Поліс Обов'язкове медичне страхування - це система, що дозволяє безкоштовно отримувати більшість медичних послугу будь-якому регіоні. Вона працює таким чином: щомісяця всі, хто працює в РФ, роблять відрахування до Фонду обов'язкового медичного страхування. Ці кошти надходять у страхові медичні організації, що працюють у системі ЗМС. А вже вони оплачують роботу працівників поліклінік, лікарень, диспансерів та інших медорганізацій – за кількістю обслужених хворих та наданих їм послуг.
Щоб вам надали медичні послуги безкоштовно, ви повинні підтвердити, що ви перебуваєте в системі ЗМС. Це можна зробити, пред'явивши поліс ЗМС.
Обов'язкового медичного страхування (ОМС) - документ, що підтверджує ваше право на безкоштовну медичну допомогу в державних медичних установах по всій території Росії.2. Як оформити поліс ЗМС?
Для оформлення полісу ЗМС вам знадобляться:
- паспорт або тимчасове посвідчення особи, якщо ви його змінюєте;
- страховий номер індивідуального особового рахунку (СНІЛЗ).
Якщо ви оформляєте поліс дитині, вам знадобляться:
- заяву (заповнюється на прийомі);
- свідоцтво народження дитини;
- документ, що підтверджує, що ви можете представляти інтереси дитини: ваш паспорт, акт органу опіки та піклування про призначення опікуна або піклувальника, рішення суду тощо;
- СНІЛС дитини (для дітей до 14 років – за наявності, для дітей старше 14 років – обов'язково).
Якщо документи подаватиме ваш представник, для оформлення додатково знадобляться:
- паспорт представника або тимчасове посвідчення особи, якщо він його змінює;
- довіреність на страхування у вибраній організації.
Поліс ОМС також можуть оформити Для оформлення полісу ЗМС іноземцю знадобляться:
- заяву (заповнюється на прийомі);
- паспорт іноземного громадянина або інший документ, що визнаний у Російській Федерації, що засвідчує особу іноземного громадянина відповідно до міжнародного договору;
- дозвіл на проживання для постійно проживаючих у Росії або відмітка про дозвіл на тимчасове проживання в Російській Федерації у паспорті іноземного громадянина або в іншому документі, що засвідчує особу для тимчасово проживаючих у Росії;
- СНІЛС (за наявності).
- заяву (заповнюється на прийомі);
- документ, що визнаний у Російській Федерації що посвідчує особу особи без громадянства відповідно до міжнародного договору, або документ, що видається в Російській Федерації особі без громадянства, що не має документів, що засвідчують особу;
- дозвіл на проживання для постійно проживаючих в Росії або позначка про дозвіл на тимчасове проживання в Російській Федерації в документі, що засвідчує особу для тимчасово проживаючих в Росії;
- СНІЛС (за наявності).
- заяву (заповнюється на прийомі);
- один з таких документів: посвідчення біженця, свідоцтво про розгляд клопотання про визнання біженцем, копія скарги на рішення про позбавлення статусу біженця до Федеральної міграційної служби з відміткою про прийом до розгляду, свідоцтво про надання тимчасового притулку на території Російської Федерації.
Подати документи ви можете до страхової медичної організації з реєстру Московського міського фонду обов'язкового медичного страхування. Громадяни РФ, зареєстровані в Москві (як дорослі, так і діти), які раніше ніколи не отримували поліс ЗМС, можуть оформити поліс як у страховій, так і в будь-якому центрі держпослуг незалежно від району реєстрації.
Зверніть увагу: до реєстрації народження дитини та протягом 30 днів після цього медичне страхування дитині здійснюється тією самою страховою компанією, в якій застрахована її мати або інший законний представник. Після закінчення цього терміну один із батьків або інший законний представник може вибрати для дитини іншу страхову компанію.
Поліс ОМС буде готовий протягом 30 робочих днів після реєстрації заяви та поданих вами документів. На цей час у день звернення вам видадуть тимчасовий поліс, яким ви зможете користуватися як звичайним.
3. Як змінити чи відновити поліс ЗМС?
