18491 0

CHI به گونه ای طراحی شده است که به همه شهروندان روسیه فرصت های برابر برای دریافت کمک های پزشکی و دارویی ارائه شده با هزینه وجوه CHI به میزان و با شرایط مربوط به برنامه های CHI، به عنوان بخشی جدایی ناپذیر از برنامه ضمانت های دولتی برای ارائه شهروندان فدراسیون روسیهرایگان مراقبت پزشکی.

در نظام بیمه اجباری پزشکی، موضوع بیمه، ریسک بیمه شده مرتبط با هزینه های ارائه مراقبت های پزشکی در صورت وقوع یک رویداد بیمه شده است. در عین حال، یک خطر بیمه شده یک رویداد مورد انتظار و احتمالی است و یک رویداد بیمه شده رویدادی است که قبلاً رخ داده است و در قرارداد بیمه پیش بینی شده است (بیماری، آسیب، بارداری، زایمان).

شرکت کنندگان (موضوعات) CHI یک شهروند، یک بیمه گر، یک سازمان بیمه پزشکی (HIO)، یک موسسه پزشکی، صندوق های بیمه پزشکی اجباری (FOMS) هستند (شکل 8.1). بیمه سلامت اجباری بر اساس قراردادهای منعقده بین مشمولان بیمه سلامت انجام می شود.

برنج. 8.1. موضوعات بیمه سلامت اجباری

بیمه گذاران بیمه درمانی اجباری عبارتند از: برای جمعیت غیر کار - مقامات اجرایی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه و دولت های محلی؛ برای جمعیت شاغل - سازمان ها، کارآفرینان فردیدفاتر اسناد رسمی، وکلا، اشخاصی که با کارمندان قرارداد کار منعقد کرده اند و همچنین پرداخت حق الزحمه طبق قراردادهای قانون مدنی که در قسمتی که باید به صندوق های بیمه سلامت اجباری واریز می شود، مالیات اخذ می شود.

هر شهروندی که در رابطه با او قرارداد بیمه پزشکی اجباری منعقد شده است یا به طور مستقل چنین قراردادی را منعقد کرده است، بیمه نامه دریافت می کند. سیاست پزشکی، که در سراسر قلمرو فدراسیون روسیه نیروی یکسانی دارد.

شهروندان فدراسیون روسیه در سیستم CHI حق دارند:
. انتخاب یک سازمان پزشکی بیمه، یک موسسه پزشکی و یک پزشک؛
. دریافت مراقبت های پزشکی تضمین شده (رایگان) در سراسر فدراسیون روسیه، از جمله خارج از محل اقامت دائم.
. دریافت خدمات درمانیاز نظر حجم و کیفیت با شرایط قرارداد، صرف نظر از مبلغ واقعی پرداخت شده، مطابقت دارد حق بیمه;
. اقامه دعوی علیه بیمه شده، سازمان پزشکی بیمه، مؤسسه پزشکی از جمله برای جبران مادی خسارت ناشی از تقصیر آنها.

علاوه بر شهروندان فدراسیون روسیه، حقوق یکسان در سیستم CHI دارای افرادی هستند که در قلمرو روسیه هستند که تابعیت ندارند و به طور دائم در روسیه اقامت دارند. اتباع خارجی.

وظایف بیمه گران در بیمه اجباری سلامت توسط سازمان های پزشکی بیمه و صندوق های سرزمینی بیمه سلامت اجباری انجام می شود.

بیمه درمانی اجباری شهروندان می تواند تحت پوشش سازمان های پزشکی بیمه ای با هر شکلی از مالکیت باشد که دارای مجوز دولتی (مجوز) برای حق اشتغال به بیمه درمانی هستند. وظیفه اصلی سازمان نظام پزشکی بیمه اجرای بیمه درمانی اجباری با پرداخت هزینه خدمات درمانی ارائه شده به شهروندان مطابق با برنامه سرزمینی بیمه اجباری درمان است. HIOها حجم و کیفیت خدمات پزشکی را کنترل می کنند و همچنین از حمایت از حقوق بیمه شده تا طرح دعاوی قانونی علیه مؤسسه پزشکی یا کارمند پزشکی برای غرامت مادی برای خسارت مادی یا معنوی وارده به بیمه شده اطمینان حاصل می کنند. به تقصیر آنها

