Ян Ашер, Шон О’Коннелл, Юлия Урожаева Вестник McKinsey, № 25 за 2012 год
Эту и другие статьи можно прочитать на сайте www.vestnikmckinsey.ru .

Долгое время эффективность медицинского обслуживания в России была очень низкой. Чтобы исправить ситуацию, правительство разработало Концепцию развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. Реформы, проводимые в рамках Концепции, уже дают первые результаты - в структуре отрасли происходят существенные изменения. Впрочем, весь потенциал этой программы еще только предстоит раскрыть. Изменения будут настолько масштабными, что организации, которые не готовы к ним, рискуют не только упустить новые возможности, но и отказаться от существенной части сегодняшних стратегических планов (см. схему 1).

Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г., разработанная Министерством здравоохранения и социального развития, предполагает существенное увеличение расходов на здравоохранение в России. В случае реализации рассмотренного нами базового сценария к 2015 г. объем ежегодных расходов на здравоохранение практически удвоится и достигнет 160 млрд долл. (для сравнения: в 2010 г. он составлял 80 млрд долл.). Не менее важно, что Концепция принципиальным образом изменит структуру российской системы здравоохранения, схемы ее финансирования и механизмы управления эффективностью. В условиях этих изменений особое значение приобретут четыре вида инноваций, которые обеспечат конкурентоспособность медицинских организаций. Во-первых, это переход на единый канал финансирования через Федеральный фонд ОМС; во-вторых, уточнение стандартов медицинской помощи и связанные с ним меры по повышению экономической эффективности; в-третьих, расширение финансирования ограниченного количества лечебных учреждений и свобода выбора медицинских учреждений для пациентов; и, в-четвертых, усиление региональной автономии в принятии решений по вопросам здравоохранения и усложнение доступа к рынку для новых игроков.

Комплекс преобразований окажет значительное влияние на методы работы фармацевтических компаний, производителей медицинского оборудования и лечебных учреждений, а также определит, смогут ли они реализовать экономический потенциал, заключенный в системе. Чтобы добиться успеха на этом рынке, его участники должны быть готовы адаптировать свою стратегию к реалиям новой системы здравоохранения в России.

В настоящей работе мы проанализируем наиболее важные изменения в российской системе здравоохранения и их влияние на представителей отрасли, уделяя особое внимание фармацевтическим компаниям и производителям медицинского оборудования. Мы рассмотрим структурные изменения, которые определят будущее российского здраво охранения, и выделим стратегические и организационные выводы для фармацевтических компаний и производителей медицинского оборудования. Мы также обратим внимание на наиболее важные вопросы, которые нужно решить участникам рынка, чтобы скорректировать свою стратегию и тем самым обеспечить будущее конкурентное преимущество на российском рынке здравоохранения.

РЫНОК ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ БУДЕТ БЫСТРО РАСТИ, И ДЛЯ ПОЛНОЦЕННОГО УЧАСТИЯ ОТ ИГРОКОВ ТРЕБУЮТСЯ ОПЕРАТИВНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

Согласно прогнозам, за период с 2010 по 2015 г. объем российского рынка услуг здравоохранения увеличится почти в два раза - с 82 до 155 млрд долл. Величина ежегодного прироста составит 14% - по этому показателю Россия существенно опередит страны Западной Европы, где объем расходов на здравоохранение предпо ложительно останется неизменным или даже сократится (в реальном выражении).

Однако рост рынка в России будет неоднородным для различных каналов оказания услуг и регионов. Так, согласно прогнозам, на долю государственного Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) будет приходиться около 60% возросшего объема расходов (43 млрд долл.). Таким образом, чтобы воспользоваться преимуществами, которые сулит этот быстрый рост, участникам рынка необходимо быстро скорректировать свои действия в соответствии с изменениями структуры отрасли и перераспределением ответственности за принятие решений.

В условиях роста рынка и преобразования отрасли Концепция дает полезные рекомендации по достижению целей, поставленных российским правительством в сфере здравоохранения (см. схему 2). Чтобы компаниям было проще структурировать стратегию взаимодействия с правительственными органами в соответствии с этими целями, в настоящем документе мы рассматриваем крупные мероприятия, обозначенные в Концепции, которые сгруппированы по трем этапам реализации. Первый этап уже завершен (он осуществлялся в 2009-2011 гг.); его результатом стало создание более структурированной нормативно-правовой базы.

Этап 1 направлен в первую очередь на создание прочной основы для будущих улучшений. Он предусматривает разработку стандартов медицинского обслуживания и создание эффективных регулирующих органов, а также принятие мер по повышению доступности высококачественных медицинских услуг и запуск модернизации информационной системы. Изменения, которые произойдут на следующих этапах, сильнее затронут фармацевтические компании и производителей медицинского оборудования. На этапе 2 (2012-2015 гг.) произойдет изменение структуры рынка и повысится эффективность работы его участников, в частности будут приняты меры по повышению экономической целесообразности, которые существенным образом повлияют на рынки лекарственных препаратов и медицинского оборудования. На этапе 3 (2016-2020 гг.) будет проводиться дальнейшее совершенствование механизмов контроля качества и усиление автономии региональных систем здравоохранения.

Поскольку в результате этих реформ будет создана более структурированная рыночная среда, мы полагаем, что участникам рынка чрезвычайно важно поставить перед собой два вопроса. Правильно ли они ставят цели в условиях рынка, который до 2015 г. будет расти в среднем на 14% в год? В достаточной ли мере они учитывают стратегические следствия четырех основных изменений в российской системе здравоохранения, которые подробно рассматриваются далее?

Переход на единый канал финансирования через ФФОМС

Переход на одноканальную систему финансирования медицинской помощи - важнейшее условие для достижения целей правительства по созданию единой национальной финансирующей организации и повышению экономической эффективности системы здравоохранения (см. схему 3). В рамках этой реформы наибольший рост расходов на здравоохранение придется на долю ФФОМС с целью сформировать на его базе национальную финансирующую организацию. Таким образом, ФФОМС быстро станет крупнейшим общественным источником финансирования здравоохранения в России. Этот процесс уже начался, когда в 2011 г. страховые взносы работодателей в пользу ФФОМС выросли на 60% - с 3,1 до 5,1% от фонда оплаты труда. Более того, эти взносы полностью направлялись в ФФОМС, а не разделялись между ФФОМС и территориальными фондами ОМС (ТФОМС), как раньше.

По мере роста бюджета и расширения возможностей ФФОМС на него будет возлагаться более высокая ответственность. Так, в январе 2011 г. ему передана ответственность за финансирование неотложной медицинской помощи. ФФОМС сейчас отвечает за такие важные направления, как лечение новообразований, болезней эндокринной, нервной и пищеварительной систем, а также сердечнососудистой системы. С 2013 г. финансовое обеспечение ФФОМС будет распространяться на неотложную помощь, а с 2015 г. - на высоко технологичную медицинскую помощь.

В связи с новыми рыночными тенденциями фармацевтическим компаниям и производителям медицинского оборудования необходимо внести изменения в стратегию, в частности:

• обеспечить полное понимание приоритетов ФФОМС и демонстрацию экономической ценности своих предложений, а также понимание того, как Министерство здравоохранения и социального развития будет взаимодействовать с новой финансирующей организацией и координировать работу с ней;
• подчеркнуть экономическую эффективность в своем рыночном предложении - на необходимость этого указывает опыт других рынков с сильными национальными финансирующими организациями, например опыт Германии с системой AOK;
• научиться работать на рынке, где власть распределена между большим количеством участников, в том числе ФФОМС, Министерством здравоохранения, Министерством экономи ческого развития и другими.

