ustavujícího subjektu Ruské federace, nejpozději do 25. dne každého měsíce.

TFOMS poskytuje zdravotní pojišťovně (HIO) cílené finanční prostředky v souladu s aplikací na základě počtu pojištěnců a standardů financování na hlavu. V případě překročení výše prostředků stanovených pro HMO k úhradě lékařské péče z důvodu zvýšené nemocnosti, zvýšení tarifů úhrady zdravotní péče, počtu pojištěnců a (nebo) změny jejich struktury podle pohlaví a věku TFOMS může poskytnout finanční prostředky chybějící k úhradě z normalizovaného pojistného kmene TFOMS.

Pojišťovací lékařská organizace má licenci pojišťovací organizace vykonávající určité pravomoci pojistitele na území subjektu Ruské federace. HMO musí být zařazeny do registru společností působících v systému MHI. Od roku 2012 minimum základní kapitál CMO by měla být 60 milionů rublů.

HMO tedy nejsou oprávněny vykonávat jiné činnosti, s výjimkou činností CHI a VHI, a vést oddělenou evidenci operací s fondy CHI a VHI.

Společnosti provádějí svou činnost v systému CHI na základě:

• - dohoda o finanční podpoře povinného zdravotního pojištění uzavřená mezi SOT a územním fondem povinného zdravotního pojištění;
• - dohoda o poskytování a úhradě lékařské péče v rámci povinného zdravotního pojištění uzavřená mezi HMO a lékařskou organizací.

Smlouvou o finanční podpoře se HMO zavazuje hradit zdravotní péči poskytovanou pojištěncům v souladu s územním programem CHI na úkor účelově vázaných prostředků. Za účelem implementace této funkce CMO provádí:

• - registrace a vydávání politik CHI;
• - vedení personalizované evidence pojištěnců a jim poskytnuté lékařské péče;
• - podání žádosti o účelové prostředky na TFOMS;
• - uzavírání smluv se zdravotnickými zařízeními;
• - sledování objemu, načasování, kvality a podmínek lékařské péče ve zdravotnických organizacích;
• - provádění činností k ochraně práv a zájmů pojištěných osob;
• - další funkce, které neodporují zákonu.

HMO zasílají zdravotnickým organizacím finanční prostředky v souladu se smlouvou o poskytování a úhradě zdravotní péče v rámci povinného zdravotního pojištění a podmínek stanovených územními programy povinného zdravotního pojištění.

Smlouvou o poskytování a úhradě lékařské péče v rámci povinného zdravotního pojištění se zdravotnická organizace zavazuje poskytnout pojištěnci lékařskou pomoc v rámci programu územního povinného zdravotního pojištění a HMO se zavazuje uhradit poskytnutou zdravotní péči v souladu se schválenými tarify. CMO zároveň plní následující povinnosti:

• - získávání od zdravotnických organizací informací nezbytných ke kontrole dodržování požadavků na poskytování lékařské péče; jakož i ověření jejich platnosti;
• - sledování objemu, načasování, kvality a podmínek lékařské péče ve zdravotnických organizacích;
• - organizování poskytování lékařské péče pojištěnci v jiné zdravotnické organizaci v případě, že zdravotnická organizace ztratí oprávnění k výkonu zdravotnické činnosti.

Mezi povinnosti lékařské organizace patří:

• - poskytování informací o pojištěnci a o zdravotní péči, která mu byla poskytnuta,
• - předkládání faktur za poskytnutou lékařskou péči;
• - podávání zpráv o použití prostředků povinného zdravotního pojištění, o lékařské péči poskytnuté pojištěnci a dalších zpráv způsobem stanoveným Federálním fondem povinného zdravotního pojištění.

Prostředky přijaté HMO a určené na úhradu lékařské péče jsou účelové finanční prostředky. HMO vedou oddělenou evidenci svých vlastních prostředků a prostředků MHI určených k úhradě lékařské péče.

Cílové prostředky SOT jsou tvořeny kvůli:

• 1) prostředky přijaté z územního fondu na základě smlouvy o finanční podpoře povinného zdravotního pojištění (roční výše prostředků na HMO se stanovuje na základě počtu pojištěnců v daném podniku a diferencovaně podle standardů na obyvatele);
• 2) finanční prostředky získané od zdravotnických organizací v důsledku uplatnění sankcí vůči nim za porušení zjištěná při kontrole objemu, načasování, kvality a podmínek poskytování lékařské péče;
• 3) peněžní prostředky přijaté od osob, které způsobily újmu na zdraví pojištěnců, ve smyslu částek vynaložených na úhradu lékařské péče.