منابع مالیسیستم های بیمه سلامت اجباری با هزینه کسورات بیمه گذاران برای همه شهروندان شاغل و غیر شاغل تشکیل می شود. میزان حق بیمه برای جمعیت شاغل توسط قانون فدرال به عنوان درصدی از دستمزد هر کارمند به عنوان بخشی از مالیات یکپارچه اجتماعی تعیین می شود. در سال 2008، میزان مشارکت برای بیمه پزشکی اجباری برای جمعیت شاغل 3.1٪ بود. میزان حق بیمه برای شهروندان غیر شاغل سالانه توسط مقامات ایالتی نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه در هنگام تأیید منطقه تعیین می شود. برنامه تضمین های دولتی برای ارائه مراقبت های پزشکی رایگان به شهروندان فدراسیون روسیه با هزینه وجوه ارائه شده برای این موارد در بودجه موضوع فدراسیون روسیه. این کمک ها در صندوق های CHI فدرال و منطقه ای انباشته می شوند.

تامین مالی سازمان های درمانی بیمه ای توسط TFOMS بر اساس استانداردهای متمایز سرانه و تعداد شهروندان بیمه شده انجام می شود. روابط مالی بین سازمان های پزشکی بیمه و TFOMS توسط توافق نامه تأمین مالی بیمه پزشکی اجباری و قوانین سرزمینی بیمه پزشکی اجباری تنظیم می شود که توسط مقامات دولتی مربوطه نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه تأیید شده است.

نقش مهمی در حفظ منافع شهروندان در هنگام دریافت مراقبت های پزشکی توسط کارشناسان سازمان های پزشکی بیمه ای ایفا می شود که حجم، زمان و کیفیت مراقبت های پزشکی (خدمات پزشکی) را در صورت وقوع یک رویداد بیمه شده کنترل می کنند.

صندوق‌های CHI فدرال و منطقه‌ای، مؤسسات مالی و اعتباری غیرانتفاعی دولتی مستقل هستند که سیاست ایالتی را در زمینه CHI اجرا می‌کنند. صندوق بیمه اجباری پزشکی فدرال توسط نهاد عالی قانونگذاری روسیه و دولت فدراسیون روسیه ایجاد می شود. صندوق های CHI سرزمینی توسط مقامات قانونی و اجرایی مربوطه نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه ایجاد می شود. صندوق های بیمه اجباری درمان اشخاص حقوقی هستند و وجوه آنها از صندوق ها جدا می شود بودجه دولت. صندوق های بیمه پزشکی اجباری برای جمع آوری منابع مالی و تضمین ثبات مالی طراحی شده اند سیستم دولتی CHI و یکسان سازی منابع مالی برای اجرای آن.

مراقبت های پزشکی در سیستم CHI توسط سازمان های بهداشتی و درمانی با هر نوع مالکیتی که مجوز مناسب را به روش مقرر دریافت کرده اند ارائه می شود.

در زمینه تمرکززدایی از مدیریت موسسات پزشکی دولتی و شهری توسط مقامات بهداشتی دولتی، مکانیسم صدور مجوز امکان حل مسائل مربوط به بهینه سازی ساختار مراقبت های پزشکی و افزایش سطح تجهیزات فنی موسسات پزشکی، فراهم کردن حجم و شرایط ارائه خدمات پزشکی را فراهم می کند. مراقبت از جمعیت بیمه شده مطابق با برنامه های بیمه اجباری پزشکی.

در سال‌های اخیر، اجازه دادن به سازمان‌های مراقبت‌های بهداشتی دارای اشکال خصوصی برای مشارکت در اجرای برنامه‌های CHI منطقه‌ای به صورت رقابتی، تبدیل به یک عمل شده است. این امر به ایجاد فضای رقابتی کمک می کند و عاملی در ارتقای کیفیت و کاهش هزینه های ارائه خدمات درمانی به بیمه شده می باشد.

تأمین مالی مؤسسات پزشکی بر اساس فاکتورهای ارائه شده توسط سازمان های پزشکی بیمه انجام می شود. پرداخت قبوض بر اساس تعرفه ها مطابق با حجم مراقبت های پزشکی ارائه شده توسط موسسه انجام می شود. برای کلینیک های سرپایی، چنین واحد مراقبت یک ویزیت پزشکی است، برای بیماران بستری - یک مورد کامل از بستری شدن در بیمارستان.