• Понимаем ли мы, как сильная финансирующая организация повлияет на развитие нашей области специализации, в том числе с точки зрения доступа к рынку и решений, принимаемых на федеральном уровне?
• Есть ли у нас четкое представление о приоритетах ФФОМС в наших областях специализации?
• Как изменится ситуация с доступом к рынку и отношение авторитетных специалистов к нашей компании в условиях, когда фармацевтическим компаниям и производителям медицинского оборудования придется более убедительно демонстрировать экономическую ценность предлагаемой продукции?
• Как появление и развитие сильной национальной финансирующей организации скажется на региональной стратегии нашей компании?

Уточнение стандартов медицинской помощи и связанные с ним меры по повышению экономической эффективности

Сейчас в российские стандарты медицинской помощи вносятся существенные изменения и дополнения, направленные на их унификацию между 83 субъектами Российской Федерации. В новых стандартах медицинской помощи, принятых на федеральном уровне, будут определяться методы лечения больных и используемые при этом препараты и оборудование. Таким образом, наблюдаются существенные изменения по сравнению с прежней ситуацией, когда стандарты устанавливались независимо в каждом отдельном субъекте и сильно различались между регионами. Общенациональные стандарты медицинской помощи установлены в соответствии с федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Ожидается, что к 2013 г., когда они вступят в полную силу, по всей стране вырастет уровень стандартизации меди цинского обслуживания.

Мы предполагаем, что стандарты медицинской помощи будут в значительной степени способствовать реализации мер по повышению экономической эффективности, таким как бюджетирование здравоохранения и введение платежной системы, основанной на применении диагностически связанных групп (ДСГ). Чтобы обеспечить успешное внедрение стандартов, необходимо сделать их знание обязательным условием аккредитации врачей. В случае успешного внедрения они станут основой для столь необходимого анализа качества и результативности лечения. Также на их основе можно создать систему оценки, в большей степени ориентированную на результат, чем используемая сейчас система на базе ключевых показателей эффективности, таких как количество койко-мест и их загруженность, которая стимулирует создание избыточной инфраструктуры.

Для фармацевтических компаний будет особенно важно расширение перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС), в который автоматически войдут препараты, указанные в новых стандартах медицинской помощи. Помимо уточнения списка ЖНВЛС возможно введение федеральной программы лекарственного страхования, в результате которой значительно упростится доступ широких слоев населения к лекарственным препаратам с возмещением их стоимости. По предварительной оценке, общая стоимость этой программы составит от 3 до 5 млрд долл. На схеме 4 представлена сводная информация о наиболее важных изменениях, которые затронут фармацевтические компании и производителей медицинского оборудования.

Сегодня фармацевтическим компаниям и производителям медицинского оборудования необходимо принять участие в формировании новых стандартов медицинской помощи. Им следует предпринять важные шаги, в том числе:

• сформировать подробное представление об изменениях в стандартах медицинской помощи и определить свою позицию при обсуждении политики в отношении соответствующих фармакотерапевтических групп (ФТГ);
• выявить основных лиц, ответственных за формирование политики и принятие решений, и в инициативном порядке установить с ними отношения, став для них приоритетным источником предложений и информации;
• определить, каким образом новые стандарты медицинской помощи повлияют на рыночное предложение и стратегию компании.

Основные стратегические вопросы, которые должны поставить перед собой
фармацевтические компании и производители медицинского оборудования:

• В достаточной ли мере наша стратегия учитывает изменения в стандартах медицинской помощи?
• Насколько хорошо наша коммерческая инфраструктура подходит для участия в процессе изменения стандартов медицинской помощи? Как мы можем обеспечить конструктивное участие (например, представить правительственным органам клиническую информацию по основным ФТГ)?
• В достаточной ли мере наша стратегия учитывает вероятность того, что изменения в перечне ЖНВЛС и в стандартах медицинского обслуживания повлияют на наш портфель продукции?

Расширение финансирования ограниченного количества лечебных учреждений и свобода выбора медицинских учреждений для пациентов

Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. предусматривает изменения на уровне отдельных медицинских организаций. Основной объем средств будет направлен отобранной группе лечебных учреждений, при этом продолжится их консолидация, а пациенты получат свободу выбора медицинского
учреждения.

Одним из факторов, способствующих консолидации лечебных учреждений, будет увеличение расходов на инфраструктуру здравоохранения. Если существенно увеличить расходы на капитальную инфраструктуру и модернизацию информационных систем примерно для 40% больниц, сразу выявятся лидеры и аутсайдеры, и это будет способствовать консолидации участников рынка. Согласно некоторым оценкам, до 25-30% лечебных учреждений могут прекратить свою деятельность к 2015 г. (см. схему 5).

Также существенные изменения с точки зрения медицинских учреждений проявятся в том, что российские граждане получат больше возможностей выбора лечащей организации (в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который также способствовал усилению позиций ФФОМС). Согласно новому законодательству, граждане России могут обратиться за медицинской помощью в любую клинику страны, в то время как ранее они должны были обращаться к врачу по месту жительства. В условиях свободного выбора лечащей организации финансирование медицинских учреждений и заработная плата врачей, скорее всего, будут тесно связаны с количеством обслуженных пациентов и достигнутой результативностью лечения.

Прямым следствием этого станет то, что с уменьшением количества пациентов будет сокращаться и объем финансирования - а это опять же способствует консолидации медицинских учреждений. Руководители больниц уже пересматривают свои приоритеты и прилагают усилия к тому, чтобы привлекать пациентов, обеспечивая низкий уровень затрат и высокое качество медицинского обслуживания. Именно это направление, по мнению представителей медицинских учреждений, становится все более значимым и открывает новые возможности, которыми участники рынка общественного здравоохранения должны обязательно воспользоваться.

Прямые следствия для фармацевтических компаний и производителей медицинского оборудования заключаются, в частности, в следующем:

• Существенно изменится отношение авторитетных специалистов и лиц, принимающих решения, к информационной и образовательной деятельности компаний; произойдет переход от информации о конкретных продуктах к информации о том, как можно повысить общее качество медицинских процедур и лечения.
• Вырастет важность анализа рынка и сегментации для выявления приоритетных медицинских учреждений, которые выиграют в результате консолидации.
• Участники рынка должны будут активно налаживать отношения с авторитетными специалистами, чтобы стать для них источником предложений и помочь в осознании потенциала создания стоимости на рынке здравоохранения.

Основные стратегические вопросы, которые должны поставить перед собой фармацевтические компании и производители медицинского оборудования:

• Насколько хорошо мы представляем изменение приоритетов медицинских организаций? Как мы можем помочь авторитетным специалистам адаптироваться к новым реалиям в рамках нашей стратегии выхода на рынок?
• Есть ли у нас структурированный подход к выявлению приоритетных медицинских учреждений, которые могут выиграть в новых условиях (например, медицинских учреждений, которые сейчас занимают ведущие позиции или с высокой вероятностью займут их в будущем)?
• Обеспечивает ли наша стратегия эффективное партнерство с организациями, которые выиграют в условиях новой системы? Можем ли мы понять новые потребности медицинских учреждений, которые возникнут в новых условиях рынка с приоритетом создания стоимости?

