18491 0

ЗМС покликане забезпечити всім громадянам Росії рівні можливості в отриманні медичної та лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів ЗМС в обсязі та на умовах, відповідних програмам ЗМС, як складової частини Програми державних гарантій надання громадянам Російської Федераціїбезкоштовною медичної допомоги.

У системі ОМС об'єкт страхування - страховий ризик, пов'язаний із витратами на надання медичної допомоги у разі виникнення страхового випадку. При цьому страховий ризик — це передбачувана, можлива подія, а страховий випадок — подія, що вже відбулася, передбачена договором страхування (захворювання, травма, вагітність, пологи).

Учасники (суб'єкти) ЗМС – це громадянин, страхувальник, страхова медична організація (СМО), медична установа, фонди обов'язкового медичного страхування (ФОМС) (рис. 8.1). Обов'язкове медичне страхування складає основі договорів, укладених між суб'єктами медичного страхування.

Рис. 8.1. Суб'єкти обов'язкового медичного страхування

Страхувальниками при обов'язковому медичному страхуванні є: для непрацюючого населення - органи виконавчої влади суб'єктів РФ та органи місцевого самоврядування; для працюючого населення - організації, індивідуальні підприємці, приватні нотаріуси, адвокати, фізичні особи, які уклали трудові договори з працівниками, а також виплачують за договорами цивільно-правового характеру винагороди, на які нараховуються податки у частині, що підлягає зарахуванню до фондів обов'язкового медичного страхування.

Кожен громадянин, щодо якого укладено договір обов'язкового медичного страхування або який самостійно уклав такий договір, отримує страховий медичний поліс, що має однакову силу по всій території РФ.

Громадяни Російської Федерації у системі ЗМС мають право на:
. вибір страхової медичної організації, медичного закладу та лікаря;
. отримання гарантованої (безкоштовної) медичної допомоги по всій території РФ, зокрема поза постійного місця проживання;
. отримання медичних послуг, що відповідають за обсягом та якістю умовам договору, незалежно від розміру фактично виплаченого страхового внеску;
. пред'явлення позову страхувальнику, страховій медичній організації, медичній установі, у тому числі на матеріальне відшкодування заподіяної з їхньої вини шкоди.

Поряд з громадянами РФ такі ж права в системі ЗМС мають особи, які не мають громадянства, що знаходяться на території Росії, і постійно проживають в Росії Іностранні громадяни.

Функції страховиків обов'язковому медичному страхуванні виконують страхові медичні організації та територіальні фонди обов'язкового медичного страхування.

В обов'язковому медичному страхуванні громадян можуть брати участь страхові медичні організації з будь-якою формою власності, які мають державний дозвіл (ліцензію) на право займатися медичним страхуванням. Основне завдання страхової медичної організації - здійснення ЗМС шляхом оплати медичної допомоги, що надається громадянам відповідно до територіальної програми обов'язкового медичного страхування. СМО здійснюють контроль обсягу та якості медичних послуг, а також забезпечують захист прав застрахованих, аж до пред'явлення в судовому порядку позовів медичній установі або медичному працівнику на матеріальне відшкодування матеріальних або моральних збитків, завданих застрахованим з їхньої вини.

Фінансові засобисистеми ОМС формуються з допомогою відрахувань страхувальників усім працюючих і непрацюючих громадян. Розмір страхового внеску працююче населення встановлюється федеральним законом як відсоткову ставку до нарахованої оплати праці кожного працівника у складі єдиного соціального податку. У 2008 р. розмір внеску на ЗМС працюючого населення становив 3,1%, Розмір страхового внеску на непрацюючих громадян щорічно встановлюється органами державної влади суб'єкта РФ при затвердженні територіальної програми державних гарантій надання громадянам РФ безкоштовної медичної допомоги за рахунок коштів, передбачених на ці співали бюджет суб'єкта РФ. Ці внески акумулюються у Федеральному та територіальних фондах ЗМС.

Фінансування страхових медичних організацій здійснюють ТФОМС на основі диференційованих подушних нормативів та кількості застрахованих громадян. Фінансові відносини між страховими медичними організаціями та ТФОМС регулюються договором про фінансування ЗМС та територіальними правилами ЗМС, які затверджуються відповідними органами державної влади суб'єкта РФ.

Важливу роль захисту інтересів громадян при отриманні медичної допомоги виконують експерти страхових медичних організацій, які здійснюють контроль обсягу, термінів та якості надання медичної допомоги (медичних послуг) при виникненні страхового випадку.

Федеральний та територіальні фонди ЗМС є самостійними державними некомерційними фінансово-кредитними установами, що реалізують державну політику в галузі ЗМС. Федеральний фонд ЗМС створюється вищим органом законодавчої влади Росії та Урядом РФ. Територіальні фонди ЗМС створюються відповідними органами законодавчої та виконавчої влади суб'єктів РФ. Фонди ЗМС це юридичні особи, та їх кошти відокремлені від коштів державного бюджету. Фонди ОМС призначені для накопичення фінансових коштів, забезпечення фінансової стабільності. державної системиЗМС та вирівнювання фінансових ресурсів на його проведення.

Медичну допомогу у системі ЗМС надають організації охорони здоров'я будь-якої форми власності, отримали відповідну ліцензію у порядку.