تجزیه و تحلیل اجرای بیمه پزشکی اجباری در موضوعات فردی فدراسیون روسیه نشان می دهد که امروزه چهار مدل سازماندهی بیمه پزشکی اجباری در موضوعات مختلف فدراسیون روسیه وجود دارد.

مدل اول در اصل است چارچوب قانونیو اصول اساسی اجرای سیاست های دولتی در زمینه CHI را به طور کامل در نظر می گیرد. وجوهی که از طرف بیمه گذاران (موسسات و مقامات اجرایی) به حساب TFOMS واریز می شود. صندوق منابع مالی را جمع آوری می کند و آنها را تحت قراردادهایی با HIO ها برای تأمین مالی فعالیت های سازمان های مراقبت های بهداشتی انتقال می دهد، HMO ها مستقیماً با سازمان های پزشکی و بیمه گذاران قرارداد منعقد می کنند.

مدل دوم نشان دهنده یک سیستم CHI ترکیبی است. این بدان معناست که بیمه شهروندان (صدور بیمه نامه و تامین مالی موسسات پزشکی) نه تنها توسط HMO ها، بلکه توسط شعب TFOMS نیز انجام می شود.

مدل سوم با عدم وجود سازمان های پزشکی بیمه در سیستم CHI مشخص می شود. این توابع توسط TFOMS و شاخه های آن انجام می شود.

مدل چهارم با فقدان سیستم بیمه اجباری پزشکی در مناطق مشخص می شود. در این نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه، قانون فدراسیون روسیه "در مورد بیمه پزشکی اجباری شهروندان در فدراسیون روسیه" فقط از نظر جمع آوری حق بیمه برای جمعیت شاغل اجرا می شود. این وجوه توسط مقامات بهداشتی محلی مدیریت می شود که مستقیماً مؤسسات پزشکی را تأمین مالی می کند.

تجزیه و تحلیل تجربه چندین ساله در شکل گیری سیستم CHI در فدراسیون روسیه نشان داد که اولین مدل سازماندهی بیمه پزشکی اجباری برای اطمینان از استفاده کارآمد از منابع مالی و ارائه مراقبت های پزشکی با کیفیت به مردم مناسب ترین است.

بنابراین، بخشی جدایی ناپذیر از دولت است بیمه اجتماعی، CHI دارای ویژگی اجتماعی برجسته است. اصول اصلی آن عبارتند از:
. جهانی و اجباری: همه شهروندان فدراسیون روسیه، صرف نظر از جنسیت، سن، وضعیت سلامت، محل سکونت، سطح درآمد شخصی، حق دریافت خدمات پزشکی رایگان را دارند که در برنامه های اصلی و سرزمینی CHI گنجانده شده است.

ماهیت دولتی بیمه سلامت اجباری: اجرای دولت سیاست مالیدر زمینه حفاظت از سلامت شهروندان، صندوق های CHI فدرال و سرزمینی به عنوان سازمان های مالی و اعتباری غیر انتفاعی مستقل ارائه می شود. تمام صندوق های CHI متعلق به دولت هستند.

همبستگی اجتماعی و عدالت اجتماعی: حق بیمه و پرداخت ها برای همه شهروندان منتقل می شود، اما این وجوه فقط در هنگام درخواست مراقبت های پزشکی هزینه می شود (اصل "پرداخت سالم برای بیمار"). شهروندان با سطوح درآمدی متفاوت از حقوق یکسانی برای دریافت مراقبت های پزشکی رایگان برخوردارند (اصل «اغلب برای فقرا می پردازد»). علیرغم این واقعیت که هزینه های ارائه خدمات پزشکی به شهروندان مسن تر از شهروندان جوان تر است، حق بیمه و پرداخت ها برای همه شهروندان بدون در نظر گرفتن سن به همان میزان منتقل می شود (اصل "جوان برای پیرها می پردازد"). .

جهت اصلی بهبود بیشتر سیستم بیمه اجباری پزشکی ایجاد شرایطی برای تامین مالی پایدار سازمان های پزشکی برای ارائه مراقبت های پزشکی تضمینی (رایگان) به مردم در چارچوب برنامه های بیمه پزشکی اجباری پایه و سرزمینی است.

