Відповідно до закону Російської Федерації«Про медичне страхування громадян у Російській Федерації», Правилами обов'язкового медичного страхування населення міста Москви, Територіальною програмою державних гарантій надання населенню міста Москви безоплатної медичної допомоги та з метою вдосконалення організації надання медичної допомоги в рамках Московської міської програми обов'язкового медичного страхування наказуємо:
1. Затвердити Порядок та умови надання медичної допомоги за Московською міською програмою ЗМС ().
2. Начальникам управлінь охорони здоров'я адміністративних округів м. Москви, керівникам лікувально-профілактичних установ довести цей документ до відома підвідомчих лікувально-профілактичних установ та структурних підрозділів для керівництва та виконання.
3. Московському міському фонду обов'язкового медичного страхування забезпечити інформування населення Москви про порядок та умови надання медичної допомоги за Московською міською програмою ЗМС.
4. Вважати таким, що втратив чинність, наказ Департаменту охорони здоров'я міста Москви та Московського міського фонду обов'язкового медичного страхування від 14.11.2008 № 931/131 «Про затвердження Порядку та умов надання медичної допомоги за Московською міською програмою ОМС»
5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Керівника Департаменту охорони здоров'я міста Москви Полякова С.В. та заступника Виконавчого директора Московського міського фонду обов'язкового медичного страхування Юр'єву Т.І.
додаток
до Департаменту
охорони здоров'я м. Москви
та Московського міського фонду ОМС
від 11 жовтня 2010 р. N 1794/130
Порядок та умови
надання медичної допомоги за Московською міською програмою ЗМС
1. Медична допомога в рамках Московської міської програми обов'язкового медичного страхування (ЗМС) надається медичними установами, що працюють у системі ЗМС м. Москви, громадянам, що підлягають обов'язковому медичному страхуванню:
Громадянам, застрахованим по ЗМС у м. Москві;
Громадянам, застрахованим по ЗМС біля інших суб'єктів Російської Федерації (далі - «іногородні громадяни»);
Пацієнтам, з об'єктивних причин не ідентифікованим (за полісом ЗМС) при наданні їм первинної медико-санітарної допомоги та спеціалізованої медичної допомоги за екстреними показаннями, в амбулаторних або стаціонарних умовах (далі – «неідентифіковані пацієнти»).
2. Громадяни, застраховані по ЗМС у м. Москві, отримують медичну допомогу при пред'явленні полісу ЗМС (при первинному зверненні до лікувально-профілактичного закладу крім полісу ЗМС необхідно пред'явити паспорт).
За відсутності полісу ЗМС у пацієнтів (у разі обігу їх в екстреному порядку) медичні установи проводять заходи щодо ідентифікації пацієнта з метою встановлення страховика або віднесення його (за паспортом) до категорії іногородніх громадян або неідентифікованих пацієнтів.
Планова стаціонарна медична допомога громадянам, застрахованим по ЗМС у м. Москві, надається за направленням амбулаторно-поліклінічного закладу, до якого вони прикріплені на медичне обслуговування.
Медична допомога громадянам, застрахованим по ЗМС у м. Москві, у відомчих та недержавних медичних установах, що беруть участь у реалізації Московської міської програми ЗМС, надається з урахуванням запланованих лікувально-профілактичною установою та затверджених Департаментом охорони здоров'я міста Москви обсягів (видів).
3. Іногороднім громадянам планова медична допомога в обсязі Московської міської програми ЗМС надається в медичних установах Департаменту охорони здоров'я міста Москви при пред'явленні територіального полісу ЗМС та паспорта (за відсутності полісу ЗМС з об'єктивних причин - тільки паспорти, а для дітей - паспорти одного з батьків законних представників).
З метою реалізації принципу доступності безкоштовної медичної допомоги здійснюється прикріплення на медичне обслуговування проживаючих у Москві іногородніх громадян із внесенням у реєстр прикріпленого населення медичного закладу виходячи з письмової заяви з ім'ям головного лікаря.
Планова стаціонарна медична допомога іногороднім громадянам надається на підставі напрямків, виданих Департаментом охорони здоров'я міста Москви, управліннями охорони здоров'я адміністративних округів м. Москви (відповідно до підпорядкованості установи), а також напрямків, виданих медичними установами за наявності прикріплення до них іногородніх громадян, у т.ч. год. дітей та вагітних жінок на медичне обслуговування.
4. Діагностичні обстеження та консультативна допомога здійснюються за медичними показаннями та призначаються лікарем.
Лікуючим лікарем здійснюється вибір фахівців для проведення консультацій та вибір лікарських засобів, матеріалів та виробів медичного призначення.
При перевищенні нормативного навантаження спеціаліста та/або медичного закладу отримання консультативно-діагностичної та планової медичної допомоги за програмою ЗМС здійснюється у порядку черговості.
5. Реалізація права громадян, застрахованих за ЗМС у м. Москві, на вибір лікувально-профілактичного закладу в системі ЗМС м. Москви здійснюється на підставі письмової заяви на ім'я головного лікаря, відповідно до ресурсних можливостей установи: потужності, укомплектованості медичними кадрами та Порядком організації медичного обслуговування населення за дільничним принципом, затвердженим наказом Мінздоровсоцрозвитку Росії від 04.08.06 N 584.
Допомога вдома надається медичними працівниками установ, що розташовані на території фактичного проживання громадян.
Реалізація права застрахованих за ЗМС на вибір лікаря, у тому числі сімейного та лікуючого, здійснюється з урахуванням його згоди.
6. Медичні установи забезпечують громадян безкоштовною та доступною інформацією:
Про види медичних послуг, що надаються безкоштовно у рамках цільових програм розвитку столичної охорони здоров'я та Територіальної програми державних гарантій надання населенню міста Москви безплатної медичної допомоги, що становить Московська міська програма обов'язкового медичного страхування;
Про види медичних послуг, що надаються медичною установою за рахунок власних коштів громадян чи інших джерел фінансування у межах добровільного медичного страхування;
Про можливості медичного закладу надавати послуги за бажанням громадян за плату за цінами, що відображають повну вартість медичної послуги, та (або) надавати за додаткову плату сервісні послуги (без оплати повної вартості медичної послуги);
Про умови надання та отримання платних послуг;
Про пільги для окремих категорійгромадян.