Vlastní prostředky CMO v oblasti CHI zahrnují:

• 1) prostředky určené na náklady na vedení případu v rámci povinného zdravotního pojištění a přijaté od TFOMS v rámci stanoveného standardu;
• 2) stanovená část částek bezdůvodně předložených k úhradě zdravotnickými organizacemi, zjištěná na základě kontroly kvality lékařské péče a lékařského a ekonomického vyšetření;
• 3) stanovená část částek přijatých v důsledku zaplacení pokut zdravotnickou organizací za neposkytnutí, včasné poskytnutí nebo poskytnutí lékařské péče nedostatečné kvality;
• 4) zřízená část prostředků vzniklých v důsledku spoření ročního objemu prostředků vypočteného pro zdravotní pojišťovnu;
• 5) peněžní prostředky přijaté od osob, které způsobily újmu na zdraví pojištěnců, přesahující částky vynaložené na úhradu lékařské péče.

Mezi zdravotnické organizace v oblasti CHI patří organizace jakékoli organizační a právní formy, které mají právo vykonávat lékařskou činnost a jsou zahrnuty v rejstříku zdravotnických organizací působících v oblasti CHI, jakož i jednotliví podnikatelé zabývající se soukromou lékařskou praxí. .

Je obtížné upřednostnit ten či onen model (smíšený nebo čistý) povinného zdravotního pojištění, protože všechny subjekty Ruské federace, které se nacházejí v různých ekonomických situacích, volí model implementace zákona, který je podle jejich názoru více v souladu s jejich podmínkami. Vědci – ekonomové a organizátoři zdravotnictví uznávají nejúčinnější smíšený model povinného zdravotního pojištění, ve kterém se téměř 99 % prostředků povinného zdravotního pojištění dostává do zdravotnických zařízení, což je mnohem více než při použití jiných modelů.

Tento stav lze vysvětlit především tím, že ve smíšeném modelu povinného zdravotního pojištění je možná potenciální konkurence mezi pojišťovacími zdravotnickými organizacemi a pobočkami územních fondů povinného zdravotního pojištění. Rusko však dodnes zůstává jedinou zemí, kde prostředky určené na financování zdravotní péče jdou nejprve přes fondy a poté přes pojišťovny. Ve vyspělých zemích má správní aparát pouze jednu z těchto vazeb. U nás se tyto organizace v souladu se Zákonem vzájemně duplikují a jsou do značné míry zaměnitelné.

Po zvážení schematicky znázorněných směrů hlavních finančních toků ve zdravotnickém systému Ruské federace poznamenáváme, že se zavedením povinného zdravotního pojištění začal být celý zdravotnický systém v Ruské federaci kombinací dvou systémů: státu (komunální) zdravotnictví a státní systém povinného zdravotního pojištění. „Zdroje finančních zdrojů pro zdravotnický systém v Ruské federaci jsou:

* prostředky z federálního rozpočtu, územní rozpočty subjektů federace, místní rozpočty;

* fondy organizací, podniků a jiných ekonomických subjektů bez ohledu na formu vlastnictví;

* osobní fondy občanů;

* Příjmy z cenných papírů;

* bezúplatné a charitativní příspěvky a dary;

* jiné zdroje, které nejsou zakázány legislativou Ruské federace“ 1 .

Zároveň je třeba poznamenat, že prostředky státního a obecního zdravotnictví jsou téměř kompletně tvořeny na úkor rozpočtů různých úrovní. Na úkor těchto prostředků je realizována státní politika v oblasti ochrany zdraví, která zahrnuje:

* rozvoj a realizace cílených programů;

* zajištění odborné přípravy personálu;

* financování vědeckých výzkumů;

* rozvoj materiálně technické základny zdravotnických zařízení;

* platba za zvláště nákladné typy léčby;

* financování zdravotnických zařízení poskytujících pomoc při společensky závažných onemocněních;

* poskytování lékařské péče při hromadných onemocněních, v oblastech přírodních katastrof a katastrof.

„Finančním základem státního systému povinného zdravotního pojištění jsou srážky od pojistitelů na povinné zdravotní pojištění a rozpočtové platby na povinné zdravotní pojištění nepracující populace. Finanční zdroje jsou akumulovány ve fondech povinného zdravotního pojištění: Federální a územní, což jsou nezávislé neziskové finanční a úvěrové instituce a vytvořené za účelem zajištění stability státního systému povinného zdravotního pojištění. Finanční prostředky fondů se nezahrnují do skladby rozpočtů, jiných fondů a nepodléhají čerpání“ 1 .