В умовах децентралізації управління державними та муніципальними медичними установами з боку державних органів управління охороною здоров'я механізм ліцензування дозволяє вирішувати питання оптимізації структури медичної допомоги та підвищення рівня технічної оснащеності медичних установ, наводячи обсяги та умови надання медичної допомоги застрахованому населенню відповідно до програм ЗМС.

Останні роки увійшло у практику допускати організації охорони здоров'я приватних форм власності до участі у реалізації територіальних програм ЗМС на конкурсній основі. Це сприяє створенню конкурентного середовища та є фактором підвищення якості та зниження витрат на надання медичної допомоги застрахованим.

Медичні установи фінансуються страховими медичними організаціями на підставі рахунків, що пред'являються. Оплата рахунків здійснюється за тарифами відповідно до обсягу медичної допомоги, наданої установою. Для амбулаторно-поліклінічних закладів такою одиницею допомоги є лікарське відвідування, для стаціонарних – закінчений випадок госпіталізації.

Аналіз застосування ОМС в окремих суб'єктах РФ показує, що на сьогоднішній день можна виділити чотири моделі організації ОМС у різних суб'єктах РФ.

Перша модель переважно відповідає законодавчій базіі найповніше враховує основні засади реалізації державної політики у галузі ЗМС. Кошти від страхувальників (підприємств та органів виконавчої) надходять на рахунок ТФОМС. Фонд акумулює фінансові кошти та за договорами зі СМО здійснює їх переказ для фінансування діяльності організацій охорони здоров'я, СМО укладають договори безпосередньо з медичними організаціями та зі страхувальниками.

Друга модель представляє комбіновану систему ЗМС. Це означає, що страхуванням громадян (видачею полісів та фінансуванням медичних установ) займаються не лише СМО, а й філії ТФОМС.

Третя модель характеризується відсутністю у системі ЗМС страхових медичних організацій. Ці функції виконують ТФОМС та його філії.

Четверта модель характеризується відсутністю у регіонах системи ЗМС як такої. У цих суб'єктах РФ Закон РФ «Про обов'язкове медичне страхування громадян, у Російської Федерації» виконується лише у частині збору страхових внесків за працююче населення. Цими засобами розпоряджаються місцеві органи управління охорони здоров'я, безпосередньо фінансуючи медичні установи.

Аналіз багаторічного досвіду становлення системи ЗМС у Російській Федерації показав, що для забезпечення ефективного витрачання фінансових засобів та надання населенню якісної медичної допомоги найбільше підходить перша модель організації обов'язкового медичного страхування.

Таким чином, будучи складовою державного соціального страхування, ЗМС носить виражений соціальний характер Його основні принципи це:
. загальний і обов'язковий характер: всі громадяни Російської Федерації незалежно від статі, віку, стану.

Державний характер обов'язкового медичного страхування: реалізацію державної фінансової політикиу сфері охорони здоров'я громадян забезпечують Федеральний та територіальні фонди ЗМС як самостійні некомерційні фінансово-кредитні організації. Усі кошти ЗМС перебувають у державної власності;

Суспільна солідарність та соціальна справедливість: страхові внески та платежі перераховуються за всіх громадян, але витрачання цих коштів здійснюється лише за звернення за медичною допомогою (принцип «здоровий платить за хворого»); громадяни з різним рівнем доходу мають однакові права на безоплатну медичну допомогу (принцип «багатий платить за бідного»); незважаючи на те, що витрати на надання медичної допомоги громадянам у старшому віці більші, ніж у молодому, страхові внески та платежі перераховуються в однаковому розмірі за всіх громадян незалежно від віку (принцип «молодий платить за старого»).

Головний напрямок подальшого вдосконалення системи ЗМС - створення умов сталого фінансування медичних організацій для надання населенню гарантованої (безкоштовної) медичної допомоги в рамках базової та територіальних програм ЗМС.

Для цього необхідне послідовне розв'язання цілого ряду завдань:
. забезпечити збалансованість доходів системи ЗМС та зобов'язань держави щодо надання гарантованої (безкоштовної) медичної допомоги застрахованим громадянам;
. розробити правові механізми відповідальності виконавчої влади суб'єктів Російської Федерації за виконання зобов'язань страхувальника непрацюючого населення, що проживає на цій території;
. розробити нові підходи до формування базової та територіальних програм ЗМС у рамках Програми державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги.

Найважливішим завданням залишається пошук механізмів збільшення обсягів фінансування системи ЗМС.

Додатковим джерелом фінансування можуть бути кошти Пенсійного фондуРФ фінансування витрат, що з наданням адресної медичної допомоги непрацюючим пенсіонерам.

З розвитком реформи ЗМС мають вирішуватися завдання, пов'язані з розширенням участі населення системі ОМС. При цьому збільшення частки фінансової участі населення має супроводжуватися підвищенням якості та розширенням переліку медичних послуг. Обов'язковою умовою цивілізованого розвитку системи ЗМС має стати вироблення правових та фінансових механізмів, що дозволяють виключити неформальні платежі пацієнтів медичним працівникам.

Однією з форм участі громадян у медичному страхуванні можуть стати надання можливості добровільної відмови від участі у системі ЗМС та вирішення питання оплати медичної допомоги через систему добровільного медичного страхування.