Якщо вас влаштовує ваша страхова компанія, міняти поліс ОМС або оформляти дублікат потрібно у випадках, коли:
- ви змінили місце проживання, ПІБ або інші дані у документі, що засвідчує особу, - протягом місяця;
- ви виявили неточність у вказаних у документі особистих даних;
- у вас поліс ОМС старого зразка (зелений лист формату А4 або пластикова картка), а ви хочете документ нового зразка (блакитний лист формату А5 або триколірна пластикова картка);
- ви зіпсували чи втратили поліс ЗМС.
Для заміни або отримання дубліката поліса вам знадобляться ті самі документи, що й для первинного оформлення. Якщо змінилися ваші особисті дані, місце проживання або виявилися неточності у виданому полісі ЗМС, також знадобляться документи, що підтверджують це.
Звертатися потрібно до своєї страхової компанії. В
Якщо ви хочете змінити страховика, вам потрібно звернутися за оформленням нового поліса в організацію, що сподобалася. Але зверніть увагу, за загальним правилом міняти страхову компанію можна не частіше ніж один раз на рік. Якщо ви змінили місце проживання або ваша страхова припинила діяльність – можна частіше. При цьому з 1 листопада по 31 грудня заяви на зміну страхової компанії не приймаються.
Протягом 30 днів після реєстрації поданих вами заяв та документів, вам видадуть поліс ЗМС нового зразка (поліси старого зразка більше не видаються). На цей час вам видадуть тимчасовий поліс, яким ви зможете користуватися як звичайним.
4. Чи можна оформити поліс ЗМС онлайн?
Подати документи для оформлення (заміни, відновлення) полісу ОМС онлайн можуть повнолітні користувачі Офіційного сайту Мера Москви сайт, що мають повний (підтверджений) обліковий запис, у яких в особистому кабінеті вказано СНІЛЗ.
Щоб оформити (замінити, відновити) поліс ОМС онлайн, вам знадобляться:
- скан-копія документа, що засвідчує особу;
- Чорно-біла фотографія розміром 320x400 пікселів, об'ємом до 5 Мб у форматі: JPG, JPEG, JPE.">фотографія(при замовленні поліса ОМС у вигляді пластикової карткиз електронним носієм)
- Скан копія підпису в чорно-білому кольорі розміром 160х736 пікселів, об'ємом до 5 Мб у форматі: JPG, JPEG, JPE. Розмір власноручного підпису не повинен перевищувати 10х46 мм.">скан-копія підпису(при замовленні полісу ОМС у вигляді пластикової картки з електронним носієм);
- номер полісу ОМС (за наявності).
Після того, як ви подасте документи, в особистому кабінеті вам буде доступне тимчасове свідчення. Сам поліс ОМС буде готовий упродовж 30 днів після реєстрації поданих документів. Ви зможете отримати його у вибраному вами пункті видачі полісів страхової медичної організації або у центрі держпослуг (залежно від того, який спосіб отримання ви вкажете при поданні документів).
5. Як перевірити, чи дійсний мій поліс ЗМС?
6. Які медичні послуги можна безкоштовно отримати за полісом ЗМС?
По полісу ЗМС на всій території Росії (незалежно від того, де він оформлений) ви можете безкоштовно отримати Медичні послуги надаються в медичних організаціях, що беруть участь у реалізації територіальних програм ЗМС, обсягом, заставленому базової програмою обов'язкового медичного страхування.