Dalším prvkem systému povinného zdravotního pojištění je organizace zdravotního pojištění, která plní tyto hlavní funkce:

* organizace a financování povinného zdravotního pojištění hrazením lékařské péče poskytnuté v souladu s územním programem a smlouvami o povinném zdravotním pojištění;

* sledování objemu, načasování a kvality poskytovaných lékařských služeb.

Prostředky přijaté z územního fondu povinného zdravotního pojištění v souladu se smlouvou uzavřenou zdravotní pojišťovnou jsou účelového charakteru a slouží k úhradě lékařských výkonů, tvoří rezervu na úhradu lékařských výkonů a financování preventivních opatření a k úhradě na náklady podnikání včetně odměn zaměstnanců organizací zdravotního pojištění podle standardů stanovených územním fondem.

Hlavním prvkem zdravotnického systému jsou zdravotnická zařízení, která jsou konečným příjemcem finančních prostředků a poskytují přímé lékařské služby obyvatelstvu. Zdravotní péči v systému povinného zdravotního pojištění poskytují instituce s jakoukoli formou vlastnictví, které mají příslušné licence. Postup při poskytování zdravotní péče obyvatelstvu financované z prostředků povinného zdravotního pojištění určují společně územní zdravotní orgány a fondy povinného zdravotního pojištění.

Postup při hrazení lékařských služeb poskytovaných územním programem a poskytovaných pojištěným občanům na území subjektu Ruské federace, kde žijí, je určen územními pravidly povinného zdravotního pojištění a nařízením o postupu při hrazení zdravotní služby.

Financování zdravotnických zařízení probíhá v souladu se zvoleným způsobem úhrady lékařské péče za dohodnuté sazby. Tarify za lékařské a jiné výkony v systému povinného pojištění jsou stanoveny na základě jednotných metodických přístupů stanovených nařízením o postupu při hrazení zdravotních výkonů. Postup pro harmonizaci a indexaci sazeb za zdravotní služby je stanoven územními pravidly povinného zdravotního pojištění.

Zdravotnická zařízení vedou záznamy o službách poskytnutých pojištěncům a poskytují informace pojišťovacím lékařským organizacím a fondu podle stanovených formulářů hlášení. Vyrovnání se zdravotnickými zařízeními se provádí zaplacením jejich účtů.

I přes zavedení systému CHI je nutné uznat výši státního financování zdravotnictví, včetně rozpočtových alokací a příspěvků do systému CHI, jako nedostatečnou ke splnění stávajících závazků státu vůči obyvatelstvu. V důsledku toho se snížením státního financování snižuje rozsah prevence nemocí a zvyšuje hrazenou lékařskou péči. Z údajů šetření o výdajích domácností vyplývá, že objem osobních výdajů obyvatel na lékařské služby a léky je srovnatelný s výší státního financování v této oblasti. Tím se výrazně snižuje dostupnost lékařské péče, nejchudší skupiny obyvatel jsou v nejtěžší situaci. Rostoucí počet pacientů je nucen odmítnout léčbu a zakoupit si potřebné léky.

Nerovnováha mezi vládními závazky a reálnými finančními příležitostmi má zničující dopad na celý systém zdravotní péče. Dochází ke snížení rozsahu prevence nemocí a zvýšení hrazené lékařské péče. Náklady na léčbu se přenášejí na obyvatelstvo. Legální a stínové platby za lékařské služby a nákup léků obyvatelstvem dnes podle různých odhadů tvoří 25 až 45 % celkových výdajů státu a obyvatel na zdravotní péči. V současné situaci, kdy se za formálně bezplatnou lékařskou péči musí platit, jsou na tom hůře chudší vrstvy obyvatelstva a rodiny žijící mimo velká města. Jsou nuceni utrácet velkou část svých příjmů za lékařskou péči a častěji odmítají léčbu a nakupují potřebné léky. To vše vede k prohlubování sociálního napětí. Pro dosažení skutečné rovnováhy státních záruk lékařské péče pro obyvatelstvo s jejich finanční podporou se dnes zřejmě nelze obejít bez určitých úprav ústavní normy o bezplatné lékařské péči pro všechny občany. Tato norma, definovaná v čl. 41 Ústavy, má zajistit rovný přístup a bezplatnou lékařskou péči všem občanům. Je nutné tento článek revidovat a legalizovat to, co ve skutečnosti existuje.

Pravděpodobně nejradikálnější změnu v koncepci reformy domácího zdravotnictví představuje možnost zavedení systému finanční participace (spolufinancování) v ruském státním lékařství – otázka v jeho jádru politické. Ve stávajících projektech spolufinancování by navíc spoluúčast obyvatelstva měla tvořit významnou část příjmů systému zdravotní péče a hrát rozhodující roli při normalizaci fungování odvětví.