7. Страхова медична організація, що видала поліс ЗМС, розглядає звернення застрахованих з метою забезпечення та захисту їх прав на отримання медичної допомоги у рамках Московської міської програми ЗМС. У разі наявності у заяві застрахованого за ЗМС громадянина претензій до організації та (або) якості наданої медичної допомоги страхова медична організація зобов'язана організувати проведення експертизи якості медичної допомоги у порядку та строки, передбачені Положенням про медико-економічний контроль обсягів та експертизу якості медичної допомоги, наданої за програмою ЗМС.
При необхідності страхова медична організація вживає заходів для надання застрахованим з ОМС окремих видів медичної допомоги в інших медичних установах, що перебувають з нею в договірних відносинах.
8. Громадяни, застраховані по ЗМС у Москві, іногородні громадяни і неідентифіковані пацієнти під час отримання безкоштовної медичної допомоги мають права, встановлені Основами законодавства Російської Федерації про охорону здоров'я громадян України і Законом РФ " Про медичне страхування громадян, у Російської Федерації " .
У разі порушення прав пацієнт може звернутися:
Безпосередньо до керівника або іншої посадової особи медичного закладу, в якому йому надано медичну допомогу;
до управління охорони здоров'я відповідного адміністративного округу м. Москви;
Департамент охорони здоров'я міста Москви;
до страхової медичної організації, що видала застрахованому поліс ОМС і прийняла він зобов'язання захисту його інтересів;
До Міської арбітражної експертної комісії (ДАЕК) у разі, якщо претензії пацієнта вже розглядалися страховою медичною організацією та вимоги застрахованого не були задоволені (заяви для передачі до ДАЕК приймаються Управлінням організації ЗМС Московського міського фонду обов'язкового медичного страхування);
9. Не допускаються необґрунтовані відмови у наданні застрахованим по ЗМС громадянам безоплатної медичної допомоги у медичних установах, що у реалізації Московської міської програми ЗМС.
Примітка.
1. Відповідно до постанови Уряду Москви від 04.03.2008 N 145-ПП Департаментом охорони здоров'я міста Москви здійснюється видача направлення на госпіталізацію (консультацію), у тому числі застрахованим з обов'язкового медичного страхування у місті Москві та на території інших суб'єктів Російської Федерації, у межах Територіальна програма державних гарантій надання населенню міста Москви безкоштовної медичної допомоги громадянам, а також громадянам, які проживають на території країн СНД, за рахунок галузі «Охорона здоров'я» в рамках існуючих міжурядових угод (договорів), що визначають порядок взаємодії у сфері охорони здоров'я.
2. Відповідно до постанови Уряду Російської Федерації від 01.09.2005 N 546 швидка медична допомога іноземним громадянамвиявляється лікувально-профілактичними установами державної та муніципальної системи охорони здоров'я у разі виникнення станів, що становлять безпосередню загрозу їх життю або потребують термінового медичного втручання безплатно (за рахунок коштів бюджету). Після виходу із зазначених станів іноземним громадянам може бути надано планову медичну допомогу на платній основі. Якщо міжнародним договором Російської Федерації встановлено інший порядок надання медичної допомоги іноземним громадянам, застосовуються правила міжнародного договору.
Наказ Департаменту охорони здоров'я м. Москви та Московського міського ФОМС від 11 жовтня 2010 р. N 1794/130 "Про затвердження Порядку та умов надання медичної допомоги за Московською міською програмою ОМС"
Огляд документа
Встановлено, що медична допомога в рамках Московської міської програми ЗМС надається медустановами, що працюють у системі ЗМС, громадянам, які підлягають обов'язковому медичному страхуванню: застрахованим за ЗМС м. Москви; застрахованим біля інших суб'єктів РФ; пацієнтам, з об'єктивних причин не ідентифікованим (за полісом ЗМС) при наданні їм первинної медико-санітарної допомоги та спеціалізованої медичної допомоги за екстреними показаннями.
Громадяни, застраховані з ОМС, мають право на вибір лікувально-профілактичного закладу в системі ОМС. Для цього їм потрібно подати заяву на ім'я головного лікаря.
Не допускаються необґрунтовані відмови у наданні застрахованим по ЗМС громадянам безкоштовної медичної допомоги в медустановах, що у реалізації Московського міської програми ЗМС.
Що таке ЗМС? На що ви маєте право на поліс ЗМС? Як отримати або змінити поліс ЗМС? Як лікуватися іногороднім у Москві?
Якщо ви живете в іншому місті та хочете приїхати на планове лікування
В цьому випадку є два сценарії, як можна безкоштовно госпіталізуватися за полісом ЗМС до московського стаціонару.
Варіант 1. Отримати направлення до московської лікарні з лікарні за місцем вашого проживання
Якщо ви проживаєте в іншому місті і бажаєте потрапити на планове лікування в московському стаціонарі безкоштовно, ви можете отримати направлення з медичного закладу за місцем проживання. Ви приходите до свого лікаря, і, якщо є свідчення, він виписує вам направлення до однієї з лікарень столиці.
Потім вам необхідно записатися на прийом у поліклінічне відділення московської лікарні (за направленням) і вже від лікаря цієї лікарні отримати додаткову інформацію про можливість госпіталізації, дату госпіталізації та список необхідних аналізів та документів.
Варіант 2. Зателефонувати на гарячу лінію планової госпіталізації іногородніх пацієнтів «Москва – столиця здоров'я»
На сьогоднішній день на сайтах усіх московських стаціонарів, що працюють за ЗМС, вказаний номер гарячої лініїбезоплатної допомоги у отриманні планової госпіталізації іногородніх пацієнтів «Москва – столиця здоров'я».
Для звернення на гарячу лінію проекту «Москва – столиця здоров'я» вам треба мати на руках лише офіційно встановлений діагноз та поліс ЗМС.