این امر مستلزم یک راه حل منسجم از تعدادی کار است:
. تضمین تعادل بین درآمد سیستم بیمه اجباری پزشکی و تعهدات دولت برای ارائه مراقبت های پزشکی تضمین شده (رایگان) به شهروندان بیمه شده؛
. ایجاد مکانیسم های قانونی برای مسئولیت قوه مجریه نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه برای انجام تعهدات بیمه گر جمعیت غیر کار ساکن در قلمرو مشخص.
. توسعه رویکردهای جدید برای تشکیل برنامه های CHI اساسی و سرزمینی در چارچوب برنامه تضمین های دولتی برای ارائه مراقبت های پزشکی رایگان به شهروندان فدراسیون روسیه.

مهمترین وظیفه همچنان جستجوی مکانیسم هایی برای افزایش حجم تامین مالی نظام بیمه اجباری درمان است.

منبع مالی اضافی ممکن است وجوه باشد صندوق بازنشستگی RF برای تامین مالی هزینه های مرتبط با ارائه مراقبت های پزشکی هدفمند به بازنشستگان غیر شاغل.

با توسعه اصلاحات CHI، وظایف مرتبط با گسترش مشارکت جمعیت در سیستم CHI باید مورد توجه قرار گیرد. در عین حال، افزایش سهم مشارکت مالی جمعیت باید با افزایش کیفیت و گسترش فهرست خدمات پزشکی همراه باشد. پیش نیاز توسعه متمدن سیستم CHI باید توسعه مکانیسم های قانونی و مالی برای حذف پرداخت های غیررسمی از بیماران به کارکنان پزشکی باشد.

یکی از اشکال مشارکت شهروندان در بیمه سلامت ممکن است فراهم کردن امکان امتناع داوطلبانه از شرکت در نظام بیمه اجباری درمان و حل موضوع پرداخت هزینه خدمات درمانی از طریق سامانه بیمه درمانی داوطلبانه باشد.

و در نهایت جهت اصلی اصلاح بیمه اجباری سلامت ایجاد در آینده است سیستم یکپارچهبیمه درمانی و اجتماعی، که بتواند مجموعه ای از تضمین های اجتماعی لازم از جمله ارائه مراقبت های پزشکی تضمینی (رایگان) را برای مردم فراهم کند.

پیش نیاز این امر باید گذار به تامین مالی تک کانالی سیستم مراقبت سلامت باشد.

O.P. شچپین، V.A. پزشکی

از اول ژانویه 2013، صنعت پزشکی به سیستم تامین مالی تک کانالی روی آورده است. قبلا پول نقداز بودجه سطوح مختلف و صندوق های بیمه اجتماعی به مراکز درمانی رسید. سیستم تأمین مالی تک کانالی فرض می‌کند که بخش عمده منابع مالی دریافتی توسط مؤسسه خدمات درمانی از صندوق بیمه سلامت اجباری تأمین می‌شود. تأمین مالی یک مؤسسه در چارچوب این سیستم بر اساس اصول تأمین مالی سرانه (دریافت وجه برای همه شهروندان وابسته) و پرداخت برای نتایج مستقیم فعالیت ها (حجم خدمات ارائه شده) است.

ایجاد یک سیستم تک کاناله با هدف حفظ سلامت شهروندان، ایجاد بازار رقابتی برای خدمات پزشکی، ایجاد انگیزه در موسسات پزشکی و کارکنان پزشکی برای تقویت تمرکز پیشگیرانه کار، بهبود کیفیت خدمات و شدت درمان، کاهش هزینه ها، بهینه سازی ساختار و کارکنان. در نهایت، این امر با هدف بهبود کیفیت خدمات پزشکی و استفاده بهینه از منابع مراقبت های بهداشتی انجام می شود.

با راه اندازی تامین مالی تک کانالی موسسات بهداشتی درمانی شهرداری، بار اضافی بر بودجه منطقه ای وارد می شود و منابع بودجه های محلی آزاد می شود، تغییراتی در موارد زیر پیشنهاد می شود:

• امتناع از انتقال استاندارد کسر مالیات بر دارایی سازمان ها به بودجه های محلی (در شرایط فعلی 17.5٪ به مناطق شهرداری و 10٪ به مناطق شهری منتقل می شود).
• کاهش هنجارهای کسر مالیات در رابطه با اعمال سیستم مالیاتی ساده به میزان 11.25 درصد به بودجه مناطق شهرداری و مناطق شهری (در شرایط فعلی 22.5 درصد به شهرداری ها و 45 درصد به شهرداری ها منتقل می شود. مناطق شهری).