Контакти
Московський міський фонд обов'язкового медичного страхування
Сайт фонду (з можливістю звернення через реєстраційний формуляр):
http://www.mgfoms.ru/
Адреси та телефони:
Московський міський фонд ОМС
Адреса: 117152, м.Москва, Заміське шосе, д.18а
Відділ забезпечення прав застрахованих: 952-93-21
Міська арбітражна експертна комісія (ДАЕК)
Контактний телефон: 952-93-21
Федеральний фонд ЗМС
Адреса: 127994, м. Москва, Новослобідська вул., д. 37
Телефон: 8.499-49 3-44-55, факс: 8.499-49 3-49-30
Московський обласний фонд ЗМС
Адреса: 1 15114, м. Москва, Деребеневська наб. , Д.7, стор.1
Телефон: 2 23 - 71 - 36, доб.11-73 (Відділ із захисту прав застрахованих)
Департамент охорони здоров'я міста Москви
Черговий - телефон: 251-83-00 (цілодобово)
Адреса: 1 27 006, м. Москва, Збройовий пров., Д.43
Гаряча лініяДепартаменту охорони здоров'я міста Москви
телефон: 251-14-55,
години роботи: пн. - Пт. з 9:00 до 20:00, зб. - Нд. - вихідні
Гаряча лінія Управління фармації Департаменту охорони здоров'я міста Москви - телефон: 623-46-36 (по робочих днях)
Довідки про наявність лікарських засобів та виробів медичного призначення у місті Москві - телефон: 927-05-61,
години роботи: пн. - Пт. 9:00 – 20:00, субота 9:00 до 18:00, неділя з 10:00 – 16:00
Адреси та телефони управлінь охорони здоров'я адміністративних округів м. Москви є на сайті фонду.
Деякі питання-відповіді щодо ЗМС у Москві
Питання:
Неодноразово чула та читала про те, що поліс ОМС дає право на безкоштовне отримання медичної допомоги, включеної до Московської міської програми ОМС. Але як дізнатися, чи входить до цієї програми та чи інша медична послуга?
Відповідь:
Вам слід звернутися до страхової медичної організації, що застрахувала Вас по ЗМС. Її адреса та номер телефону довідкової служби є на Вашому полісі ЗМС.
Питання:
Чула, що у медичних закладах, які надають безкоштовні медичні послуги, можуть надаватися і платні. Чи так це? Чи не могли б ви розповісти, що це за послуги та який порядок їх отримання?
Відповідь:
Так це вірно. Поряд з безкоштовними медичними послугами в тому самому медичному закладі м. Москви можуть надаватися і послуги за плату. Вони можуть бути лише у тих державних та муніципальних медичних установах м. Москви, які мають ліцензії на відповідні види медичної діяльності та дозвіл Департаменту охорони здоров'я міста Москви на надання платних медичних послуг. При цьому громадянам має бути надана така інформація:
* про місце знаходження установи (місце її державної реєстрації);
* про режим роботи установи, підрозділів та кабінетів з надання платної та безкоштовної медичної допомоги;
* про види платних медичних послуг із зазначенням їхньої ціни;
* про права, обов'язки, відповідальність пацієнта та медичного закладу;
* про наявність ліцензії на медичну діяльність;
* про пільги, що надаються медичною установою для окремих категорійгромадян;
* про контролюючі організації, їх адреси, телефони.
За плату можуть бути перш за все:
* медичні та сервісні послуги з підвищеним рівнем комфортності;
* госпіталізація на спеціально виділені ліжка (понад державного замовлення);
* лікування та обстеження за супутнім захворюванням за відсутності загострення, що не впливає на ступінь тяжкості перебігу основного захворювання;
* обстеження, лікування, спостереження вдома (крім випадків, коли пацієнт за станом здоров'я та характером захворювання не в змозі відвідати медичний заклад або коли допомога вдома надається в рамках організації стаціонарів вдома);
* догляд вдома;
* анонімні медичні послуги (крім випадків, передбачених законодавством РФ);
* медичні послуги із застосуванням дозволених альтернативних технологій та способів лікування, витрати на надання яких не включені до стандартної вартості лікування за рахунок коштів відповідних бюджетів або коштів ЗМС.
Водночас, за плату також можуть надаватися окремі медичні послуги, що належать до профілактичної, лікувально-діагностичної, реабілітаційної, протезно-ортопедичної, стоматологічної допомоги. Тому попередньо медичний заклад зобов'язаний проінформувати пацієнта про можливість отримання послуги безкоштовно та додатково до договору отримати письмову згоду пацієнта на платну медичну послугу. У ньому має бути інформація про те, що він ознайомлений про наявну альтернативу безкоштовного отримання медичних послуг і згоден отримати ці послуги за плату.
Попередньо пацієнту необхідно укласти з медичною установою відповідний договір. Він може бути укладений як у усній формі, так і в письмовій формі. Усна форма договору передбачена у разі негайного надання послуги. Письмовим доказом її надання є медична карта хворого з переліком наданих послуг, касовий чек або бланк суворої звітності про оплату послуги, сума в якій відповідає прейскуранту послуг. Письмова форма передбачена у разі надання тривалого за часом характеру послуги (послуг). При цьому в договорі мають бути регламентовані умови та строки отримання послуги, порядок розрахунку, права, обов'язки та відповідальність сторін.