Куратори проекту «Москва – столиця здоров'я» враховують побажання пацієнта щодо планової госпіталізації та підбирають стаціонар за профілем його захворювання.
Решта залежить від наявності місць у вибраних стаціонарах на момент бажаної дати госпіталізації.
Крім того, ви зможете отримати заочну консультацію щодо вибору медичного закладу ще до приїзду до столиці. Лікарі попередньо оцінюють стан пацієнта за медичними документами, рекомендують стаціонар, а потім він приїжджає до Москви вже на госпіталізацію.
У будь-якому випадку для вирішення госпіталізації знадобиться очний огляд для діагностики захворювань неясного генезу та супутніх патологій.
Документи, необхідні для госпіталізації:
Паспорт;
- страховий поліс (оригінал та копія);
- свідоцтво про народження (для дитячої госпіталізації);
- СНІЛС;
- Медичні документи.
Фахівці гарячої лінії курирують пацієнта аж до його виписки.
Усі послуги надаються безкоштовно.
Ця схема діє лише отримання допомоги у рамках програми ЗМС. Високотехнологічна медична допомога фінансується державою безпосередньо. Для отримання високотехнологічного лікування потрібно оформити федеральну квоту.
Кому видається поліс та що з ним робити?
Поліс ЗМС оформляється при народженні і покладено на кожного громадянина РФ. Якщо ви не змінювали свій старий поліс на варіант нового зразка, не варто хвилюватися. Будь-який офіційно зареєстрований поліс є дійсним.
А от якщо поліс зовсім відсутній, скористатися безкоштовною медичною допомогою (крім екстреної) не вдасться. Ви не зможете навіть проконсультуватися у районній поліклініці чи просто оформити лікарняний.
Тому якщо з якоїсь причини у вас немає полісу ЗМС взагалі, рекомендуємо його оформити в будь-якій компанії обов'язкового медичного страхування в місті за місцем прописки, роботи або фактичного проживання. Уточнити, які страхові компанії працюють у вашому регіоні можна на сайті територіального фонду ЗМС вашої області. Повний перелік сайтів територіальних фондів можна знайти тут.
Право на отримання полісу ЗМС мають однаково як працюючі громадяни, так і безробітні особи, діти та пенсіонери.
Поліс необхідно пред'являти під час запису та очного візиту до поліклініки, лікарів при виклику швидкої допомоги, при оформленні планової госпіталізації тощо.
Застраховані особи мають право на отримання стандартної стоматологічної допомоги, можуть безкоштовно зробити безліч аналізів та обстежень, а в рамках дообстеження під час лікування - комп'ютерну та магнітно-резонансну томографію.
На що має право громадянин із полісу ЗМС?
Згідно з Федеральним законом «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації» застрахований громадянин має право на отримання швидкої та планової допомоги в будь-якій медичній установі РФ (що працює в рамках програми ЗМС) навіть за межами регіону його постійного проживання.
Наприклад, можна приїхати з регіону до московського стаціонару за своїм профілем та за ОМС отримати безкоштовне консервативне та хірургічне лікування широкого спектру захворювань, таких як: холецистит, сечокам'яна хвороба, виразка шлунка, гіпоспадія та фімоз, прогресуючі деформації хребта, вальгусне плоскос аритмія, аденоїди та ін.
Повний перелік захворювань, лікування яких можна отримати в Москві за ЗМС, а також аналізів та досліджень можна знайти на сайті Московського міського фонду обов'язкового медичного страхування. Також список наданих у стаціонарах вашої області з полісу ЗМС послугможна знайти у Територіальній програмі державних гарантій безоплатного надання громадянам медичної допомоги.
Лікування безкоштовне, але воно безкоштовне лише для вас. Лікарня та медичний персонал отримують гроші за ваше лікування із Фонду обов'язкового медичного страхування. Ці гроші формуються з сплачуваних громадянами та роботодавцями податків.
У будь-якій незрозумілій ситуації дзвоніть у страхову компанію
Якщо вам відмовляють у наданні медичної допомоги або вимагають гроші за лікування, а жодних платних послуг ви не просили, перша інстанція для вас - ваша страхова компанія. Вони відповідають не лише за фінансування наданих послуг, а й за їхню якість та своєчасне надання допомоги.
Актуальний номер можна знайти на полісі нового зразка (картці або документі А4) або на сайті вказаної страхової компанії.
На що ви не маєте права на поліс ОМС
У ОМС не входить:
Лікування без призначення лікаря просто тому, що «хочу»;
- Косметологічні послуги;
- лікування гомеопатичними препаратами та засобами народної медицини;
- встановлення зубних протезів, вінірів та ін;
- розміщення в палаті підвищеної комфортності та особиста медсестра на додачу.
Якщо ви іногородній, але живете у Москві
Можливість та шляхи отримання лікування в московському стаціонарі безкоштовно по ЗМС для іногороднього пацієнта залежать від його цілей, можливостей та життєвих обставин.
Наприклад, будучи іногороднім, який проживає в Москві, вам буде зручніше отримати московський поліс ОМС.
Його наявність забезпечить вам право прикріпитись до будь-якої міської поліклініки, що працює в рамках програми ЗМС.
Для оформлення полісу ЗМС необхідно звернутися до обраної страхової медичної організації та надати:
Заява про вибір/заміну страхової компанії (бланк заяви можна завантажити тут);
- Документ, що засвідчує особу (паспорт громадянина Російської Федерації, свідоцтво про народження, тимчасове посвідчення особи громадянина Російської Федерації, що видається на період оформлення паспорта);
- СНІЛС (для осіб віком від 18 років).
На час оформлення полісу страхова компанія зобов'язана видати тимчасове свідоцтво, яке надає можливість користуватися аналогічними послугами обов'язкового медичного страхування. Термін дії свідоцтва становить 30 робочих днів.
Наявність московського полісу дає можливість безперешкодного прикріплення до московського лікувального закладу та право на повний спектр медичної допомоги, у тому числі амбулаторної.
Докладніше про всі можливості можна дізнатися на сайті Московського міського фонду обов'язкового медичного страхування.