Усиление региональной автономии в принятии решений по вопросам здравоохранения и усложнение доступа к рынку для новых игроков

На третьем этапе реализации Концепции произойдет резкое усиление региональной автономии в принятии решений по вопросам здравоохранения. Это особенно важно для участников рынка, поскольку во многих регионах формируются крупные самостоятельные рынки - например, к 2015 г. фармацевтические рынки Сибири и юга России будут сопоставимы с рынками многих стран Центральной и Восточной Европы или даже превзойдут их по масштабам.

Последствия таких изменений, особенно важные для фармацевтических компаний, будут заключаться в том, что роль регионов в интерпретации и применении нормативно-правовой базы в области здравоохранения возрастет, а различия между ними усилятся. Мы уже были свидетелями того, что законы о рекламных акциях фармацевтических компаний стали по-разному применяться в разных регионах. В удущем это станет нормой: возможности компаний и допустимые способы продаж будут различаться между регионами.

По мере роста самостоятельности регионов в принятии решений фармацевтическим компаниям необходимо будет составлять и изучать схемы принятия решений для разных регионов. При этом следует анализировать участие авторитетных специалистов и лиц, принимающих решения, как показано на схеме 6, а также адаптировать стратегию компании к условиям региона.

По мере того как роль регионов в принятии решений будет усиливаться, рост компаний, не имеющих эффективной региональной инфраструктуры, может оказаться под угрозой. Лидерами рынка станут компании, у которых налажены устойчивые отношения с лицами, принимающими решения на уровне регионов, и есть необходимая инфраструктура, которая обеспечит реализацию региональной стратегии.

• Фармацевтическим компаниям и производителям медицинского оборудования необходимо развивать коммерческую инфраструктуру в регионах.
• Стратегия выхода на рынок должна разрабатываться с учетом местных особенностей и обеспечивать структурированный подход к пониманию потребностей на уровне отдельных регионов.
• Необходимо совершенствовать стратегию управления каналами и работы с заинтересованными лицами, уделяя больше внимания сотрудничеству с региональными дистрибьюторами и развитию устойчивых отношений с местными органами власти.

Основные стратегические вопросы, которые должны поставить перед собой фармацевтические компании и производители медицинского оборудования:

• В достаточной ли мере наша стратегия предусматривает развитие региональной инфраструктуры и коммерческих ресурсов?
• Есть ли у нас кадровый потенциал, необходимый для разработки и проведения региональных программ?
• Что мы знаем о ситуации в регионах? Какие отношения уже налажены в разных регионах?
• Есть ли у нас структурированный алгоритм для оценки регионов и определения их приоритетности с точки зрения общей стратегии?

В сфере здравоохранения ожидаются быстрый рост и масштабные преобразования, обусловленные большим объемом неудовлетворенного спроса, вниманием со стороны федеральных органов власти и наличием структурированной программы реформ, обозначенной в Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. Произойдут серьезные изменения в следующих областях: финансирование, стандарты медицинской помощи, свобода выбора медицинского учреждения для пациентов и принятие решений.

Однако, чтобы занять ведущие позиции на рынке с высокими темпами роста, фармацевтическим компаниям и производителям медицинского оборудования придется провести всесторонний анализ стратегии работы в России, а возможно, и пересмотреть ее. Компаниям необходимо привести стратегию своей работы в соответствие с Концепцией, а также обеспечить полное понимание приоритетов ФФОМС и того, как создание национальной финансирующей организации повлияет на доступ к рынку. В стратегии должна предусматриваться роль компаний как источника предложений в процессе внедрения стандартов медицинской помощи по всей стране. Стратегия должна предусматривать налаживание и развитие отношений с будущими лидерами рынка медицинских услуг, а также обеспечить понимание потребностей сторон, отвечающих за принятие решений в 83 субъектах Российской Федерации.

Участники рынка, которые уделят недостаточно внимания любому из этих аспектов, рискуют остаться на обочине динамичных преобразований системы здравоохранения в России. В условиях интенсивно растущего рынка и быстро меняющейся ситуации перед фармацевтическими компаниями и производителями медицинского оборудования встает новая сложная задача: им предстоит адаптироваться к новым условиям и изменить стратегию соответствующим образом - или же упустить огромные возможности.

Таблица: (часть I)
 

Тип модели	Социально страховая	Социально страховая	Социально страховая
Страна	Германия	Япония	Канада
	Здоровье – фактор, определяющий качество "человеческого капитала". Медицинская услуга - затраты, необходимые для поддержания здоровья.	Медицинская услуга квазиобщественное благо. Программы ОМС возмещают часть затрат на медицинскую помощь.	Медицинская услуга – общественное благо. Систему здравоохранения должно контролировать государство.
	8,1%	6,6%	8,7%
Источники финансирования.	ОМС - 60% ДМС-10% Гос. Бюджет - 15% Личные средства -15%.	ОМС - 60% Гос. бюджет -10% Общественные фонды - 10% Личные средства – 20%	Федеральные фонды и фонды провинциальных бюджетов - 90% Фонды частных страховых компаний и добровольные пожертвования - 10%.
	Контроль осуществляют частные и государственные страховщики.	Контроль осуществляется страховыми фирмами - частными страховщикам	Контроль осуществляет государство.
	90% населения охвачено программами ОМС; 10% - программами ДМС; при этом 3% застрахованных в ОМС имеют ДМС.	40% населения охвачено национальной системой страхования; 60% - профессионально-производственной системой страхования.	98-99% населения охвачено программами ОМС.
		Широкий спектр услуг за счет сочетания программ ОМС и ДМС.	Программы ОМС обеспечивают необходимый набор медицинских услуг, внедрение новых методик ограничено.
		Спрос на разнообразные медицинские услуги стимулирует внедрение новых технологий.	Трудно преодолимые барьеры на пути внедрения новых технологий.
	Цены, выражены в "очках", цена "очка" пересматриваетеся при изменении экономической ситуации.	Утверждаются Министерством здравоохранения социального обеспечения.	Регулируются правительством, ежегодно пересматриваются, но изменяются медленно.

Таблица: Национальные модели здравоохранения (часть II)
 

Тип модели	Государственная	Государственная	Рыночная
Страна	Франция	Великобритания	США
Принцип, лежащий в основе модели.	Медицинская услуга квазиобщественное благо. Программы ОМС должны возмещать только часть затрат на медицинскую помощь.	Медицинская услуга - общественное благо. Богатый платит за бедного, здоровый - за больного.	Медицинская услуга – частное благо, т.е. товар, который может быть куплен или продан.
Доля расходов на здравоохранение в ВВП	8,5%	6,0%	14%
Источники финансирования.	ОМС - 50% ДМС - 20% Гос. бюджет - 10% Личные средства - 20%	Государственный бюджет.	Частное страхование - 40% Личные средства - 20% Программы для пожилых и малоимущих –40%
Контроль за эффективностью расходования средств.	Контроль осуществляют страховщики: частные страховые фирмы и государственная организация социального страхования.	Контроль осуществляет – государство в лице Министерства здравоохранения.	Контроль осуществляется страховыми фирмами – чacтными страховщиками.
Доступность медицинского обслуживания	80% населения охвачено программами ОМС.	Всеобщая доступность	Ограничивается платежеспособностью пациентов, программы для пожилых и малоимущих распространяются не на всех нуждающихся.
Ассортимент доступных медицинских услуг.	Широкий спектр услуг за счет сочетания программ ОМС и ДМС.	Широкий спектр профилактических мероприятий, набор лечебных услуг ограничен производственными возможностями.	Самые разнообразные лечебные и профилактические медицинские услуги.
Использование новых технологий.	Спрос на разнообразные медицинские услуги стимулирует внедрение новых технологий.	Отсутствуют стимулирующие факторы, новые методы внедряются медленно.	Самые большие инвестиции в НИОКР осуществляются в сфере здравоохранения.
Регулирование цен на медицинские услуги.	Регулируются правительством, пересматриваются 2 раза в год.	Финансовые средства рассчитываются на основе нормативов учитывающих половозрастной состав населения.	Регулирование практически отсутствует. Цена формируется в результате соглашения между пациентом, страховщиком и ЛПУ.