Трапляється, що пацієнт, давши згоду на отримання платної послуги, згодом дізнається, що вона могла бути йому надана безкоштовно, і просить повернути йому витрачені гроші із засобів ЗМС.
Тому, щоб не стати заручником подібної ситуації, попередньо дізнайтеся про порядок та умови надання платних медичних послуг у цій установі, можливості їхнього безкоштовного отримання.
За роз'ясненнями також можна звернутися до страхової медичної організації, де підкажуть, чи подібна послуга включена до Московської міської програми ОМС.
Знайте, що набагато легше вирішити питання про безкоштовність вашого лікування до того, як ви заплатили, ніж доводити потім, що ви заплатили не добровільно, а з примусу!
Питання:
Ми – москвичі, маємо поліси ЗМС. У нашої дочки (їй 4 роки) виявили тяжке захворювання серця, з приводу якого потрібне дороге лікування. Наша сім'я не може оплатити його з власних коштів. Чи можуть їй надати таку медичну допомогу безкоштовно та як це зробити?
Відповідь:
Дорогі (високотехнологічні) види медичної допомоги не входять до програми обов'язкового медичного страхування та не фінансуються із засобів ЗМС.
Відповідно до Програмою державних гарантій надання громадянам РФ безкоштовної медичної допомоги на 2007 рік, високотехнологічна медична допомога громадянам Росії може бути надана за рахунок коштів федерального бюджету або коштів бюджету суб'єкта РФ.
З питання організації безкоштовного надання дорогої (високотехнологічної) медичної допомоги вашій дочці рекомендуємо звернутися до Департаменту охорони здоров'я міста Москви, у веденні якого знаходиться розгляд та вирішення подібних питань, маючи при собі всю необхідну медичну документацію дитини (Прийом населення: 2-й Щеміловський пров., д. 4-А, стор 4 (пнд. - чтв. з 09.00 до 18.00, птн. з 09.00 до 16.45, обід з 13.30 до 14.30).
Медична документація вашої доньки буде розглянута, при необхідності їй організують консультацію відповідних фахівців, після чого ухвалять рішення про направлення її або у федеральну клініку, де лікування проведуть за рахунок коштів федерального бюджету, або до міської лікувально-профілактичної установи, в якій лікування вашої доньки буде організовано з допомогою коштів бюджету Москви.
Питання:
Як бути застрахованим по ЗМС громадянам у разі відмови в отриманні медичної допомоги, стягнення плати за медичні послуги, які мають бути безкоштовними, неякісне надання медичної допомоги, куди можна звертатися, якщо такі претензії виникають?
Відповідь:
Права застрахованих по ЗМС громадян отримання безкоштовної медичної допомоги визначені «Основами законодавства Російської Федерації про охорону здоров'я громадян» і Законом РФ «Про медичне страхування громадян Російської Федерації».
Якщо права пацієнта, який звернувся за медичною допомогою в столиці, були порушені, він може звернутися:
До керівника чи іншої посадової особи медичної установи;
до управління охорони здоров'я відповідного адміністративного округу м. Москви;
У Департамент охорони здоров'я м. Москви (м. Москва, Збройовий пров., д. 43);
* у страхову медичну організацію, яка видала застрахованому поліс ОМС і, таким чином, що взяла він відповідальність захисту його прав;
* у Міську арбітражну експертну комісію (ДАЕК) (у разі якщо претензії пацієнта вже розглядалися страховою медичною організацією і не були задоволені. Заяви для передачі до ДАЕК приймаються Управлінням організації ЗМС Московського міського фонду обов'язкового медичного страхування, тел. 952-93-21) ;
* у суд.
Питання:
До кого я можу звернутися за сприянням, якщо лікар у районній поліклініці відмовляється направити мене на консультацію та діагностичні дослідження до спеціалізованих медичних закладів? Я москвич, поліс ОМС у мене є, і в програму ОМС ці медичні послуги включені.