І нарешті, головний напрямок реформи обов'язкового медичного страхування — створення перспективи єдиної системимедико-соціального страхування, яка б змогла забезпечити населення необхідним комплексом соціальних гарантій, включаючи надання гарантованої (безкоштовної) медичної допомоги.

Обов'язковою умовою цього має бути перехід на одноканальне фінансування системи охорони здоров'я.

О.П. Щепін, В.А. Медик

З 1 січня 2013 року відбувся перехід медичної галузі на одноканальну систему фінансування. Раніше грошові коштипотрапляли до ЛПУ з бюджетів різних рівнів та фондів соціального страхування. Одноканальна система фінансування припускає, що основна частина фінансових коштів, що надходять до закладу охорони здоров'я, виходить із фонду обов'язкового медичного страхування. Фінансування установи у межах цієї системи грунтується на принципах подушевного фінансування (отримання коштів за всіх прикріплених громадян) та оплати за безпосередні результати діяльності (обсяг наданих послуг).

Створення одноканальної системи націлене на охорону здоров'я громадян, створення конкурентного ринку медичних послуг, мотивацію лікувальних закладів та медичних працівників до посилення профілактичної спрямованості роботи, підвищення якості послуг та інтенсивності лікування, скорочення витрат, оптимізацію структури та штатів. Зрештою, це спрямовано на підвищення якості медичних послуг та ефективність використання ресурсів охорони здоров'я.

При запровадженні одноканального фінансування муніципальних закладів охорони здоров'я виникає додаткове навантаження на обласний бюджет та вивільняються ресурси місцевих бюджетів, пропонуються зміни у частині:

• відмови від передачі місцевим бюджетам нормативу відрахувань податку майно організацій (за умов муніципальним районам передається 17,5%, муніципальним округам – 10%);
• зменшення бюджетам муніципальних районів та муніципальних округів нормативів відрахувань від податку, стягуваного у зв'язку із застосуванням спрощеної системи оподаткування, на 11,25% (за умов муніципальним районам передається 22,5%, муніципальним округам – 45%).

При запровадження одноканальної моделі фінансування програми ЗМС, покупцями медичних послуг є страхові медичні організації, із якими територіальні фонди ЗМС укладають договори. При цьому страхові медичні організації укладають договори на купівлю медичних послуг із медичними організаціями різної організаційно-правової форми та форми власності.

Враховуючи вищевикладене, можна виявити позитивні та негативні сторони переходу на переважно одноканальне фінансування. До першої належить:

• подушний принцип фінансування амбулаторно-поліклінічних установ, які отримуватимуть кошти ЗМС не за кожен окремий прийом пацієнта, а за всіх прикріплених громадян. Це створить додаткові стимули для профілактичної роботи у первинній ланці;
• мотивація пацієнта;
• мотивація системи охорони здоров'я – охорона здоров'я населення, посилення профілактичної спрямованості, запровадження здоров'я заощаджуючих технологій, підвищення якості послуг та інтенсивності лікування;
• право вибору лікаря та лікувального закладу;
• відповідність витрат отриманим доходам;
• підвищення ефективності витрачання бюджетних коштів у системі охорони здоров'я, що особливо актуально в економічних умовах.

Негативний вплив переходу на одноканальне фінансування:

• нерівномірне фінансове становище медичних установ та різні стартові умови переходу на одноканальне фінансування, у тому числі наявність кредиторської заборгованостіяк за змістом ЗМС-технологій за рахунок коштів бюджету, так і за ЗМС;
• неможливість врахувати навіть у групових тарифах різноманіття інфраструктури установ;
• недозаробляння фінансових коштів, необхідних медичній організації через невиконання планових обсягів медичної допомоги;
• відсутність практичних навичок у адміністрації установ з управління фінансово-економічним станом установ;
• наявність великих зон неефективного використання ресурсів в установах (штати, укомплектованість, комунальні послуги, транспортні послуги, послуги з утримання установ та інші).

Проте є шляхи вирішення цих проблем:

• навчання керівників установ фінансово-економічним знанням та навичкам прийняття управлінських рішень в умовах обмеженості ресурсів;
• активізація роботи з підвищення ефективності роботи та використання ресурсів;
• здійснення планування обсягів медичної допомоги, що надається в ЗМС та дати їх фінансову оцінку;
• проведення моніторингу виконання обсягів медичної допомоги та фінансових ресурсів, вирішення питань коригування планових показників.

Необхідність застосування медичного страхування у Росії у період початку ринкової економіки багато в чому була зумовлена ​​пошуком нових джерел фінансування охорони здоров'я.

У порівнянні з існуючою в Росії державною системою охорони здоров'я, що фінансується з бюджету, до того ж за залишковим принципом, система медичного страхування дозволяє використовувати додаткові джерела фінансування охорони здоров'я з метою створення найбільш сприятливих умов для повної реалізації прав громадян на отримання кваліфікованої медичної допомоги.

У зв'язку з впровадженням принципів медичного страхування країни була практично переглянута система фінансування як галузі загалом, і окремих медичних установ.

Основними джерелами лікувально-профілактичних та оздоровчо-реабілітаційних послуг є бюджетні кошти та страхові фонди, що формуються за рахунок внесків фізичних та юридичних осіб. Держбюджет виконує захисну функцію щодо соціально незахищених груп населення (пенсіонери, інваліди, діти) та працівників сфери освіти, культури, охорони здоров'я, управління. Внески до страхових фондів працюючої частини громадян вносяться через підприємства (установи, організації). Ці витрати включаються до собівартості продукції підприємства (робіт чи послуг).