Відповідно до статті 41 Конституції Російської Федерації кожен громадянин має право на охорону здоров'я та безкоштовну медичну допомогу, що надається у гарантованому обсязі без стягнення плати відповідно до Програми державних гарантій безоплатного надання громадянам медичної допомоги (далі - Програма), щорічно затверджується Урядом Російської Федерації.
Основними державними джерелами фінансування Програми є засоби системи обов'язкового медичного страхування та бюджетні кошти.
На основі Програми суб'єкти Російської Федерації щорічно затверджують територіальні програми державних гарантій безоплатного надання медичної допомоги (далі – територіальні програми).
1. Які види медичної допомоги Вам надаються безкоштовно
В рамках Програми безкоштовно надаються:
1. Первинна медико-санітарна допомога, що включає:
- первинну долікарську допомогу, яка надається фельдшерами, акушерами та іншими медичними працівниками із середньою медичною освітою в амбулаторних умовах, в умовах денного стаціонару;
- первинну лікарську допомогу, яка надається лікарями-терапевтами, лікарями-терапевтами дільничними, лікарями-педіатрами, лікарями-педіатрами дільничними та лікарями загальної практики (сімейними лікарями);
- первинну спеціалізовану медичну допомогу, що надається лікарями фахівцями.
2. Спеціалізована медична допомога, яка виявляється в стаціонарних умовах та в умовах денного стаціонару лікарями-фахівцями, та включає профілактику, діагностику та лікування захворювань та станів, у тому числі у період вагітності, пологів та післяпологовий період, що вимагають використання спеціальних методів та складних медичних технологій.
3. Високотехнологічна медична допомога із застосуванням нових складних та (або) унікальних методів лікування, а також ресурсомістких методів лікування з науково доведеною ефективністю, у тому числі клітинних технологій, роботизованої техніки. З переліком видів високотехнологічної медичної допомоги, що містить, у тому числі, методи лікування та джерела фінансового забезпечення. Ви можете ознайомитись у додатку до Програми.
4. Швидка медична допомога, що виявляється державними та муніципальними медичними організаціями при захворюваннях, нещасних випадках, травмах, отруєннях та інших станах, що потребують термінового медичного втручання. За потреби здійснюється медична евакуація.
Для позбавлення від болю та полегшення інших тяжких проявів захворювання, з метою покращення якості життя невиліковно хворих пацієнтів громадянам надається паліативна медична допомога в амбулаторних та стаціонарних умовах.
Вищезазначені види медичної допомоги включають безкоштовне проведення:
- медичної реабілітації;
- Екстракорпорального запліднення (ЕКЗ);
- Різних видів діалізу;
- хіміотерапії при злоякісних захворюваннях;
- профілактичних заходів, включаючи:
- профілактичні медичні огляди, у тому числі дітей, працюючих та непрацюючих громадян, які навчаються в освітніх організаціях за очною формою, у зв'язку із заняттями фізичною культурою та спортом;
— диспансеризацію, у тому числі дітей-сиріт та дітей, що перебувають у стаціонарних установах, які перебувають у важкій життєвій ситуації, а також дітей-сиріт та дітей, які залишилися без піклування батьків, у тому числі усиновлених (удочеренених), прийнятих під опіку (піклування) прийомну чи патронатну сім'ю. Громадяни проходять диспансеризацію безкоштовно в медичній організації, де вони отримують первинну медико-санітарну допомогу. Більшість заходів у рамках диспансеризації проводяться 1 раз на 3 роки за винятком мамографії для жінок віком від 51 до 69 років та дослідження калу на приховану кров для громадян від 49 до 73 років, які проводяться 1 раз на 2 роки;
— диспансерне спостереження громадян, які страждають на соціально значущі захворювання та захворювання, що становлять небезпеку для оточуючих, а також осіб, які страждають на хронічні захворювання, функціональні розлади, інші стани.
Крім того, Програмою гарантується проведення:
- пренатальної (допологової) діагностики порушень розвитку дитини у вагітних жінок;
- неонатального скринінгу на 5 спадкових та вроджених захворювань у новонароджених дітей;
- аудіологічного скринінгу у новонароджених дітей та дітей першого року життя.
Громадяни забезпечуються лікарськими препаратами відповідно до Програми.
2. Якими є граничні терміни очікування Вами медичної допомоги
Медична допомога надається громадянам у трьох формах – планова, невідкладна та екстрена.
Екстрена формапередбачає надання медичної допомоги при раптових гострих захворюваннях, станах, загостренні хронічних захворювань, що становлять загрозу життю пацієнта. При цьому медична допомога в екстреній формі надається медичною організацією та медичним працівником громадянинові невідкладно та безкоштовно. Відмова у її наданні не допускається.
Невідкладна формапередбачає надання медичної допомоги при раптових гострих захворюваннях, станах, загостренні хронічних захворювань без явних ознак загрози життю пацієнта.
Планова формапередбачає надання медичної допомоги при проведенні профілактичних заходів, при захворюваннях та станах, що не супроводжуються загрозою життю пацієнта, що не потребують екстреної та невідкладної медичної допомоги, та відстрочка надання якої на певний час не спричинить погіршення стану пацієнта, загрозу його життю та здоров'ю.
Залежно від цих форм Урядом Російської Федерації встановлюються граничні терміни очікування на медичну допомогу
.
Так, терміни очікування надання первинної медико-санітарної допомоги у невідкладній форміне повинні перевищувати 2 години з моменту звернення пацієнта до медичної організації.
Терміни очікування медичної допомоги у плановій формідля:
- прийому лікарями-терапевтами дільничними, лікарями загальної практики (сімейними лікарями), лікарями-педіатрами дільничними не повинні перевищувати 24 години з моменту звернення пацієнта до медичної організації;
- Проведення консультацій лікарів-фахівців не повинні перевищувати 14 календарних днів з дня звернення пацієнта до медичної організації;
- проведення діагностичних інструментальних (рентгенографічні дослідження, включаючи мамографію, функціональну діагностику, ультразвукові дослідження) та лабораторних досліджень при наданні первинної медико-санітарної допомоги не повинні перевищувати 14 календарних днів з дня призначення;
- проведення комп'ютерної томографії (включаючи однофотонну емісійну комп'ютерну томографію), магнітно-резонансної томографії та ангіографії при наданні первинної медико-санітарної допомоги не повинні перевищувати 30 календарних днів, а для пацієнтів з онкологічними захворюваннями 14 календарних днів з дня призначення:
- спеціалізованої (за винятком високотехнологічної) медичної допомоги не повинні перевищувати 30 календарних днів з дня видачі лікарем направлення на госпіталізацію, а для пацієнтів з онкологічними захворюваннями - 14 календарних днів з моменту встановлення діагнозу захворювання.