 

Рассмотрим эффективность каждой из моделей с точки зрения возможности применения в условиях переходной экономики. Для этого обозначим характерные черты, присущие экономике переходного периода:

1. Дефицит государственного бюджета.

2. Спад производства.

3. Высокий уровень безработицы.

4. Низкий уровень доходов населения.

5. Высокие темпы инфляции.

В условиях спада производства и роста безработицы, которые влекут за собой ухудшение качества жизни, потребность в медицинских услугах возрастает. Поэтому функционирование лечебно-профилактических учреждений нуждается, в первую очередь, в бесперебойном финансировании. Следовательно, в переходный период, с характерным для него дефицитом государственного бюджета, рассчитывать на эффективность государственной модели организации системы здравоохранения не приходится.

Низкий уровень доходов населения и высокие темпы инфляции будут значительно ограничивать платежеспособный спрос на медицинские услуги со стороны частных лиц. Спад производства и ориентация на выживание не позволят фирмам осуществлять добровольное страхование своих работников. Поэтому использование рыночной модели в условиях переходного периода приведет к тому, что значительная часть населения не сможет получить необходимую медицинскую помощь. Особенно это касается таких социально незащищенных слоев населения, как пожилые люди, инвалиды, дети, поскольку это группы с наименьшими доходами, но с наибольшими потребностями в медицинском обслуживании. Столь негативные последствия в период экономико-политических реформ чреваты социальным взрывом.

Как уже отмечалось, в переходный период потребности людей в медицинском обслуживании возрастают. Для обеспечения минимально необходимого объема финансирования лечебно-профилактических учреждений требуется консолидировать все возможные источники привлечения средств. В условиях дефицита государственного бюджета и низких доходов населения только социально-страховая модель с многоканальной системой финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) способна решить эту задачу.

Исторические справки

Начиналось социальное страхование с наиболее простых его видов - страхования жизни и от несчастных случаев, которыми занимались небольшие частные страховые компании. По мере того, как крепла и развивалась промышленность, появлялись крупные предприятия, фабрики, в процесс страхования вовлекались все более широкие слои населения, а основным объектом страхования становилось здоровье и способность к труду. Стремясь обеспечить себя и свою семью в случае утраты трудоспособности по болезни или инвалидности, рабочие создавали общества взаимопомощи, "братства", и другие ассоциации, в которые сами производили страховые отчисления. В таком виде социальная защита рабочих в странах Европы существовала в течение XVIII-XIX вв. Например, в Германии такая структура сохранилась до сих пор в виде страховых фондов по профессии (Die Innungskrankenkassen). Небольшие фонды в каждом городе сливались в более крупные и устойчивые.

Во Франции было более 5000 обществ взаимопомощи на случай потери работы, болезни или выхода на пенсию. Некоторые из них содержали центры здоровья, нанимали врачей, но чаще возмещали расходы пациента после визита независимого врача. Подобным образом создавались страховые товарищества в Великобритании, Австрии, Бельгии, Швейцарии, России, Скандинавских странах и многих других.

Однако такие добровольные структуры постоянно испытывали дефицит финансовых средств, а число застрахованных было ограниченным, не говоря уже об иждивенцах, стариках, детях и других категориях нуждающихся.

К началу нынешнего столетия во многих европейских странах были приняты законы о страховании работающих на случай болезни, инвалидности, старости, безработицы. Согласно этим законам в формировании страховых взносов помимо самих работников стали участвовать предприниматели, владельцы фабрик и мануфактур, выплачивавшие от 25 до 40% страховых взносов. В более поздний период в страховые фонды стали поступать субсидии и дотации государства.

Чем больше государство вносило средств (дотаций) в систему обязательного страхования здоровья, тем больше оно контролировало этот процесс. Стремление создать регулируемое страхование здоровья стало одной из главных предпосылок формирования государственного (бюджетного) здравоохранения в таких странах, как Великобритания, Швеция, Дания, Ирландия и других ("бевериджская" модель). В Германии, Австрии, Бельгии, Нидерландах, Швейцарии и других странах Центральной и Восточной Европы получила распространение так называемая "бисмаркская" модель, при которой существенную роль играло финансовое участие предпринимателей, выплачивающих обязательные взносы в установленные законом страховые фонды.

Показательной является реформа национального страхования в Великобритании.

"Акт о национальном страховании" был принят в Великобритании 15 января 1911 г. и первоначально, подобно аналогичным законам других стран, не предусматривал внесения страховых взносов полностью за счет государства, что является наиболее социально справедливой формой страхования. Акт 1911 года установил для одной группы застрахованных страхование без взносов (право на все пособия имели рабочие самой низкооплачиваемой категории с заработком 1,5 шиллинга в день, которые ничего не вносили в кассу общества). Пособия им формировались из взносов предпринимателей, других более высокооплачиваемых рабочих, дотаций государства. Для других категорий застрахованных Акт сохранял принцип взаимопомощи, смягчая его лишь предписанием выделения субсидий и дотаций из государственного бюджета. Таким образом, Акт 1911 г. впервые в Великобритании закрепил законодательно принцип общественной солидарности, когда богатый платит за бедного, здоровый - за больного.

Страховые взносы в Великобритании (а также в странах континентальной Европы) собирались через почтовые ведомства путем покупки специальных марок, затем эти средства поступали к страховым комиссарам в страховые комиссии. Последние и распределяли полученные суммы (фактически налоги) между всеми обществами взаимопомощи в зависимости от численности застрахованных за минусом средств, предназначенных на пополнение резервного фонда и содержание центральных органов страхования.

Спустя не полных 2 года (в 1913 г.) была проведена реформа национального страхования в Великобритании, в результате чего государство стало покрывать расходы, связанные со страхованием на случай болезни и инвалидности, из бюджета.

Чтобы государство было в состоянии брать на себя такого рода расходы, понадобилось сравнительно широкое определение его компетенции, подводящее английскую систему страхования на случай болезни и инвалидности к идеалу страхования - "страхованию без взносов", что и стало в последующем в Великобритании главной предпосылкой реформы 1948 г. и создания бюджетной Национальной службы здравоохранения.

Во Франции вопрос об организации страхования здоровья, выплаты пенсии по старости и инвалидности впервые был поставлен еще Конвентом, который создал реестр -"Книгу национальной благотворительности", и Законом "22 флореаля второго года", определившим, какие категории населения подлежат записи в этот реестр. Но едва был опубликован этот Закон, как Конвент из финансовых соображений отказался от его выполнения. И только 100 лет спустя французское правительство приступило к проведению в жизнь принципов, провозглашенных Великой французской революцией.