Таким чином, страхові фонди відіграють роль посередника між лікувально-профілактичною установою (ЛПЗ) та населенням. Однак максимальний ефект функціонування страхової медицини може бути досягнутий лише тоді, коли споживач користується свободою вибору як ЛПЗ та лікаря, так і тих посередників, які гарантують пацієнту (страхувальнику) захист його інтересів. Інакше монополія посередника породжує корпоративні інтереси, протилежні інтересам кінцевого споживача.

Відповідно до ст.10 Закону РФ "Про медичне страхування" джерелами фінансових ресурсів системи охорони здоров'я є:

• кошти республіканського бюджету (Російської Федерації), бюджетів республік у складі РФ та місцевих бюджетів;
• кошти державних та громадських організацій (об'єднань), підприємств та інших суб'єктів господарювання;
• особисті кошти громадян;
• безоплатні та (або) благодійні внески та пожертвування;
• доходи від цінних паперів;
• кредити банків та інших кредиторів;
• інші джерела, які не заборонені законодавством.

З цих джерел формуються:

• фінансові кошти державної, муніципальної систем охорони здоров'я;
• фінансові кошти державної системи обов'язкового соціального страхування.

Фінансові засоби державної системи обов'язкового медичного страхування призначені для реалізації державної політики у галузі обов'язкового медичного страхування та формуються за рахунок відрахувань страхувальників на обов'язкове медичне страхування. У більшості зарубіжних країн із розвиненою системою обов'язкового медичного страхування існує три основні джерела фінансування обов'язкового медичного страхування:

• відрахування з бюджету;
• кошти підприємців;
• особисті кошти громадян.

У Росії її фінансові засоби системи обов'язкового медичного страхування формуються із двох джерел:

• платежі із бюджету;
• відрахування підприємств, організацій та інших юридичних осіб до фонду обов'язкового соціального страхування.

Кошти надходять через банки до фондів обов'язкового медичного страхування від страхувальників, які зобов'язані у цих фондах зареєструватися платниками страхових внесків. Фінансові кошти фондів обов'язкового медичного страхування перебувають у державній власності, не входять до складу бюджетів інших фондів та вилученню інших цілей не підлягають.

Добровільне медичне страхування призначене для фінансування медичної допомоги понад соціальний гарантований обсяг, що визначається обов'язковими страховими програмами. Фінансові засоби системи добровільного медичного страхування формуються за рахунок платежів страхувальників, якими за колективного страхування виступають підприємства, а за індивідуального – громадяни. Страхові медичні компанії за тарифами, що встановлюються, оплачують медичні послуги, що надаються медичними установами в рамках програм добровільного медичного страхування. Відповідно до умов договору частина невитрачених коштів може бути повернена страхувальнику (громадянину).

Концентрація всіх фінансових ресурсів в одних руках – територіальному відомстві (регіональній лікарні) чи місцевому органі влади – обмежує свободу вибору як основний принцип реалізації ефективного механізму забезпечення громадян лікувально-профілактичними послугами. Тому необхідною умовою розвитку системи страхової медицини є свобода укладання договору страхування зацікавленою групою осіб (працівники підприємства, окремі громадяни) з самостійними власниками страхових фондів (незалежні страхові медичні компанії).

У формуванні та використанні фондів обов'язкового медичного страхування є свої особливості. Задумані як страхові, вони завжди відповідають принципам формування та використання страхових фондів. У діяльності очевидні риси бюджетного підходу: обов'язковість і нормативність відрахувань, планове витрачання коштів, відсутність накопичень та інших. По економічної сутності ці фонди є страховими, формою вони ставляться до позабюджетним фондам. Проте не можна не відзначити, що з обов'язковим державним страхуванням розвиваються недержавні – добровільні.

Тарифи медичного страхування

Тарифи на медичні послуги у системі обов'язкового медичного страхування визначаються угодою між страховими медичними організаціями, органами державного управління всіх рівнів, місцевою адміністрацією та професійними медичними організаціями. Тарифи повинні забезпечувати рентабельність медичних закладів та сучасний рівень медичної допомоги.

Страховий тариф внесків на обов'язкове медичне страхування для підприємств, організацій, установ та інших суб'єктів господарювання незалежно від форм власності встановлюється у відсотках по відношенню до нарахованої відплати праці з усіх підстав відповідно до інструкції про порядок стягнення та обліку страхових внесків (платежів), затвердженої Урядом РФ 11 листопада 1993 р.

Страхові внески встановлюються як ставки платежів за обов'язковим медичним страхуванням у розмірах, що забезпечують виконання програм медичного страхування та діяльність страхових медичних організацій.

Тарифи на медичні та інші послуги при добровільному медичному страхуванні встановлюються за згодою страхових медичних організацій та підприємством, організацією, установою або особою, яка надає ці послуги.

Список використаної літератури

1. Закон «Про медичне страхування громадян РФ».

2. Бородін А.Ф. Про медичне страхування// Фінанси.-1996. - № 12.

3. Гришин У. Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування// Охорона здоров'я РФ.-2000.- №4.