Час доїзду до пацієнта бригад швидкої медичної допомоги при наданні швидкої медичної допомоги в екстреній формі не повинен перевищувати 20 хвилин з моменту її виклику. При цьому в територіальних програмах час доїзду бригад швидкої медичної допомоги може бути обґрунтовано скоригований з урахуванням транспортної доступності, щільності населення, а також кліматичних та географічних особливостей регіонів.
3. За що Ви не повинні платити
Відповідно до законодавства Російської Федерації у сфері охорони здоров'я громадян під час надання медичної допомоги у рамках Програми та територіальних програм не підлягають оплаті за рахунок власних коштів громадян:
- Надання медичних послуг;
- призначення та застосування в стаціонарних умовах, в умовах денного стаціонару, при наданні медичної допомоги в екстреній та невідкладній формі лікарських препаратів за медичними показаннями:
а) включених до переліку життєво необхідних та найважливіших лікарських препаратів;
б) не входять до переліку життєво необхідних та найважливіших лікарських препаратів, у випадках їх заміни через індивідуальну непереносимість, за життєвими показаннями;
- призначення та застосування медичних виробів, компонентів крові, лікувального харчування, у тому числі спеціалізованих продуктів лікувального харчування за медичними показаннями;
- розміщення в маломісних палатах (боксах) пацієнтів за медичними та (або) епідеміологічними показаннями;
для дітей віком до чотирьох років створення умов перебування в стаціонарних умовах, включаючи надання спального місця та харчування, при спільному знаходженні одного з батьків, іншого члена сім'ї або іншого законного представника в медичній організації, а для дитини старшої за зазначений вік — за наявності медичних показань ;
транспортні послуги при супроводі медичним працівником пацієнта, який перебуває на лікуванні в стаціонарних умовах, у разі необхідності проведення діагностичних досліджень за відсутності можливості їх проведення медичною організацією, що надає медичну допомогу.
4. Про платні медичні послуги
Відповідно до законодавства Російської Федерації громадяни мають право на отримання платних медичних послуг, що надаються за їх бажанням при наданні медичної допомоги, та платних немедичних послуг (побутових, сервісних, транспортних та інших послуг), що надаються додатково при наданні медичної допомоги. При цьому платні медичні послуги можуть надаватися в повному обсязі медичної допомоги або на Ваше прохання у вигляді здійснення окремих консультацій або медичних втручань.
Медичні організації, що беруть участь у реалізації Програми та територіальних програм, мають право надавати Вам платні медичні послуги:
на інших умовах, ніж передбачено Програмою, територіальними програмами та (або) цільовими програмами:
- при наданні медичних послуг анонімно, крімвипадків, передбачених законодавством Російської Федерації;
- громадянам іноземних держав, особам без громадянства, крімосіб, застрахованих по обов'язковому медичному страхуванню, і громадянам Російської Федерації, які постійно проживають на її території і не є застрахованими по обов'язковому медичному страхуванню, якщо інше не передбачено міжнародними договорами Російської Федерації;
- при самостійному зверненні за отриманням медичних послуг, крім:
а) самостійного звернення громадянина до медичної організації, обраної ним не частіше ніж один раз на рік (за винятком зміни місця проживання або місця перебування);
б) надання медичної допомоги в екстреній та невідкладній формі при самостійному зверненні громадянина до медичної організації;
в) направлення на надання медичних послуг лікарем-терапевтом
дільничним, лікарем-педіатром дільничним, лікарем загальної практики (сімейним лікарем), лікарем-спеціалістом, фельдшером, а також надання первинної спеціалізованої медико-санітарної допомоги,
спеціалізованої медичної допомоги за направленням лікаря;
г) інших випадків, передбачених законодавством у сфері охорони здоров'я.
Відмова пацієнта від пропонованих платних медичних послуг не може бути причиною зменшення видів та обсягу медичної допомоги, що надається такому пацієнту без стягнення плати в рамках Програми та територіальних програм.
5. Куди звертатися з питань, що виникають, і при порушенні Ваших прав на безкоштовну медичну допомогу
З питань безкоштовного надання медичної допомоги та у разі порушення прав громадян на її надання, вирішення конфліктних ситуацій, у тому числі при відмови у наданні медичної допомоги, справляння грошових коштівза її надання, слід звертатися до:
- адміністрацію медичної організації – до завідувача відділення, керівника медичної організації;
- в офіс страхової медичної організації, включаючи страхового представника, - очно або по телефону, номер якого вказано в страховому полісі;
- територіальний орган управління охороною здоров'я та територіальний орган Росздравнадзора, територіальний фонд обов'язкового медичного страхування;
громадські ради (організації) із захисту прав пацієнтів при органі державної влади суб'єкта Російської Федерації у сфері охорони здоров'я та при територіальному органі Росздравнадзора;
- професійні некомерційні медичні та пацієнтські організації;
- Федеральні органи влади та організації, включаючи Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації, Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування, Росздравнагляд та ін.
6. Що Вам слід знати про страхових представників страхових медичних організацій
Страховий представник — це працівник страхової медичної організації, який пройшов спеціальне навчання, який представляє Ваші інтереси та забезпечує Ваш індивідуальний супровід під час надання медичної допомоги, передбаченої законодавством.