В июле 1913 г. во Франции был принят "закон, согласно которому проводилось страхование рабочих от несчастных случаев и профессиональных заболеваний. По этому закону предприниматель обязан был выплачивать денежное пособие в течение календарного года с момента увольнения работника, этот вопрос решался комиссией, в которую входили депутаты, сотрудники страховых учреждений, рабочие и предприниматели. Закон имел очень важное значение в становлении системы страхования здоровья.

В Швеции проект закона о социальном страховании рабочих был внесен в риксдаг в 1883 г. Закон этот не был принят. В 1907 г. правительством Швеции была учреждена специальная комиссия под председательством профессора В. Линдстэда, в результате деятельности которой 21 мая 1913 г. риксдагом был принят "Закон об обязательном страховании на случай болезни, инвалидности, старости". По этому закону обязательно должны были страховаться все шведские граждане в возрасте от 16 до 66 лет. Страхование осуществлялось с единственной целью - обеспечить каждого по наступлении пожилого возраста (67 лет), а также при утрате трудоспособности (временной и стойкой) денежными пособиями из средств, получаемых путем внесения взносов страхуемыми и дотаций от общин и государства. Примерно в этот же период происходило реформирование законов о социальном страховании в Австрии, Бельгии, Швейцарии, Норвегии, Португалии и других странах, где законодательная власть в той или иной мере регламентировала общественно-экономические отношения в государстве.

Родоначальницей больничных касс по праву считается Германия, где они образовались еще за 30 лет до появления первых касс в России, а немецкий das Krankenversicherungsgesetz стал образцом для подготовки Закона о социальном страховании рабочих на случай болезни, принятого III Государственной Думой 23 июня 1912 г. в России.

Еще в 1883 г., сразу после принятия das Krankenversicherungsgesetz, по всей Германии стали формироваться больничные кассы: фабричные, строительные, общинные, местные и др. Опыт их деятельности показал, что крупные кассы несравненно лучше обеспечивают всеми видами помощи своих членов, чем мелкие. Поэтому с 1885 г. начался процесс объединения и централизации больничных касс, их реорганизация в местные (городские) больничные кассы. Наиболее крупными из них были Лейпцигская, Дрезденская, Мюнхенская, Штутгартская.

К примеру, в Лейпциге было образовано 18 местных касс и одна общинная, насчитывающая 22800 членов. Таким образом, возникла местная больничная касса для Лейпцига и окрестностей (Ortskrankenkasse fur Leipzig und Umgegend) - самая большая больничная касса Германии. Для оказания врачебной помощи (в период 1910-1913 гг.) касса оформила договорные отношения с 429 врачами, в том числе с 13 поликлиниками, 143 узкими специалистами и 28 зубными врачами.

Касса содержала свои санатории и Цандеровский институт, где имелся рентгеновский кабинет, электро- и светолечение. Она состояла в договорных отношениях с 59 аптеками, 29 оптическими магазинами и другими учреждениями. У больных имелось право свободного выбора врача из опубликованного кассой списка врачей, работавших с ней по договору.
- обязанности больничных касс согласно закону входили:

Предоставление бесплатного лечения;

Выплата денежного пособия во время болезни;

Материальная помощь и пособие беременным и роженицам;

Пособие на погребение.

Членам семей застрахованных предоставлялось только бесплатное лечение, а также медицинская помощь беременным и роженицам. Но большинство касс этим не ограничивались и расширяли свою помощь за счет профилактических мероприятий (санатории, дома отдыха, пансионаты и др.), а также выделяли особые чрезвычайные фонды для помощи нетрудоспособным, создавая таким образом замену отсутствующего страхования по старости и инвалидности. Средства больничных касс составляли: 2/3 -взносы самих рабочих и 1/3 - взносы предпринимателей. Таким образом, исторически сформировалось несколько типов организации врачебной помощи застрахованным: система свободного выбора врача; система "списочных врачей"; система врачей, постоянно работающих в больничных кассах по контрактам.

Яркий пример эволюционного развития показывает Норвегия внедрением общественного медицинского страхования (Public health insurance):
1909 г. - начало разработки первых необходимых законодательных актов;
1911 год - начало практической реализации;
формирование системы - к 1956 году. Но лишь только за последние 4 года (к 1999 году) медицинское страхование стало охватывать все население страны.

Каждая из систем имела свои преимущества и недостатки и применялась в зависимости от сложившихся традиций, социально-экономических и географических особенностей данной территории.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Подобные документы

Государственная политика по реорганизации системы здравоохранения, перспективы ее развития. Социально-экономическая природа и принципы обязательного медицинского страхования. Характерные особенности частной и государственной систем здравоохранения.

презентация , добавлен 30.09.2014


Зарубежные системы медицинского страхования. Формы организации финансирования здравоохранения зарубежных стран. Страхование как основа финансирования здравоохранения. Проблемы финансирования здравоохранения в России, направления совершенствования.

курсовая работа , добавлен 15.09.2010


Теоретические основы системы обязательного медицинского страхования. Роль системы обязательного медицинского страхования в государственном финансировании здравоохранения в субъектах РФ. Анализ федерального фонда обязательного медицинского страхования.

курсовая работа , добавлен 14.01.2018


Анализ положительных и негативных сторон модели обязательного медицинского страхования, система финансирования и использования ресурсов в данной системе. Варианты совершенствования российской модели медицинского страхования, перспективы данного процесса.

дипломная работа , добавлен 10.06.2014


Роль здравоохранения в социально-экономической сфере, показатели прогноза здравоохранения и основные методы прогнозирования данной отрасли. Анализ современного состояния здравоохранения России и муниципального образования на примере Владимирской области.

курсовая работа , добавлен 05.02.2013


Основные модели и тенденции развития здравоохранения в мире. Анализ современного состояние и концепций развития здравоохранения в России. Особенности реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи.

курсовая работа , добавлен 27.01.2010


Правила лекарственного обеспечения в системе обязательного медицинского страхования. Проблемы в реализации государственной политики в сфере лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения Челябинским областным фондом медицинского страхования.

курсовая работа , добавлен 28.08.2012

Модель общественного здравоохранения в России

Термин «общественное здравоохранение» («модель общественного здравоохранения») - относительно новое явление для России, в то время как медицинские работники большинства развитых стран не представляют иных условий исполнения своей профессии.