4. Стародубцев В.І. Савельєва О.М. Особливості медичного страхування у Росії//Російський медичний журнал.-1996.-№ 1.

5. Федеральний фонд обов'язкового соціального страхування//Аналітичний огляд.-2001 р.

6. Г.В.Сулейманова. Соціальне забезпечення та соціальне страхування-М.1998

7. Журнал "Експерт". - 2001. - №9.

8. Журнал "Страхова справа". -2001. - №4.

Становлення системи обов'язкового соціального страхування (ОМС) у Росії відбувалося у складних умовах загальносистемної кризи. Перехід економіки країни до ринкових відносин, що супроводжувався суттєвим зниженням рівня соціальної захищеності населення, поставив вітчизняну медицину за умов, коли її подальше функціонування у нових відносинах стало неможливим.

Прийняття в умовах постійного дефіциту бюджетного фінансування охорони здоров'я та легалізації платних медичних послуг у 1991 р. закону про запровадження обов'язкової та добровільної форм медичного страхування дозволило пом'якшити соціальні наслідки реформування економіки та забезпечити приплив у галузь додаткових коштів. Усі положення Закону РФ від 28 червня 1991 р. № 1499-1 "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації" (далі - Закон про медичне страхування) щодо ЗМС вводилися в дію починаючи лише з 1993 р.

За час реалізації норм цього закону у системі ЗМС було виявлено безліч проблем, що не дозволяють забезпечити ефективне функціонування галузі. Перетворення у системі охорони здоров'я продовжилися прийняттям у 2010 р. нового закону, що регулює відносини, що виникають у зв'язку із здійсненням обов'язкового медичного страхування ( Федеральний законвід 29 листопада 2010 р. № 326-ФЕ "Про обов'язкове медичне страхування в РФ").

Історія питання

Розвиток системи лікарняного страхування пов'язане з появою у другій половині ХІХ ст. у багатьох європейських країнахстрахових лікарняних кас. Вони утворювалися за рахунок внесків роботодавців та працівників та гарантували своїм членам: посібники, що частково відшкодовують трудовий дохід, втрачений під час хвороби; одноразові виплати та пенсії сім'ї у разі смерті працівника; компенсації породіллям; надання медичної та лікарської допомоги.

У Росії її до революції медичне страхування був широко поширене. У 1912 р. Державною думою було прийнято закон про запровадження обов'язкового страхуванняробітників у разі хвороби, який зобов'язував роботодавців з допомогою власні кошти надавати працівникам медичну допомогу.

Організацію та оплату лікування застрахованих роботодавці переважно здійснювали через систему лікарняних страхових кас, принципи функціонування яких були аналогічні західноєвропейським. За радянських часів медичне страхування не було, оскільки сфера охорони здоров'я повністю утримувалася за рахунок коштів державного бюджету, державних відомств та міністерств, а також соціальних фондівпідприємств.

Нині у Росії склалася полисубъектная система фінансування охорони здоров'я (рис. 7.10).

Основна частка коштів на медичне обслуговування населення надходить із державного бюджету та через систему ЗМС.

Вітчизняна система ЗМС як галузь державного соціального страхування має певні особливості, а саме:

Полисубъектная структура управління, коли він біля РФ загалом управління коштами ЗМС здійснює Федеральний фонд ЗМС, але в територіях суб'єктів РФ - територіальні фонди ЗМС;

Система ОМС- взаємопов'язана сукупність суб'єктів ОМС та відносин між ними щодо формування фондів даного виду страхування та використання коштів цих фондів на компенсацію витрат, пов'язаних із наданням застрахованим медичної допомоги.

Рис. 7.10.

• - у рамках ЗМС не виробляються жодні грошові виплати населенню. Фінансові кошти використовуються на оплату медичних послуг, що надаються громадянам безкоштовно, та спрямовуються до системи лікувально-профілактичних установ;
• - обмежена компенсація лише медичних витрат, яка не включає покриття втрати доходу протягом тимчасової непрацездатності;
• - індивідуальний принцип ЗМС, коли страхові внески вносяться індивідуально за кожного застрахованого, на противагу сімейному принципу страхування, що діє за кордоном;
• - сплата страхових внесків здійснюється роботодавцями та державою, де держава прирівнюється до страхувальника, який зобов'язаний вносити внески за непрацююче населення. Працівники не беруть участь у фінансуванні системи ЗМС;
• - загальність ЗМС, що полягає у забезпеченні всім громадянам рівних гарантованих можливостей отримання медичної допомоги відповідно до державних програм ЗМС. Зарубіжна практика показує, що ЗМС встановлюється законом відповідної держави задля всіх, лише для певних категорій населення.

Фінансовий та організаційний механізм обов'язкового медичного страхування представлений на рис. 7.11.

Суб'єктами обов'язкового соціального страхування є: застраховані особи; страхувальники; Федеральний фонд (ФФОМС).

До учасників обов'язкового соціального страхування відносяться: територіальні фонди (ТФОМС); страхові медичні організації (СМО); медичні організації.