Страховий представник:
-надає Вам довідково-консультативну інформацію, у тому числі про право вибору (заміни) та порядок вибору (заміни) страхової медичної організації, медичної організації та лікаря, а також про порядок отримання полісу обов'язкового медичного страхування;
-інформує Вас про необхідність проходження диспансеризації та опитує за результатами її проходження;
-консультує Вас з питань надання медичної допомоги;
-повідомляє про умови надання медичної допомоги та наявність вільних місць для госпіталізації у плановому порядку;
-допомагає Вам підібрати медичну організацію, у тому числі спеціалізовану медичну допомогу;
-Контролює проходження Вами диспансеризації;
-організує розгляд скарг застрахованих громадян на якість та доступність надання медичної допомоги.
Крім того, Ви можете звертатися до офісу страхової медичної організації до страхового представника за умови:
-відмову в записі на прийом до лікаря фахівця за наявності направлення лікаря;
-порушення граничних термінів очікування медичної допомоги у плановій, невідкладній та екстреній формах;
-відмову у безоплатному наданні лікарських препаратів, медичних виробів, лікувального харчування — всього того, що передбачено Програмою;
-Ситуації, коли Вам запропоновано оплатити ті медичні послуги, які за медичними показаннями призначив Ваш лікар. Якщо Ви вже заплатили за медичні послуги, обов'язково збережіть касовий чек, товарні чекиі зверніться до страхової медичної організації, де вам допоможуть встановити правомірність стягнення коштів, а за неправомірності — організувати їх відшкодування;
- Інших випадках, коли Ви вважаєте, що Ваші права порушуються.
Громадянам Росії державою гарантується безоплатна медична допомога. На руки людям видається поліс – документ, що уособлює підтримку державної системиохорони здоров'я у разі захворювання.
А що він насправді означає? Які види послуг у клініці зобов'язані надати без додаткової оплати, а за які доведеться заплатити самостійно? За яких обставин проводиться безкоштовне медичне обстеження? Давайте розберемо всі питання докладно.
Про безкоштовну медицину
У 41 статті Конституції РФ перераховані гарантії громадянам країни з боку держави. Зокрема там говориться:
«Кожен має право на охорону здоров'я та медичну допомогу. Медична допомога у державних та муніципальних закладах охорони здоров'я надається громадянам безплатно за рахунок коштів відповідного бюджету, страхових внесків, інших надходжень».
Таким чином, перелік безкоштовних медичних послуг має визначатись відповідними державними органами, тобто системою охорони здоров'я. Відбувається це на двох рівнях:
- федеральному;
- регіональному.
Важливо! Бюджетний фонд в розвитку медичних установ формується з допомогою кількох джерел. Одним із них є податкові надходження від громадян.
Які види послуг гарантуються державою
З огляду на чинних законодавчих актів пацієнтам гарантовано декларація про такі види медичного обслуговування:
- екстрене (швидка допомога), зокрема спеціальна;
- амбулаторне лікування, зокрема обстеження;
- послуги стаціонару:
- гінекологічні, у зв'язку з вагітністю та пологами;
- при загостренні недуг, звичайних та хронічних;
- у випадках гострих отруєнь при отриманні травм, коли необхідна інтенсивна терапія, пов'язана з цілодобовим спостереженням;
- планова допомога у стаціонарних умовах:
- високотехнологічна, зокрема з використанням складних, унікальних методів;
- медичне обслуговування громадян із невиліковними недугами.
Лікарські кошти видаються за рахунок бюджету людям, які страждають на такі види захворювань:
- скорочують термін життя;
- рідкісними;
- що призводять до інвалідності.
Вам потрібна з цього питання? та наші юристи зв'яжуться з вами найближчим часом.
Нове у законодавстві з 2017 року
- долікарська (первинна);
- швидка;
- спеціалізована;
- паліативна.
Крім того, у тексті документа наведено перелік спеціалістів-медиків, на яких поширюється обов'язок лікувати пацієнтів без стягування грошей.
До них відносяться:
- фельдшери;
- акушери;
- інші медпрацівники із середньою спеціальною освітою;
- лікарі-терапевти всіх профілів, включаючи докторів сімейної медицини та педіатрів;
- лікарі-фахівці медичних організацій, які надають спеціалізовану, зокрема високотехнологічну, медичну допомогу.
Медичний поліс
Важливо! Поліс ЗМС мають право оформити як громадяни РФ. Він видається (за невелику плату) іноземцям, які постійно проживають у країні.
Поліс ОМС має такий змістовий зміст:
- громадянину гарантує медичну підтримку;
- медорганізації сприймають його як ідентифікатор клієнта (за нього лікарні перерахують кошти з Фонду ЗМС).
Як отримують поліс ЗМС
Видають документ відповідні підприємства, які у рамках законодавства РФ. На офіційних сайтах регулярно друкується їхній рейтинг, що дозволяє громадянам визначитися з вибором.
Щоб видали поліс ЗМС, необхідно надати мінімальну кількість документів.
А саме:
- для дітей віком до 14 років:
- свідоцтво про народження;
- паспорт батька (опікуна);
- СНІЛЗ (якщо є);
- для громадян старше 14 років:
- паспорт;
- СНІЛС (за наявності).
Важливо! Для громадян РФ поліс діє безстроково. Тимчасовим документом забезпечуються лише іноземці:
- біженці;
- тимчасово проживають у країні.
Правила заміни полісу ЗМС
У деяких ситуаціях документ належить змінювати на новий. До таких відносяться такі:
- при переїзді до регіону, де страховик не працює;
- у разі заповнення паперу з помилками чи неточностями;
- при втраті або псуванні документа;
- коли він став непридатним (застарів) і неможливо розібрати текст;
- у разі зміни персональних даних (заміжжя, наприклад);
- у разі планового оновлення зразків бланку.
Що входить у безкоштовне обслуговування з полісу ОМС
У п. 6 статті 35 Федерального закону№ 326-ФЗ наведено повний перелік безкоштовних послугза медичним полісом, що надаються власникам документа. Вони надаються у:
- поліклініці;
- амбулаторії;
- стаціонарі;
- швидкої допомоги.
На що можуть розраховувати власники полісу ЗМС
Зокрема, пацієнти мають право на безоплатну медичну допомогу та лікування у таких ситуаціях:
Стоматологи, як і інші фахівці, зобов'язані працювати з пацієнтами без оплати.