با معرفی مدل تک کانالی تامین مالی برنامه بیمه اجباری درمان، خریداران خدمات درمانی سازمان های بیمه درمانی هستند که صندوق های سرزمینی بیمه اجباری درمان با آنها قرارداد می بندند. در عین حال، سازمان‌های پزشکی بیمه قراردادهایی را برای خرید خدمات پزشکی با سازمان‌های پزشکی به اشکال مختلف قانونی و اشکال مالکیت منعقد می‌کنند.

با توجه به موارد فوق، می توان جنبه های مثبت و منفی گذار به تأمین مالی عمدتاً تک کانالی را شناسایی کرد. اولی این است:

• اصل سرانه تامین مالی کلینیک های سرپایی، که نه برای هر ملاقات فردی یک بیمار، بلکه برای همه شهروندان وابسته، وجوه بیمه پزشکی اجباری دریافت خواهند کرد. این باعث ایجاد انگیزه های اضافی برای کارهای پیشگیرانه در مراقبت های اولیه می شود.
• انگیزه بیمار؛
• انگیزه سیستم مراقبت های بهداشتی - حفاظت از سلامت جمعیت، تقویت تمرکز پیشگیرانه، معرفی فن آوری های صرفه جویی در سلامت، بهبود کیفیت خدمات و شدت درمان؛
• حق انتخاب پزشک و موسسه پزشکی؛
• انطباق هزینه ها با درآمد دریافتی؛
• افزایش کارایی هزینه های بودجه ای در نظام سلامت که در شرایط کنونی اقتصادی از اهمیت ویژه ای برخوردار است.

تاثیر منفی گذار به تامین مالی تک کانالی:

• وضعیت مالی ناهموار موسسات پزشکی و شرایط شروع مختلف برای گذار به تامین مالی تک کانالی، از جمله در دسترس بودن حساب های پرداختنیهم از نظر محتوای فناوری های بیمه پزشکی اجباری به هزینه بودجه و هم از نظر بیمه پزشکی اجباری.
• عدم امکان در نظر گرفتن تنوع زیرساخت موسسات حتی در تعرفه های گروهی.
• کمبود بودجه مورد نیاز سازمان پزشکی به دلیل عدم تحقق حجم برنامه ریزی شده مراقبت های پزشکی؛
• فقدان مهارت های عملی اداره موسسات برای مدیریت وضعیت مالی و اقتصادی موسسات؛
• وجود حوزه های وسیع استفاده ناکارآمد از منابع در مؤسسات (پرسنل، نیروی انسانی، خدمات عمومی، خدمات حمل و نقل، خدمات برای نگهداری موسسات و غیره).

با این حال، راه هایی برای حل این مشکلات وجود دارد:

• آموزش رؤسای مؤسسات در دانش مالی و اقتصادی و مهارت در اتخاذ تصمیمات مدیریتی در شرایط محدود.
• تشدید تلاش ها برای بهبود کارایی و استفاده از منابع؛
• اجرای برنامه ریزی حجم مراقبت های پزشکی ارائه شده در CHI و ارزیابی مالی آنها.
• نظارت بر اجرای حجم مراقبت های پزشکی و منابع مالی، حل مسائل مربوط به تنظیم شاخص های برنامه ریزی شده.

نیاز به معرفی بیمه درمانی در روسیه در دوران گذار به اقتصاد بازار تا حد زیادی با جستجوی منابع جدید تامین مالی مراقبت های بهداشتی از پیش تعیین شده بود.

در مقایسه با سیستم بهداشت عمومی موجود در روسیه که از بودجه تامین می شود، علاوه بر این، طبق اصل باقیمانده، سیستم بیمه سلامت امکان استفاده از منابع اضافی تامین مالی مراقبت های بهداشتی را به منظور ایجاد مطلوب ترین شرایط برای تحقق کامل فراهم می کند. حقوق شهروندان برای دریافت مراقبت های پزشکی واجد شرایط.