Застрахованими особами є громадяни РФ, які постійно або тимчасово проживають у РФ іноземні громадяни, особи без громадянства. Застраховані особи у системі ЗМС мають право:

• - На безкоштовне надання їм медичної допомоги медичними організаціями в обсягах базової програми ЗМС - на всій території РФ; обсягом територіальної програми ЗМС - біля суб'єкта РФ, у якому видано поліс ЗМС;
• - вибір страхової медичної організації та її заміну один раз протягом календарного року;
• - Вибір медичної організації;
• - Вибір лікаря;
• - отримання достовірної інформації про види, якість та умови надання медичної допомоги;
• - захист персональних даних, необхідні ведення персоніфікованого обліку у сфері ЗМС;
• - відшкодування збитків, заподіяних у зв'язку з невиконанням або неналежним виконанням обов'язків СМО та медичних установ;
• - захист прав та законних інтересів у сфері ЗМС.

Рис. 7.11

Страхувальниками працюючого населення системі ОМС виступають особи, які здійснюють виплати та інші винагороди фізичним особам, а також індивідуальні підприємці, які займаються приватною практикою, нотаріуси, адвокати. За непрацююче населення (дітей, учнів, непрацюючих пенсіонерів, безробітних тощо.) зобов'язані сплачувати внески органи виконавчої суб'єктів РФ. Страхувальники мають бути зареєстровані у територіальних відділеннях ПФР, оскільки ПФР є адміністратором внесків на ЗМС.

Страховиком у системі ЗМС є Федеральний фонд - некомерційна організація, створена реалізації державної політики у сфері ЗМС. Фонд надає субвенції бюджетам територіальних фондів задля фінансового забезпечення видаткових зобов'язань суб'єктів РФ. У складі бюджету фонду формується нормований страховий запас.

Для реалізації системи ЗМС на територіях суб'єктів РФ створюються територіальні фонди (ТФОМС) - некомерційні організації, що виконують окремі повноваження страховика (у частині реалізації територіальних програм ЗМС у межах базової програми ЗМС; у частині встановлених територіальними програмами ЗМС додаткових обсягів страхового забезпечення за страховими базовою програмою ЗМС, а також додаткових підстав, переліків страхових випадків, видів та умов надання медичної допомоги на додаток до встановлених базовою програмою ЗМС). Для реалізації своїх повноважень територіальні фонди можуть створювати філії та представництва.

Доходи ТФОМС формуються з допомогою: субвенції з бюджету ФФОМС; міжбюджетних трансфертів, що передаються з бюджету ФФОМС, платежів суб'єктів РФ на додаткове фінансове забезпечення реалізації територіальної програми ЗМС у межах базової програми ЗМС; платежів суб'єктів РФ на фінансове забезпечення додаткових видів та умов надання медичної допомоги, не встановлених базовою програмою ЗМС; доходів від розміщення тимчасово вільних коштів; міжбюджетних трансфертів, що передаються з бюджету суб'єкта РФ; нарахованих пені та штрафів.

Загальний обсяг субвенцій, що надаються бюджетам ТФОМС, визначається з чисельності застрахованих осіб, нормативу фінансового забезпечення базової програми ЗМС та інших встановлених показників. Субвенції носять цільовий характер і надаються за умови відповідності в регіоні обсягу бюджетних асигнувань на ЗМС непрацюючого населення затвердженому розміру страхового внеску, та за умови перерахування до бюджету ФФОМС щомісяця 1/12 річного обсягу бюджетних асигнувань на ЗМС непрацюючого населення, затвердженого у строк пізніше 25-го числа кожного месяца.

ТФОМС надає страховій медичній організації (СМО) цільові кошти відповідно до заявки виходячи із кількості застрахованих осіб та подушових нормативів фінансування. У разі перевищення встановленого для СМО обсягу коштів на оплату медичної допомоги у зв'язку з підвищеною захворюваністю, збільшенням тарифів на оплату медичної допомоги, кількості застрахованих осіб та (або) зміною їх структури за статтю та віком ТФОМС може надати кошти, що бракують для оплати, з нормованого страхового запасу ТФОМС.

Страхова медична організація - це страхова організація, що має ліцензію, що здійснює окремі повноваження страховика на території суб'єкта РФ. СМО повинні бути включені до Реєстру компаній, що працюють у системі ЗМС. З 2012 р. мінімальний статутний капіталСМО має становити 60 млн руб.

Так, СМО немає права здійснювати іншу, крім діяльності з ОМС і ДМС діяльність і ведуть роздільний облік за операціями із засобами ОМС і засобами ДМС.

Компанії здійснюють свою діяльність у системі ЗМС на підставі:

• - Договори про фінансове забезпечення ЗМС, укладеного між СМО і територіальним фондом ЗМС;
• - договори надання та оплату медичної допомоги по ЗМС, укладеного між СМО та медичною організацією.

За договором про фінансове забезпечення СМО зобов'язується сплатити медичну допомогу, надану застрахованим особам відповідно до територіальної програми ЗМС, за рахунок цільових коштів. З метою реалізації цієї функції СМО здійснює:

• - оформлення та видачу полісів ЗМС;
• - ведення персоніфікованого обліку застрахованих осіб та наданої ним медичної допомоги;
• - подання до ТФОМС заявки на цільові кошти;
• - укладання договорів із медичними установами;
• - здійснення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги у медичних організаціях;
• - здійснення діяльності із захисту прав та інтересів застрахованих осіб;
• - Інші функції, що не суперечать законодавству.