Западная модель общественного здравоохранения в упрощенном виде представляется как некий вариант общественного договора между государством (государственным регулятором: министерствами, департаментами и т.д.) и профессиональным медицинским сообществом (негосударственным регулятором: ассоциациями, палатами, гильдиями и т.д.) о разграничении полномочий (прав, обязанностей и ответственности) по ключевым вопросам медицинского обеспечения населения . Несмотря на то, что механизмы и уровни разграничения полномочий, порядок взаимодействия, институциональные формы государственных и негосударственных регуляторов в сфере здравоохранения в разных странах имеют свои исторические и национальные особенности, все их объединяет единый подход к исполнению врачами и медицинскими сестрами своей профессии: профессиональная медицинская деятельность (как минимум по таким ее аспектам как стандарты, программы высшего и последипломного непрерывного образования, сертификация и/или аттестация, корпоративная этика, страхование профессиональной ответственности) регулируется профессиональными ассоциациями по медицинским специальностям, общекорпоративные (междисциплинарные) вопросы на уровне территориальных единиц стран (земля, область, провинция, штат) регулируются территориальными медицинскими объединениями (например, Florida Medical Association, Inc.), а на уровне государств - национальными медицинскими объединениями (например, Bundesarztekammer). При данной конструкции отраслевого регулирования государственный регулятор исполняет представительские, надзорные и контрольно-разрешительные функции, причем, как правило, не изолированно, а при взаимодействии и/или непосредственном участии различных структур (комитетов, комиссий) профессиональных медицинских объединений. Медицинский работник (врач, медсестра) при получении сертификата (аттестата), выданного профессиональным медицинским объединением, приобретает право на самостоятельное исполнение избранной профессии, а государство (госрегулятор) обязано обеспечить реализацию этого права путем выдачи ему лицензии. Этот правовой механизм создает условия, при которых правосубъектностью применительно к медицинской деятельности (лечебно-диагностическому процессу) обладает исключительно врач (медсестра), а не медицинская организация, так как только к физическому лицу одновременно применимы основные элементы понятия «правосубъектность»: правоспособность, дееспособность и деликтоспособность.

Модель общественного здравоохранения предполагает необычные для российской действительности варианты трудовых взаимоотношений между собственником лечебных организаций (будь то государство или частное лицо) и медицинским персоналом. Роль представителя собственника в стационаре заключается, в основном, в контроле за эффективной эксплуатацией имущества собственника трудовым коллективом (профсоюзом) медицинских работников при осуществлении ими медицинской деятельности, и подписании коллективного договора с профсоюзом данной лечебной организации. Именно профсоюз конкретной лечебной организации выступает хозяйствующим (экономическим) субъектом в правоотношениях как с собственником больницы, так и со страховыми организациями, поставщиками лекарств, медицинского оборудования и т.д. (заключает договора, выставляет и/или оплачивает счета, ведет учет рабочего времени, выдает заработную плату и т.д.).

Ответственность за качество медицинской помощи при модели общественного здравоохранения возложена, прежде всего, на носителя профессии - врача (медсестру), а также - на структуру, регулирующую их профессиональную деятельность - профессиональные объединения по медицинским специальностям. Высокий уровень качества исполнения врачом (медсестрой) своей профессии определяется многими факторами, главные из которых - тщательно проработанные стандарты деятельности по всем медицинским специальностям и контроль за их выполнением со стороны профессиональных медицинских объединений, жесткая система непрерывного последипломного образования с последующей процедурой сертификации, система корпоративной этики и страхование профессиональной ответственности (сумма годовой страховки в пользу третьих лиц по некоторым специальностям превышает 1 млн. $). Участие государственных регуляторов в системе мер по повышению качества медицинской помощи носит, как правило, либо формальный (лицензия выдается только при наличии сертификата/аттестата), либо опосредованный характер, например, через финансирование фондов, страхующих профессиональную ответственность врачей, инвестирование перспективных научных исследований и т.д. Высокая степень защищенности пациента и врача при конфликтных ситуациях достигается не столько работой судебных органов, сколько - активной деятельностью различных общественных (внесудебных) институтов, обладающих широкими полномочиями в силу их легитимности.

С точки зрения научной теории регулирования западную модель общественного здравоохранения, в части исполнения профессиональной медицинской деятельности (т.е., того, что не регулируется госрегулятором), можно рассматривать как отраслевой вариант саморегулирования . В историческом аспекте появление в хозяйственной деятельности стран различных форм регулирования (госрегулирование, саморегулирование, со-регулирование, рыночное регулирование) объясняется экономической целесообразностью, стремлением общества повысить эффективность производства общественных благ . Характер производимых общественных благ во многом определяет специфику регулирования их производства и потребления . Медицинские услуги относятся к разряду опытных и/или доверительных благ, т.е., как раз к тем категориям благ, которые предполагают саморегулирование деятельности их производителей. Другими словами, западное общество рассматривает модель общественного здравоохранения, в рамках которой саморегулирование профессиональной медицинской деятельности врачей (медсестер) является обязательным и важнейшим элементом, как наиболее эффективный и экономически целесообразный вариант производства медицинских услуг. Обществу выгодна данная модель в том числе и по такому основанию, как сокращение расходов на содержание госрегулятора, что для российской действительности является весьма актуальным: по показателю доли прямых и опосредованных затрат на содержание структур и представителей госрегулятора (чиновников) в консолидированном бюджете здравоохранения страны Россия является несомненным «лидером» среди европейских стран. Кроме того, сегодня саморегулирование как институциональный механизм регулирования производства общественных благ в той или иной сфере принято рассматривать как наиболее эффективное «лекарство» в борьбе с такими пороками другого институционального механизма - госрегулирования, как коррупция и взяточничество .

Завершая краткую характеристику некоей усредненной западной модели общественного здравоохранения, необходимо сказать, что структура общественного здравоохранения конкретного государства всегда есть зеркальное отображение структуры общественного устройства данного государства. Основным элементом модели общественного здравоохранения является профессиональное медицинское сообщество, структурированное горизонтально (по медицинским специальностям) и вертикально (территориальный и национальный уровни), регулирующее профессиональную деятельность своих членов по принципу саморегулирования. Разумный баланс между государственным и негосударственным регуляторами в сфере здравоохранения обеспечивает оптимальное распределение ресурсов в отрасли, приемлемую обществом доступность и качество медицинской помощи, высокую социальную и юридическую защищенность, как врачей (медсестер), так и пациентов. Легитимность профессиональных медицинских ассоциаций, равно как и самой модели общественного здравоохранения, в западных странах не закреплена какими-либо нормативными документами прямого действия. Модель общественного здравоохранения, как международный отраслевой проект добровольного саморегулирования, формировалась эволюционно, на основе хозяйственной практики и здравого смысла. Легитимность профессиональных медицинских сообществ в данной модели определяется многолетним историческим опытом их функционирования, структурированностью и членством в ассоциациях (де-юре - добровольным, а де-факто - обязательным).

Повышение интереса к модели общественного здравоохранения в России в последние годы было связано, прежде всего, с попыткой проведения в стране административной реформы, главная цель которой (по замыслу ее «архитекторов») - «коррекция форм государственного вмешательства в экономику, отказ от избыточного бюрократического регулирования и повышение эффективности действий государственной власти в тех сферах, где ее участие абсолютно необходимо»(5). Основным направлением устранения тотального государственного вмешательства в экономику в Программе предусматривалось развитие саморегулирования хозяйственной деятельности. Если принятый в 2001 году пакет законов так называемой «первой волны» дебюрократизации («О государственной регистрации юридических лиц», «О лицензировании отдельных видов деятельности», «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)») не внес существенных новаций в функционирование отрасли здравоохранения, то принятие законов «второй волны» административной реформы - собственно этапа дерегулирования экономики - обеспечивало бы нормативно-правовую базу перехода от административно-государственной модели к модели общественного здравоохранения в России. Из двух важнейших законов данного этапа был принят лишь один - федеральный закон «О техническом регулировании», второй - проект федерального закона «О саморегулируемых организациях» - третий год не рассматривается Государственной думой (в первом чтении законопроект был принят 14.10.2003г.). ФЗ «О техническом регулировании» с 01 июля 2003 года вывел из-под прямого государственного регулирования основной элемент исполнения профессии - стандарты профессиональной деятельности, закрепил право профессиональных ассоциаций на разработку стандартов организации и добровольность их выполнения, вместо обязательной аккредитации хозяйствующих субъектов утвердил систему добровольной сертификации соответствия и т.д., т.е., фактически определил функции, передаваемые профессиональному сообществу (негосударственному регулятору), заложил основы формирования делегированного саморегулирования профессиональной деятельности в различных сферах, в том числе - и в здравоохранении . Принятие ФЗ «О саморегулируемых организациях» позволило бы законодательно закрепить в Российской Федерации модель общественного здравоохранения, при которой, как уже говорилось выше, профессиональное медицинское сообщество управляет профессиональной деятельности своих членов, а различные институциональные структуры госрегулятора (Минздравсоцразвития, Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и т.д.) выполняют лишь надзорные и контрольно-разрешительные функции.