Відповідь:
Ви можете звернутися до завідувача відділення, заступника головного лікаря з лікувальної роботи, головного лікаря і, якщо питання не буде вирішено в поліклініці, до органів управління охорони здоров'я вашого адміністративного округу (адреса та довідкові телефони є в поліклініці) та до Департаменту охорони здоров'я м. Москви ( м. Москва, Збройовий пров., д. 43, тел.251-83-00), а також в страхову медичну організацію, що застрахувала Вас по ОМС.
Питання:
Підкажіть, як бути, якщо моїй 8-річній дочці потрібна консультація спеціаліста, але лікар такого профілю нашої дитячої поліклініки зараз пішов у тривалу відпустку?
Відповідь:
У цьому випадку лікар, який призначив пацієнту консультацію спеціаліста з медичних показань, зобов'язаний оформити направлення до іншого медичного закладу, що працює в системі ОМС, де Вашій дитині безкоштовно в плановому порядку буде проведена необхідна консультація. У разі ускладнення з наданням консультації радимо звернутися до завідувача відділення, головного лікаря поліклініки або його заступника, в управління охорони здоров'я адміністративного округу (його телефон та адресу можна дізнатися в реєстратурі поліклініки), а також до страхової медичної організації, яка видала поліс Вашої дочки.
Питання:
Які обов'язки страхової медичної організації щодо громадян, застрахованих нею з обов'язкового медичного страхування?
Відповідь:
Ці зобов'язання визначено Законом РФ «Про медичне страхування громадян Російської Федерації». До них відносяться: укладання договорів із медичними установами на надання медичної допомоги застрахованим по ЗМС; видача страхових медичних полісів; контроль обсягів, термінів та якості медичної допомоги та захист інтересів застрахованих.
Відповідно до п. 6.8 Правил обов'язкового соціального страхування населення р. Москви, затверджених Постановою Уряди Москви від 26.02.2002г. № 141-ПП (зі зм. від 25.11.2003р.), страхова медична організація зобов'язана також ознайомити громадян, які отримують у неї поліс ЗМС, з чинною програмою ЗМС, правами застрахованого на отримання медичної допомоги, обов'язками страхової медичної організації та медичної установи щодо застрахований. Якщо ж подібної інформації вам не надали, дізнатися її можна у довідково-інформаційній службі СМО (адреса та номери телефонів вказані на вашому полісі ЗМС), у пунктах видачі полісів у поліклініці.
За персональними письмовими зверненнями застрахованих СМО здійснюють експертизу якості медичної допомоги, наданої за Московською міською програмою ЗМС.
Питання:
Хто має право отримати поліс ЗМС у Москві?
Відповідь:
Відповідно до чинних Правил обов'язкового медичного страхування населення міста Москви №141-ПП, затвердженими Постановою Уряду Москви від 26.02.2002р. (З ізм. Від 25.11.2003г.), поліси в столиці видаються страховими медичними організаціями громадянам Російської Федерації, іноземним громадянам та особам без громадянства, що мають місце проживання в місті Москві; а також не мають у місті Москві місця проживання громадянам Російської Федерації, іноземним громадянамта особам без громадянства, які працюють на московських підприємствах (або в їх відокремлених підрозділах на інших територіях РФ) на підставі відповідних договорів.
Московський міський фонд обов'язкового медичного страхування заснований урядом Москви та московської міської думою в 1993 для забезпечення конституційних гарантій жителям мегаполісу з надання безкоштовної медичної допомоги. Гарантом є поліс ЗМС.
Московський міський фонд обов'язкового медичного страхування: цілі та завдання
Цілі проекту:
- максимальна ефективність використання фінансових ресурсів;
- підвищення якості медичної допомоги, що пропонується населенню за програмою ЗМС.
Для вирішення поставлених завдань фондом розроблено та затверджено спеціальні програми, спрямовані на отримання, обробку, захист, зберігання та передачу інформації у базі даних
Завдання Московського міського фонду обов'язкового медичного страхування
До обов'язків представників МГФОМС, які працюють у адміністративних округах Москви входить:
- контроль видачі;
- виявлення порушень щодо порядку надання медичної допомоги в районних поліклініках;
- спостереження за чітким виконанням функцій страхових медичних організацій.