СМО направляють медичним організаціям кошти відповідно до договору надання та оплату медичної допомоги за ЗМС та умовами, передбаченими територіальними програмами ЗМС.

За договором на надання та оплату медичної допомоги по ЗМС медична організація зобов'язується надати медичну допомогу застрахованій особі в рамках територіальної програми ЗМС, а СМО зобов'язується сплатити надану медичну допомогу відповідно до затверджених тарифів. При цьому СМО виконує такі обов'язки:

• - отримання від медичних організацій відомостей, необхідних для здійснення контролю за дотриманням вимог щодо надання медичної допомоги; а також здійснення перевірки їхньої достовірності;
• - проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги у медичних організаціях;
• - Організація надання медичної допомоги застрахованій особі в іншій медичній організації у разі втрати медичною організацією права на провадження медичної діяльності.

Обов'язки медичної організації включають:

• - надання відомостей про застраховану особу та про надану йому медичну допомогу,
• - подання рахунків за надану медичну допомогу;
• - подання звітності про використання коштів ЗМС, про надану застрахованій особі медичної допомоги та іншої звітності у порядку, встановленому ФФОМС.

Кошти, що у СМО і призначені на оплату медичної допомоги, є коштами цільового фінансування. СМО ведуть роздільний облік власні кошти та коштів ЗМС, призначених на оплату медичної допомоги.

Цільові засоби СМО формуються за рахунок:

• 1) коштів, що надійшли від територіального фонду, за договором про фінансове забезпечення ЗМС (річний обсяг коштів для СМО визначається виходячи з кількості застрахованих осіб у даній компанії та диференційованих подушних нормативів);
• 2) коштів, що надійшли з медичних організацій внаслідок застосування до них санкцій за порушення, виявлені під час проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги;
• 3) коштів, що надійшли від осіб, які завдали шкоди здоров'ю застрахованих осіб, у частині сум, витрачених на оплату медичної допомоги.

До власних засобів СМО у сфері ЗМС відносяться:

• 1) кошти, призначені на витрати на ведення справи з ЗМС і що надходять з ТФОМС у межах встановленого нормативу;
• 2) встановлена ​​частина сум, необґрунтовано пред'явлених до оплати медичними організаціями, виявлених внаслідок проведення експертизи якості медичної допомоги та медико-економічної експертизи;
• 3) встановлена ​​частина сум, що надійшли внаслідок сплати медичною організацією штрафів за ненадання, несвоєчасне надання чи надання медичної допомоги неналежної якості;
• 4) встановлена ​​частина коштів, що утворилися внаслідок економії розрахованого для страхової медичної організації річного обсягу коштів;
• 5) кошти, що надійшли від осіб, які завдали шкоди здоров'ю застрахованих осіб, понад суми, витрачені на оплату медичної допомоги.

До медичних організацій у сфері ЗМС відносяться такі, що мають право на здійснення медичної діяльності та включені до Реєстру медичних організацій, що здійснюють діяльність у сфері ЗМС організації будь-якої організаційно-правової форми, а також індивідуальні підприємці, які займаються приватною медичною практикою.

Важко віддати перевагу тій чи іншій моделі (змішаної чи чистої) обов'язкового соціального страхування, т.к. всі суб'єкти Російської Федерації, перебуваючи в різній економічній ситуації, вибирають ту модель реалізації закону, яка, на їхню думку, більшою мірою відповідає їх умовам. Вчені - економісти та організатори охорони здоров'я - найефективнішою визнають змішану модель обов'язкового медичного страхування, за якої до лікувально-профілактичних установ доходить майже 99% коштів обов'язкового медичного страхування, що значно більше, ніж за використання інших моделей.

Такий стан справ пояснюватиметься, насамперед, тим, що у змішаній моделі обов'язкового медичного страхування можлива потенційна конкуренція між страховими медичними організаціями та філією територіальних фондів обов'язкового медичного страхування. Проте Росія і досі залишається єдиною країною, де кошти, спрямовані на фінансування охорони здоров'я, проходять спочатку через фонди, а потім через страхові компанії. У розвинених країнах адміністративний апарат має лише одну з цих ланок. У нас же відповідно до Закону ці організації дублюють одна одну і багато в чому взаємозамінні.

Розглянувши схематично зображені напрями основних фінансових потоків у системі охорони здоров'я Російської Федерації, зазначимо, що з введенням обов'язкового медичного страхування вся система охорони здоров'я до стала представляти собою сукупність двох систем: державної (муніципальної) системи охорони здоров'я та державної системи обов'язкового медичного страхування. Джерелами фінансових ресурсів системи охорони здоров'я в РФ є:

* Кошти федерального бюджету, територіальних бюджетів суб'єктів Федерації, місцевих бюджетів;

* кошти організацій, підприємств та інших суб'єктів господарювання, незалежно від форми власності;

* особисті кошти громадян;

* Доходи від цінних паперів;

* безоплатні та благодійні внески та пожертвування;

* Інші джерела, не заборонені законодавством РФ »1.

При цьому слід зазначити, що кошти державної та муніципальної систем охорони здоров'я практично повністю формуються за рахунок коштів бюджетів різних рівнів. За рахунок цих коштів реалізується державна політика в галузі охорони здоров'я, яка включає:

* Розробку та реалізацію цільових програм;

* Забезпечення професійної підготовки кадрів;

* Фінансування наукових досліджень;

* розвиток матеріально-технічної бази закладів охорони здоров'я;

* оплату особливо дорогих видів лікування;

* фінансування медичних установ, які надають допомогу при соціально значущих захворюваннях;

* надання медичної допомоги при масових захворюваннях, у зонах стихійних лих та катастроф.