در ارتباط با ورود اصول بیمه درمانی در کشور، سیستم تامین مالی هم در کل صنعت و هم موسسات پزشکی فردی مورد بازنگری عملی قرار گرفت.

منابع اصلی خدمات درمانی و پیشگیرانه و بهسازی و توانبخشی بودجه بودجه و صندوق های بیمهایجاد شده توسط کمک های افراد و اشخاص حقوقی. بودجه دولتی در رابطه با گروه‌های اجتماعی محافظت‌نشده از جمعیت (بازنشستگان، معلولان، کودکان) و کارگران در زمینه آموزش، فرهنگ، مراقبت‌های بهداشتی و مدیریت، عملکرد محافظتی را انجام می‌دهد. کمک به صندوق های بیمه بخش کار شهروندان از طریق شرکت ها (موسسات، سازمان ها) انجام می شود. این هزینه ها در بهای تمام شده محصولات (کارها یا خدمات) شرکت لحاظ می شود.

بنابراین صندوق های بیمه نقش واسطه ای را بین موسسه پزشکی (HCI) و جمعیت ایفا می کنند. با این حال، حداکثر تأثیر عملکرد داروی بیمه تنها زمانی حاصل می شود که مصرف کننده از آزادی انتخاب هر دو مرکز پزشکی و پزشک و آن دسته از واسطه هایی برخوردار باشد که حفاظت از منافع او را برای بیمار (بیمه شده) تضمین می کنند. در غیر این صورت، انحصار واسطه باعث ایجاد منافع شرکتی می شود که در مقابل منافع مصرف کننده نهایی است.

مطابق ماده 10 قانون فدراسیون روسیه "در مورد بیمه سلامت"، منابع مالی سیستم مراقبت های بهداشتی عبارتند از:

• بودجه های بودجه جمهوری (فدراسیون روسیه)، بودجه جمهوری های داخل فدراسیون روسیه و بودجه های محلی.
• وجوه سازمان های دولتی و عمومی (انجمن ها)، شرکت ها و سایر نهادهای اقتصادی؛
• وجوه شخصی شهروندان؛
• کمک ها و کمک های بلاعوض و (یا) خیریه؛
• درآمد از اوراق ارزشمند;
• وام از بانک ها و سایر طلبکاران؛
• منابع دیگری که توسط قانون منع نشده است.

از این منابع تشکیل می شود:

• منابع مالی دولت، سیستم های مراقبت بهداشتی شهری؛
• منابع مالی سیستم دولتی بیمه پزشکی اجباری.

منابع مالی سیستم دولتی بیمه اجباری پزشکی برای اجرای سیاست دولتی در زمینه بیمه اجباری پزشکی در نظر گرفته شده است و با هزینه کسورات بیمه گران برای بیمه پزشکی اجباری تشکیل می شود. در اکثر کشورهای خارجی با سیستم توسعه یافته بیمه درمانی اجباری، سه منبع اصلی تامین مالی برای بیمه سلامت اجباری وجود دارد:

• کسر بودجه؛
• بودجه کارآفرینان؛
• وجوه شخصی شهروندان

در روسیه، منابع مالی سیستم بیمه درمانی اجباری از دو منبع تشکیل می شود:

• پرداخت از بودجه؛
• کمک های شرکت ها، سازمان ها و سایر اشخاص حقوقی به صندوق بیمه سلامت اجباری.

وجوه از طریق بانک ها به صندوق های بیمه سلامت اجباری از بیمه گرانی که ملزم به ثبت نام در این صندوق ها به عنوان پرداخت کنندگان حق بیمه هستند، منتقل می شود. منابع مالی صندوق های بیمه اجباری درمان دولتی بوده و در بودجه سایر صندوق ها منظور نمی شود و برای مقاصد دیگر قابل برداشت نمی باشد.

بیمه درمانی داوطلبانه برای تأمین مالی مراقبت های پزشکی بیش از حجم تضمین شده اجتماعی تعیین شده توسط برنامه های بیمه اجباری در نظر گرفته شده است. منابع مالی نظام داوطلبانه بیمه درمانی از پرداخت‌های بیمه‌گذاران که بنگاه‌های بیمه جمعی هستند و شهروندان در بیمه انفرادی تشکیل می‌شود. شرکت های بیمه پزشکی با نرخ تعیین شده هزینه خدمات پزشکی ارائه شده توسط موسسات پزشکی را در چارچوب برنامه های بیمه پزشکی داوطلبانه پرداخت می کنند. طبق شرایط قرارداد، بخشی از وجوه مصرف نشده ممکن است به بیمه شده (شهروند) مسترد شود.