Є лікарні, поліклініки, страхові компанії та регіональні фонди. До суб'єктів належать регіональні фонди, страховики та громадяни, які отримали поліс.
Територіальне прикріплення до поліклініки у м. Москва по МДФОМС
Москвичі мають законне право самостійно вибрати будь-яку медичну організацію, що бере участь у програмі ЗМС, з переліку. Перед поданням заяви про прикріплення до установи, яка надає первинну медичну допомогу, застрахований повинен:
- ознайомитися зі списком лікарів, які ведуть прийом;
- дізнатися кількість прикріплених осіб;
- отримати відомості про лікарські ділянки.
Для прикріплення громадянин або його представник повинен з'явитися в поліклініку та написати заяву за запропонованим зразком. Після перевірки даних, зазначених у заяві, поліклініка сповістить громадянина про прикріплення. Прикріплені особи можуть здійснювати запис приймання до лікаря в електронному вигляді.
За бажання змінити поліклініку, не потрібно відкріплюватися від попередньої організації. Вибраний заклад зробить це самостійно.
Зміна страхової компанії з мед.страху
Після набуття чинності Федерального законупро обов'язкове медичне страхування, застраховані громадяни отримали право самостійно обрати медичний заклад для прикріплення. Це зумовлено переходом медичних організацій, що функціонують у , на подушовий метод фінансування за амбулаторно-поліклінічне обслуговування прикріпленого населення.
Люди, незадоволені послугами компанії, в якій застраховані, мають право обрати іншу організацію, зі списку, запропонованого на офіційному сайті МДФОМС.
Змінити організацію можуть громадяни:
- досягли повноліття, або дієздатні у повному обсязі;
- законні представники дитини(батьки та люди, які мають довіреність) не досягла певного віку.
Здійснити заміну можна лише 1 раз на рік до 1 листопада.Винятком є переїзд інше місце проживання, чи припинення дії договору.
Отримання полісу
Завдяки , громадяни безкоштовно отримують необхідну медичну допомогу. Електронні поліси, що з'явилися в серпні 2015 року, замінили видані раніше пластикові зелені картки та бланки блакитного кольору з роздрукованою на них інформацією.
Кожен громадянин має право замінити старий документ на новий електронний поліс, звернувшись до своєї медичної організації із заявою.
Поліс ЗМС у Москві
є документом, яким ніхто крім власника скористатися не зможе, що обумовлено наявністю чіпа, особистого підпису та фотографії застрахованого. Номер документа відображається на лицьовій стороні. На звороті розміщено повну інформацію про власника полісу з його підписом, а також час дії документа.
Щоб записатися на прийом до фахівця, громадянин з електронним полісом може використовувати портал державних послуг, так і електронний термінал. Документи старого зразка вважаються дійсними до заміни електронні. Людина, яка бажає отримати електронний поліс, має написати заяву, використовуючи спеціальний бланк, зібрати пакет необхідних документіві звернутися до страхової компанії, в якій отримував старий поліс.
Будь-якої форми, видається громадянам безкоштовно і діє по всій території РФ.
Комплект документів, що додаються до заяви, залежить від віку та громадянства особи, яка претендує на отримання полісу. З повним переліком документів, необхідних при поданні заяви, можна ознайомитися на офіційному сайті МДФОМС у спеціальному розділі.
Перевірка полісу
москвичі можуть, скориставшись онлайн сервісом, на сайті МГФОМС.Для цього необхідно знати номер документа. Зазвичай необхідність у перевірці виникає при зміні статусу зайнятості громадянина, або його невпевненість у існуванні організації, що видала поліс.
Інформація про документ, що з'явилася на екрані після введення даних, повідомляє, що поліс дійсний. Якщо інформацію отримати не вдалося, застрахована особа повинна звернутися до страхової організації для оформлення нового документа.
Справжність документа можна встановити за допомогою телефону.Повідомивши номер полісу офіційному представнику, громадянин отримає необхідну інформацію.
Перевірку на прізвище можуть здійснити люди, які забули номер документа. Для цього потрібно зайти на сайт МГФОМС та заповнити онлайн бланк, ввівши ПІБ та паспортні дані, або ПІБ, дату народження та адресу проживання. Після цього на екран виводиться номер поліса, що діє.