«Фінансова основа державної системи обов'язкового медичного страхування – відрахування страхувальників на обов'язкове медичне страхування та бюджетні платежі за обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення. Фінансові кошти акумулюються у фондах обов'язкового медичного страхування: Федеральному та територіальних, що є самостійними некомерційними фінансово-кредитними установами та створеними для забезпечення стабільності державної системи обов'язкового медичного страхування. Фінансові кошти фондів не входять до складу бюджетів, інших фондів та не підлягають вилученню» 1 .

Наступний елемент системи обов'язкового медичного страхування - страхова медична організація, яка виконує такі основні функції:

* організація та фінансування обов'язкового медичного страхування шляхом оплати медичної допомоги, що надається відповідно до територіальної програми та договорів обов'язкового медичного страхування;

* здійснення контролю над обсягом, термінами і якістю медичних послуг.

Кошти, що надійшли від територіального фонду обов'язкового медичного страхування відповідно до укладеного страхової медичної організації договором, носять цільовий характер і використовуються на оплату медичних послуг, формування резерву з оплати медичних послуг та фінансування запобіжних заходів, оплату витрат за ведення справи, у тому числі на оплату праці працівників медичних страхових організацій за нормативами, встановленими територіальним фондом.

Основний елемент системи охорони здоров'я - медичні установи, які є кінцевим одержувачем коштів та надають безпосередньо медичні послуги населенню. Медичну допомогу у системі обов'язкового медичного страхування надають установи з будь-якою формою власності, які мають відповідні ліцензії. Порядок надання медичної допомоги населенню, що фінансується за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування, визначається спільно територіальними органами управління охорони здоров'я та фондами обов'язкового медичного страхування.

Порядок оплати медичних послуг, передбачених територіальною програмою та наданих застрахованим громадянам у межах території суб'єкта РФ, де вони проживають, визначається територіальними правилами обов'язкового медичного страхування та положенням про порядок оплати медичних послуг.

Фінансування медичних установ здійснюється відповідно до обраного способу оплати медичної допомоги за погодженими тарифами. Тарифи на медичні та інші послуги у системі обов'язкового страхування встановлюються на основі єдиних методичних підходів, визначених положенням щодо порядку оплати медичних послуг. Порядок погодження та індексації тарифів на медичні послуги встановлюється територіальними правилами обов'язкового соціального страхування.

Медичні установи ведуть облік послуг, наданих застрахованим, та надають страховим медичним організаціям та фонду відомості за встановленими формами звітності. Розрахунки з медичними установами провадяться шляхом оплати їх рахунків.

Незважаючи на запровадження системи ЗМС, розміри державного фінансування охорони здоров'я, що включають бюджетні асигнування та внески до системи ЗМС, слід визнати недостатніми для виконання існуючих державних зобов'язань перед населенням. Як наслідок при скороченні державного фінансування відбувається скорочення масштабів профілактики захворювань та наростання платності медичної допомоги. Дані обстежень витрат населення показують, що обсяг особистих витрат населення на медичні послуги та ліки можна порівняти з розмірами державного фінансування цієї сфери. Це значно знижує доступність медичної допомоги, причому у найскладнішому становищі виявляються найменш забезпечені групи населення. Число хворих змушене відмовлятися від лікування та придбання потрібних ліків.

Дисбаланс між державними зобов'язаннями та реальними фінансовими можливостями має руйнівний вплив на всю систему охорони здоров'я. Відбувається скорочення масштабів профілактики захворювань та наростання платності медичної допомоги. Витрати медичні потреби перекладаються населення. Легальна та тіньова оплата медичних послуг та придбання лікарських засобів населенням становлять сьогодні за різними оцінками від 25 до 45% сукупних витрат держави та населення на охорону здоров'я. У ситуації, коли за отримання формально безкоштовної медичної допомоги доводиться платити, у гіршому становищі виявляються менш забезпечені верстви населення та сім'ї, що живуть поза великими містами. Вони змушені витрачати на медичну допомогу більшу частину своїх доходів та частіше відмовлятися від лікування та придбання потрібних ліків. Усе це веде до поглиблення соціальної напруги. Для досягнення реальної збалансованості державних гарантій медичного обслуговування населення з їхнім фінансовим забезпеченням сьогодні, мабуть, не обійтись без внесення певних коректив до конституційної норми щодо безкоштовного медичного обслуговування для всіх громадян. Ця норма, визначена у статті 41 Конституції - забезпечення всім громадянам рівного доступу та безкоштовної медичної допомоги. Необхідно цю статтю переглянути та легалізувати те, що існує насправді.

Можливість запровадження системи фінансової співучасті (співфінансування) в російській державній медицині - питання у своїй основі політичне - є, можливо, найбільш радикальною зміною концепції реформування вітчизняної охорони здоров'я. Тим більше що в існуючих проектах співфінансування сплати населення мають становити істотну частину доходів системи охорони здоров'я та грати вирішальну роль у нормалізації функціонування галузі.