Вони надають такі види допомоги:
- лікування карієсу, пульпіту та інших захворювань (емалі, запалень тіла та коріння зуба, ясен, сполучних тканин);
- хірургічне втручання;
- вивихи щелеп;
- профілактичні заходи;
- дослідження та діагностика.
Важливо! Дітям без внесення плати надаються послуги:
- для виправлення прикусу;
- зміцнення емалі;
- лікування інших уражень, не пов'язаних із каріозними.
Як застосовувати поліс ОМС
З метою організації лікування пацієнтів їх прикріплюють до поліклініки. Вибір медичного закладу надається на вибір клієнта.
Він визначається:
- зручністю відвідування;
- місцем розміщення (поряд із будинком);
- іншими факторами.
Як «прикріпитися» до поліклініки
Зробити це можна за допомогою страховика (вибрати установу при отриманні полісу) або самостійно.
Для прикріплення до поліклініки слід піти до закладу та написати там заяву. До паперу прикладаються копії таких документів:
- посвідчення особи:
- паспорти для громадян старше 14 років;
- свідоцтва дитини молодше 14 років про народження та паспорти законного представника;
- полісу ЗМС (необхідний і оригінал);
- СНІЛСу.
Важливо! Відмовити у прикріпленні до поліклініки на законних підставах можуть громадяни, прописані в іншому регіоні, якщо установа переповнена (перевищена гранична норма пацієнтів).
У разі відмови слід вимагати його оформлення у письмовій формі. На медзаклад можна поскаржитися в МОЗ РФ або Росздравнадзор.
Візит до лікаря
Щоб отримати допомогу спеціаліста, необхідно записатися до нього через реєстратуру.Цей відділ видає талони прийому. Терміни та правила реєстрації, обслуговування пацієнтів встановлюються на регіональному рівні. З ними можна ознайомитись у тій же реєстратурі.
Крім того, цю інформацію клієнтам зобов'язаний надати страховик (потрібно зателефонувати за номером, вказаним на бланку полісу).
Наприклад, у столиці діють такі правила забезпечення пацієнтів медичними послугами:
- направлення на первинний прийом до терапевта, педіатра – у день звернення;
- талон до лікарів-фахівців – до 7 робочих днів;
- проведення лабораторних та інших видів обстеження – теж до 7 днів (у деяких випадках до 20-ти).
Швидка допомога
Скористатися екстреними медичними послугами можуть усі люди, що у країні (наявність полісу ЗМС необов'язково).
Існують нормативи, що регулюють діяльність бригад швидкої допомоги. Вони такі:
- служба швидкої допомоги відгукується на екстрені виклики протягом 20 хвилин у разі загрози життю людей:
- нещасні випадки;
- поранення та травми;
- загострення захворювання;
- отруєння, опіки тощо.
- невідкладна допомога приїжджає протягом двох годин, якщо загроза життю відсутня.
Як викликати швидку
Існує кілька варіантів звернення за екстреною медичною підмогою. Вони такі:
- Зі стаціонарного телефону - набрати 03.
- З мобільного зв'язку:
- 103;
Важливо! Універсальним є останній номер – 112. Це центр координації всіх екстрених служб: скрою, пожежної, аварійної та інших. Цей номер працює на всіх апаратах за наявності зв'язку в мережі:
- з нульовим балансом;
- без або блокування SIM-картки.
Правила реагування на швидку допомогу
Оператор служби визначає, чи обґрунтовано дзвінок. Швидка приїде якщо:
- у пацієнта є ознаки гострого захворювання (незалежно від місця перебування);
- сталася катастрофа, масове лихо;
- надійшла інформація про нещасний випадок: травми, опіки, обмороження тощо;
- порушення діяльності основних систем організму, що загрожує життю;
- якщо почалися пологи чи переривання вагітності;
- розлад психоневрологічного хворого загрожує життю інших людей.
Необґрунтованими вважаються виклики, зумовлені такими факторами:
- алкоголізм пацієнта;
- некритичне погіршення стану пацієнта клініки;
- стоматологічні захворювання;
- проведення процедур у порядку планового лікування (перев'язок, уколів та інше);
- організація документообігу (видача лікарняного, довідки, складання акта про смерть);
- необхідність транспортування пацієнта до іншого місця (клініку, додому).
Куди подавати скарги на лікарів
При виникненні конфліктних ситуацій, грубому обігу, недостатньому рівні послуг на лікаря можна поскаржитися:
- головному лікарю (письмово);
- у страхову компанію (за допомогою телефону та письмово);
- в МОЗ (письмово, через інтернет);
- Прокуратуру (також).
Увага! Термін розгляду скарги становить 30 робочих днів. За результатами перевірки пацієнтові зобов'язані надіслати обґрунтовану відповідь у письмовій формі.
При необхідності лікаря, що лікує, можна змінити на іншого фахівця. Для цього слід написати заяву на ім'я головного лікаря лікарні. Проте зміну фахівців дозволено проводити не частіше ніж раз на рік (крім випадків переїзду).
Дорогі читачі!
Ми описуємо типові способи вирішення юридичних питань, але кожен випадок є унікальним і вимагає індивідуальної юридичної допомоги.
Для оперативного вирішення вашої проблеми ми рекомендуємо звернутись до кваліфікованим юристам нашого сайту.
Останні зміни
З 28.05.2019 р. набули чинності нові правила ЗМС, згідно з якими передбачається запровадження у Росії полісів єдиного зразка (паперового або електронного формату). При цьому необхідність заміни раніше виданого поліса відсутня. Крім того – якщо технічно можливо однозначно ідентифікувати застраховану особу в єдиному регістрі застрахованих осіб – то замість полісу ЗМС допускається пред'явлення паспорта (наказ МОЗ України від 28.02.2019 р. № 108н «Про затвердження Правил обов'язкового медичного страхування»).