Нередко оппоненты введения делегированного саморегулирования в России путем принятия специального закона ссылаются на то, что ни в одной из западных стран нет аналогичных законов. Действительно, западное саморегулирование, в том числе и сфере здравоохранения, носило добровольный характер, но следует помнить, что формировалось оно эволюционно и, как выражаются специалисты по теории регулирования, с «нуля». В условиях же длительного тотального государственного регулирования и российской ментальности переход к эффективному саморегулированию, тем более в социальной сфере, возможен только путем принятия федерального закона: либо общего, либо специального для конкретной отрасли . Подтверждением сказанному является успешный опыт введения делегированного саморегулирования в России путем принятия специальных законов в таких сферах, как адвокатура, нотариат, оценочная деятельность, банкротство и т.д.. Сегодня уже никого не удивляет, что в России профессиональной деятельностью адвокатов (нотариусов) управляет не министерство, не главные адвокаты (главные нотариусы) страны и/или субъекта федерации, а сформированные коллегии адвокатов (нотариальные палаты), т.е. негосударственные регуляторы. Не вдаваясь далее в дискуссию о значимости, сути и целесообразности принятия закона «О саморегулируемых организациях», необходимо лишь отметить, что:

• 1) в условиях длительного тотального государственного регулирования формирование «сверху» (т.е. путем принятия закона) модели общественного здравоохранения и саморегулирования профессиональной врачебной деятельности - в частности, следует рассматривать как «прогностически благоприятный» признак зрелости государства в вопросах социальной ответственности по эффективному воспроизводству общественных благ (в частности - медицинских услуг);
• 2) Передачу функций по реальному управлению профессиональной медицинской деятельностью в руки профессиональных ассоциаций следует рассматривать, прежде всего, не как их благо, а как возникновение реальной персональной ответственности каждого участника этих профессиональных ассоциаций перед пациентом и обществом в целом за конечные результаты своей деятельности.

Сегодняшнее состояние хода административной реформы в сфере здравоохранения характеризуется в высшей степени неопределенностью и непоследовательностью. Вместо планомерной работы по формированию в России модели общественного здравоохранения обществу предлагаются программы, представляющие собой ни что иное, как попытку «реанимировать» изжившую и дискредитировавшую себя во всем мире административно-государственную модель управления отраслью. Более того, налицо «прогностически неблагоприятные» признаки по сворачиванию реформ, в том числе - и в сфере здравоохранения. С 01.01.2006г. вступили в действие поправки к «Основам законодательства РФ по охране здоровья граждан» , в соответствии с которыми стандарты медицинской помощи могут быть федеральными и региональными, и утверждаются органами управления исполнительной власти, т.е., госрегулятором соответствующего уровня. В 2005 году Росздравнадзор предпринял шаги к «регулированию» системой добровольной сертификации соответствия (до 01.07.2003г. - аккредитация) через некоммерческие организации . Присутствие в указанных документах фразы «…результаты сертификации…будут приняты во внимание территориальными органами Росздравнадзора при проведении контроля качества … и повторном лицензировании» есть ни что иное, как сигнал участникам рынка медицинских услуг о возврате к старым «правилам игры»: добровольная де-юре «система добровольной сертификации соответствия» медицинских организаций постепенно превратится в обязательную процедуру де-факто в процессе лицензирования.

В соответствии с сегодняшним законодательством, в частности - ст.54 «Основ законодательства…» , профессиональные ассоциации реально могут управлять лишь одним из упомянутых ранее элементов профессиональной деятельности - сертификацией своих членов. Все попытки госрегулятора (Минздрава) де-юре «приватизировать» и эту функцию с помощью ведомственных нормативных актов не увенчались успехом (Приказ Минздравмедпрома РФ от 19.12.1994 г. N 286 «Об утверждении Положения о порядке допуска к осуществлению профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности» и Приказ Минздравмедпрома РФ от 17.11.1995 г. N 318 «О положении о квалификационном экзамене на получение сертификата специалиста» отменены в 2000 году), однако де-факто, как нам всем хорошо известно, сертификация не является одним из элементов деятельности профессиональных медицинских ассоциаций.

В условиях законодательного «метания» и возникающих в связи с этим различного рода коллизий права естественным будет вопрос: так возможно ли построение в России модели общественного здравоохранения и какова роль и задачи профессионального медицинского сообщества в этом процессе? Исторический опыт развитых стран свидетельствует о том, что модель общественного здравоохранения - это обязательный атрибут большинства цивилизованных государств. Предпринимаемые политическим руководством России шаги по демократизации экономической и социальной сферы, борьба с коррупцией и взяточничеством в структурах государственных регуляторов , серьезные намерения об участии в международных экономических проектах (как, например, Всемирная торговая организация) дают возможность авторам говорить о неизбежности реформирования отечественной медицины в сторону модели общественного здравоохранения. Очевидно, что это вопрос времени.

Вместе с тем следует помнить, что процесс формирования института саморегулирования, а фактически - процесса перераспределения полномочий и ответственности между государственным и негосударственным регуляторами, будет сопровождаться повышением требований к структурам негосударственного регулятора - профессионального сообщества. И это вполне логично. Обществу в лице госрегулятора небезынтересно знать ответы, как минимум, на два вопроса: в чьи «руки» перераспределять полномочия и каким образом негосударственный регулятор будет нести ответственность за исполнение этих полномочий перед обществом и конечным потребителем, в частности - перед пациентом? Другими словами, что сегодня представляет собой профессиональное медицинское сообщество России, насколько готово оно и структурно, и функционально исполнять управление профессиональной деятельностью медицинских работников? Ответы на эти вопросы, являющиеся по существу частью нашего исследования, не представляется возможным всесторонне осветить в рамках данной статьи. Можно лишь с уверенностью сказать, что сегодняшние проблемы формирования цивилизованного профессионального медицинского сообщества есть суть зеркального отражения проблем нашего общества в целом. Неопределенность будущего территориального устройства страны, отсутствие четкого стратегического плана развития национального здравоохранения с горизонтом в 10-15 лет, «колеблющееся вместе с линией партии» отраслевое законодательство в сочетании с существующими коллизиями права не способствуют планомерному созданию и функционированию институтов профессионального медицинского сообщества, более того, порождают препятствия методологического и методического характера данному процессу, стимулируют социальную и профессиональную апатию медицинских работников, неверие в перспективы цивилизованных форм исполнения своей профессии. Вместе с тем, усилия лидеров отечественного здравоохранения по большинству медицинских специальностей в рамках деятельности Российского медицинского общества вселяют надежду на неизбежность построения в нашей стране адекватного профессионального медицинского сообщества точно так же, как и опыт развития западных демократий свидетельствует о неизбежности создания в России модели общественного здравоохранения. Ярким подтверждением этому является создание и активная деятельность таких общероссийских общественных организаций, как «Российское общество скорой медицинской помощи», «Российская ассоциация трансфузиологов», «Российское общество хирургов», «Ассоциация медицинских сестер России» и других. Очевидно, что это тоже вопрос времени.