Порядок захисту прав застрахованих громадян
Захист прав громадян, застрахованих у , повністю покладено урядом Москви на страхові компанії. Права застрахованих громадян можуть обстоюватися в суді або під час досудового розгляду.Застраховані громадяни самостійно обирають спосіб захисту своїх прав.
Для цього необхідно скласти скаргу та направити її до наступних інстанцій:
- керівнику медичної установи;
- керівництву охорони здоров'я, яке діє на території відповідного адміністративного округу;
- міський департамент охорони здоров'я;
- організацію, що видала поліс;
- ДАЕК;
Міська арбітражна експертна комісія приймає заяви, що розглядалися страховою організацією без позитивного результату.
Скарга на ЗМС
Захист прав застрахованих проводиться у кілька етапів:
- прийняття та розгляд скарги;
- експертиза якості, наданої медичної допомоги;
- запуск механізму досудового вирішення конфлікту;
- аналіз одержаних експертних даних;
- прийняття рішення.
МДФОМС запустив електронний сервіс, який детально проінформує застрахованих громадян про медичну допомогу, що здійснюється за рахунок коштів ЗМС.
Користуючись на сайті Московського міського фонду обов'язкового медичного страхування можна отримати дані про вартість, місце проведення та результат експертизи. Головне завдання сервісу, допомогти застрахованій особі правильно оцінити доступність та якість отриманої медичної допомоги.
Основні показники діяльності
Основний напрямок діяльності фонду – забезпечення захисту прав застрахованих у москвичів, шляхом підвищення якості медичного обслуговування та його доступності всім категоріям населення.
Права застрахованих громадян захищаються за декількома напрямками:
- розгляд звернень та скарг москвичів, вивчення інформації, аналіз та прийняття рішення;
- контроль діяльності СМО у зв'язку з скаргами, що надійшли;
- проведення експертних заходів.
Підставою до прийняття тих чи інших рішень, служать результати експертної діяльності фонду. Фонд чи СМО є організаторами ЕКМП. Експертиза проводиться лікарями, включеними до Реєстру експертів. На Наразіу територіальному довіднику числяться 480 лікарів, і понад 45 спеціалізацій. МГФОМС у своїй забезпечує багаторівневий контроль якості експертиз, що унеможливлює виникнення помилок і неправильних висновків.
Найчастіше під час перевірки виявляються порушення пов'язані з фінансово-економічною діяльністю медичних установ: невідповідність документальних даних станом рахунків, або розбіжність оплачених рахунків із реєстром.
Також у результаті експертизи виявляються:
- порушення, допущені під час надання медичної допомоги;
- неякісне обслуговування пацієнтіву разі виникнення страхового випадку.
Фонд розглядає та задовольняє всі звернення та скарги громадян.
Переваги електронного сервісу для застрахованих громадян
Кожен громадянин може отримати будь-яку цікаву інформацію за допомогою особистого кабінету, створеного на електронний сервісМДФОМС. За допомогою отриманих даних москвичі можуть спостерігати за діяльністю фонду, дізнаватися про умови надання безкоштовної медичної допомоги, зіставляти роботу тієї чи іншої медичної установи та реальну вартість наданих послуг.
Застрахований громадянин може ввести свої контактні дані, позначити наявність хронічних та перенесених захворювань, алергічних реакцій та іншої інформації, яка буде доступна лікарям швидкої допомоги у режимі он-лайн. У разі екстреного виклику вони отримають необхідні дані по дорозі до пацієнта, і виберуть найбільш ефективну тактику надання допомоги.
Застраховані особи за допомогою сервісу можуть самостійно, прикріплення до поліклініки та інформацію про медичні послуги.
Послуги з полісу ЗМС у Московському державному фонді
Громадяни, застраховані в системі ЗМС, які використовують можливості « Особистого кабінету», можуть на підставі отриманої інформації, об'єктивно оцінити діяльність медичних організацій, якість та доступність послуг, а також спостерігати витрати фонду. Дивіться також інформацію про лікування зубів за полісом ЗМС безкоштовно.