Нові Правила передбачають суворіший контроль за дотриманням прав застрахованих, а також щільну електронну взаємодію територіального ФОМС, страхових організацій та лікувальних організацій:
- поліклініки щороку до 31 січня будуть повідомляти в ТФОМС (через єдиний портал) кількість осіб, що прикріпилися, кількість осіб під диспансерним наглядом, плани-графіки профоглядів/диспансеризації з поквартальною/помісячною розбивкою по терапевтичних ділянках; графіки роботи);
- поліклініки щодня по робочих днях до 9 ранку повинні звітувати (через портал ТФОМС) про застрахованих, які пройшли медогляд, а також про осіб, які проходять диспансеризацію;
- медорганізації, страхова медична організація (СМО) та ТФОМС щодня обмінюватимуться відомостями в електронній формі на порталі ТФОМС: стаціонари до 9 ранку повинні оновити дані про виконання обсягів медичної допомоги, вільні ліжка, прийняті/неприйняті пацієнти; поліклініками до 9 ранку оновлюються відомості про видані вчора напрямки до стаціонару; медичними організаціями, що надають спеціалізовану, у т. ч. високотехнологічну, медичну допомогу, розміщується інформація про пацієнтів, яким провели телемедичну консультацію, а СМО зобов'язана проконтролювати виконання отриманих від лікарів НМІЦ рекомендацій, та має право провести очну експертизу протягом 2-х найближчих робочих днів ;
- незалежно від згаданої взаємодії, СМО щодня не пізніше 10 ранку повідомляє стаціонарів про пацієнтів, спрямованих у такі стаціонари напередодні, а також щодня не пізніше 10 ранку повідомляє медичних організацій про кількість вільних ліжок у розрізі профілів/відділень, про пацієнтів, госпіталізація яких не відбулася;
- СМО на базі даних із порталу ТФОМС протягом робочого дня перевіряє – чи правильно направили пацієнтів до профільних медичних організацій. Якщо госпіталізація пройшла несвоєчасно, не за профілем — СМО має подати скаргу головному лікарю медичної організації-порушника та до регіонального мінохоронздоров'я, а в разі потреби – вжити заходів та перевести пацієнта;
- страхові представники СМО отримали широкий діапазон обов'язків – робота зі скаргами громадян, організація експертиз якості медичної допомоги, інформування та супроводження їх при наданні ним медичної допомоги, запрошення на диспансеризацію, контроль її проходження, формування списків «осіб на диспансеризацію» та списків громадян, які потрапили під диспансерне спостереження;
- пацієнти зможуть подивитися, коли і які медичні послуги їм надавали, і за якою вартістю: особистому кабінетіна порталі держпослуг або через ТФОМС - за допомогою авторизації в ЕСІА;
- для онкологічних пацієнтів СМО зобов'язується створювати (на порталі ТФОМС) індивідуальну історію страхових випадків (на базі реєстрів-рахунків) протягом усіх стадій надання медичної допомоги.
Оновлені Правила ЗМС безпосередньо покладають на СМО обов'язок здійснювати досудовий захист прав застрахованих осіб. У разі їх звернення зі скаргами на неякісну медичну допомогу або стягнення плати за послуги за програмою ЗМС, СМО реєструє письмові звернення, проводить медико-економічну експертизу та експертизу якості медичної допомоги.
Наші експерти відстежують усі зміни у законодавстві, щоб повідомляти вам достовірну інформацію.
Підписуйтесь на наші оновлення!
Отримання громадянами Росії безплатної медичної допомоги регулюється наказом Мінздравсоцрозвитку № 406н та Законом федерального рівня «Про охорону здоров'я громадян». Дані законодавчі акти чітко формулюють можливість отримання громадянином Росії безкоштовної медичної допомоги у поліклініці чи іншому медичному закладі будь-якого регіону країни незалежно від місця реєстрації.
Це означає, що пацієнт має право прикріпитись до поліклініки будь-якого міста чи регіону, незалежно від місця прописки. Єдиним обмеженням, закріпленим законодавчо, і те, що вибір чи заміна лікувального закладу може здійснюватися не частіше ніж один раз на рік. При цьому це обмеження не діє у разі зміни місця постійного проживання. Особи, які мають іногородню реєстрацію та бажають обслуговуватися в обраній поліклінічній установі, повинні оновлювати процедуру «прикріплення» щороку.
Порядок прикріплення до поліклініки
Для прикріплення до обраної поліклініки необхідно написати заяву на ім'я головного лікаря, а також надати до реєстратури паспорт або свідоцтво про народження (для осіб віком до 14 років), СНІЛЗ та поліс медичного страхування. У заяві про прикріплення громадянину необхідно зазначити такі відомості:
- Прізвище, ім'я, по батькові;
- Паспортні дані;
- Адреса фактичного проживання;
- Номер полісу медичного страхування;
- Реквізити попередньої клініки.
Медичний заклад має 2 дні на розгляд отриманої заяви, яка полягає у перевірці наведених відомостей. У разі перевірки перевірки керівництво поліклініки повідомляє заявника про прийняття на медичне обслуговування. Документообіг зі зняття з обліку в одній медустанові та прийняття на облік до іншого займе ще близько 1 тижня. Таким чином, мінімальний термін, необхідний здійснення повної процедури прикріплення до нової поліклініці, становить 12 днів.
Якщо хворий потребує негайної лікарської допомоги, лікар у державній поліклініці зобов'язаний його прийняти незалежно від місця прописки пацієнта і від того, прикріплений він до даної медустанови чи ні. Плановий чи екстрений огляд можливий за наявності у громадянина полісу обов'язкового медичного страхування.
Відмови у прикріпленні до лікувального закладу
При дотриманні всіх вищезазначених умов, відмовити пацієнтові у прикріпленні до поліклініки, або надання екстреної/планової медичної допомоги не мають права. Однак відомі випадки протизаконних відмов або виставлення вимог щодо необхідності надання пацієнтом додаткових документів. У випадках порушень закону з боку медустанов слід звертатися до страхової компанії, територіального ФОМС або Департаменту охорони здоров'я. Можна скористатись телефонами гарячої лінії або службами довіри, які організовуються територіальними відділеннями фондів обов'язкового медичного страхування. Координати та номери відповідних організацій можна знайти на офіційних сайтах ТФОМС та різноманітних довідкових ресурсах в інтернеті.