Литература

• 1. Закон Российской Федерации от 11 февраля 1993 г. N 4462-I «Основы законодательства Российской Федерации о нотариате»;
• 2. Закон Российской Федерации от 22 июля 1993 года N 5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»;
• 3. Федеральный закон от 31 мая 2002 г. N 63-Ф3 «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации»;
• 4. Федеральный закон от 26 октября 2002 г. N 127-ФЗ «О несостоятельности (банкротстве)»;
• 5. Основные направления социально-экономического развития Российской Федерации на долгосрочную перспективу. Программа. 2001. // http://www.spprinfo.ru/content/ rubr6/rubr-63.asp
• 6. Концепция административной реформы в Российской Федерации в 2006 - 2008 годах. //Распоряжение Правительства Российской Федерации от 25 октября 2005 г. № 1789-р.
• 7. Письмо Росздравнадзора от 02.11.2005 №01И-626/05 «О системе добровольной сертификации процессов выполнения лабораторных исследований в здравоохранении»;
• 8. Письмо Росздравнадзора от 02.11.2005 №01И-627/05 «О системе добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических исследований»;
• 9. Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Кириллов А.В., Федотов В.А.Административная реформа и здравоохранение// Скорая медицинская помощь.- 2004.- №4. - С.12-16.
• 10. Обыденов А. Институциональные особенности саморегулирования бизнеса.// Вопросы экономики. - 2003. - №11. - С.64-70.
• 11. Дегтярев А., Маликов Р. Коррупционная основа административных барьеров// Вопросы экономики. - 2003. - №11. - С.56-60.
• 12. Плескачевский В.С. Правовые основы саморегулирования в России. / Интернет-интервью с председателем Комитета по собственности Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации В.С. Плескачевским. 17 сентября 2004 г. // Справочная правовая система ГАРАНТ.
• 13. Arrow, K. Uncertainly and the Welfare Economics of Medical Care.//American Economic Review. - 1963. - Vol.53. - Pp.941-973.
• 14. Black, J. Constitutionalising Self-Regulation // Modern Law Review. - 1996. - Vol.59. - Pp.24-55.
• 15. Cane, P. Self-Regulation and Judicial Review//Civil Justice Quarterly/ - 1987. - Vol.6. - Pp.324-247.
• 16. Darvall, L. Self-Regulation of Advertising and the Consumer Interest.// Australian Business Law Review. - 1980. - Vol. 8. - №5. - Pp.309-320.
• 17. McChesney F. Rent Extraction and Rent Creation in the Economic Theory of Regulation // Journal of Legal Studies. - 1987. - Vol.16. - Pp. 101-118.
• 18. Rose-Ackerman, S. Deregulation and Regulation: Rhetoric and Reality.//Journal of Law and Politics. - 1990. - Vol.6. - Pp.287-309.

Российские власти платят за факт оказания медицинских услуг, а не за их результат, говорится в докладе The Economist Intelligence Unit. Это ставит отечественное здравоохранение в один ряд с медициной стран третьего мира

Российская система здравоохранения ориентируется не на результат лечения граждан, а на количество оказанных медицинских услуг. К такому выводу пришли эксперты международной аналитической компании The Economist Intelligence Unit (EIU). По их мнению, по этому параметру Россия схожа с Египтом, Индонезией, Нигерией, ЮАР, ОАЭ и Бразилией.

EIU — аналитическое подразделение британского медиахолдинга The Economist Group, в который входит одноименный журнал. EIU занимается экономическими, политическими и социально-демографическими прогнозами. Компанией разработан рейтинг стран по уровню качества жизни, в котором Россия заняла 72-ю строчку из 80.

Аналитики сравнивают системы здравоохранения в 25 государствах с идеальной моделью, которую они называют ценностно-ориентированной. В этой модели государство платит за результаты лечения пациента, а не за оказанные медуслуги.

Это первый такой обзор от EIU. Эксперты изучили, насколько госзатраты на лечение пациента соотносятся с результатами терапии. Для исследования были выбраны 17 параметров: например, доступность медпомощи для всех слоев населения, общая политика государства в медицинской сфере, система клинических рекомендаций, на основе которой врачи выбирают подходящее лечение, и обучение медперсонала.

Россия получила высокий балл только за охват населения медицинской помощью. По всем остальным параметрам оценки средние и низкие. Минимальный балл составил ноль, максимальный — четыре.

Государственное страхование в России не покрывает все виды медицинской помощи, не обеспечивает население всеми необходимыми лекарствами, а качество лечения в некоторых случаях оставляет желать лучшего, указано в докладе. Меры по сокращению расходов привели к закрытию небольших медицинских учреждений и уменьшению объема страхового покрытия в рамках ОМС, резюмируют в EIU.

Среди положительных моментов эксперты отметили развитие московской Единой медицинской информационно-аналитической системы, которая позволяет записаться к врачу и посмотреть расписание работы медицинских учреждений в режиме онлайн. Несколько больниц перешли с бумажного документооборота на систему электронных медицинских карт IBM Lotus Notes. Также в EIU обратили внимание на запуск столичного сервиса электронных медицинских карт в рамках программы «Информационный город».

По итогам исследования 17 параметров были объединены в четыре категории, успехи государств по каждой из которых оценивались как низкие, средние, высокие и очень высокие.

По каждому из четырех итоговых параметров Россия получила самые низкие баллы. Это связано с тем, что оплата медуслуг в стране никак не зависит от результатов терапии, а власти не анализируют, как тратятся деньги на медицину. Кроме того, различные элементы системы здравоохранения слабо связаны между собой.

Единственная страна, получившая высший балл, — Швеция. Следом за ней идет Великобритания. Большинство стран получили низкие и средние оценки.

В Минздраве не согласились с выводами EIU о том, что ситуация в здравоохранении ухудшилась из-за сокращения финансирования. За последние годы объем ОМС увеличился, сообщили РБК в пресс-службе ведомства. В 2014 году он составлял 1 трлн 174 млрд руб., в 2015 году — 1 трлн 414 млрд руб., в 2016 году — 1 трлн 459 млрд руб. В 2017 году Минздрав планирует потратить 1 трлн 613 млрд руб.

Привязывать финансирование российской системы здравоохранения к результату лечения нельзя, полагает президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский. Это приведет к фальсификациям: медучреждения будут на бумаге успешно «лечить» здоровых граждан и получать за это деньги, уверен эксперт.

Такая проблема есть и сейчас: поликлиники и больницы получают оплату за оказанные медицинские услуги, поэтому приписывают гражданам посещения и процедуры, которых те не совершали и не получали. В связи с этим критериев оценки здравоохранения должно быть три: смертность, заболеваемость и удовлетворенность пациента, резюмирует Саверский.