تمرکز تمام منابع مالی در یک دست - یک بخش منطقه ای (بیمارستان منطقه ای) یا یک ارگان دولتی محلی - آزادی انتخاب را به عنوان اصل اصلی برای اجرای یک مکانیسم مؤثر برای ارائه خدمات درمانی و پیشگیرانه به شهروندان محدود می کند. بنابراین، شرط لازم برای توسعه نظام پزشکی بیمه، آزادی انعقاد قرارداد بیمه بین گروهی از افراد ذینفع (کارکنان یک شرکت، شهروندان فردی) و دارندگان مستقل صندوق های بیمه (شرکت های بیمه پزشکی مستقل) است.

تشکیل و استفاده از صندوق های بیمه سلامت اجباری ویژگی های خاص خود را دارد. آنها که به عنوان صندوق های بیمه تلقی می شوند، همیشه با اصول تشکیل و استفاده از صندوق های بیمه مطابقت ندارند. در فعالیت های آنها، ویژگی های رویکرد بودجه مشهود است: کسورات اجباری و هنجاری، هزینه های برنامه ریزی شده وجوه، کمبود پس انداز و غیره. اما لازم به ذکر است که در کنار بیمه های دولتی اجباری، بیمه های غیردولتی - داوطلبانه در حال توسعه هستند.

نرخ بیمه سلامت

تعرفه های خدمات پزشکی در سیستم بیمه اجباری سلامت با توافق بین سازمان های پزشکی بیمه، ارگان های دولتی در تمام سطوح، مدیریت محلی و سازمان های پزشکی حرفه ای تعیین می شود. تعرفه ها باید سودآوری مؤسسات پزشکی و سطح مدرن مراقبت های پزشکی را تضمین کند.

نرخ بیمه سهم بیمه اجباری سلامت بنگاه ها، سازمان ها، مؤسسات و سایر واحدهای اقتصادی، صرف نظر از نوع مالکیت، به هر دلیل به صورت درصدی نسبت به دستمزد تعهدی تعیین می شود. جمع آوری و حسابداری حق بیمه (پرداخت) مصوب 11 نوامبر 1993 دولت RF

حق بیمه به عنوان نرخ های پرداختی برای بیمه سلامت اجباری به میزانی تعیین می شود که اجرای برنامه های بیمه سلامت و فعالیت های سازمان های بیمه درمانی را تضمین کند.

تعرفه خدمات درمانی و سایر خدمات تحت بیمه داوطلبانه پزشکی با توافق بین سازمان های بیمه درمانی و شرکت، سازمان، موسسه یا شخص ارائه دهنده این خدمات تعیین می شود.

فهرست ادبیات استفاده شده

1. قانون "در مورد بیمه سلامت شهروندان در فدراسیون روسیه".

2. بورودین ع.ف. درباره بیمه سلامت//مالی.-1375.- شماره 12.

3. Grishin V. صندوق فدرال بیمه پزشکی اجباری//Zdravookhraniye RF.-2000.- №4.

4. Starodubtsev V.I. ساولیوا E.N. ویژگی های بیمه درمانی در روسیه مدرن//مجله پزشکی روسیه.-1996.-شماره 1.

5. صندوق فدرال بیمه پزشکی اجباری//بررسی تحلیلی.-2001

6. G.V. Suleimanova. تامین اجتماعی و بیمه اجتماعی - م.1377

7. مجله «کارشناس». - 2001.- شماره 9.

8. مجله تجارت بیمه. -2001.- شماره 4.

شکل گیری سیستم بیمه پزشکی اجباری (OMI) در روسیه در شرایط دشوار یک بحران در سراسر سیستم اتفاق افتاد. گذار اقتصاد کشور به روابط بازار، همراه با کاهش قابل توجه سطح حمایت اجتماعی از جمعیت، طب داخلی را در شرایطی قرار داد که عملکرد بیشتر آن در روابط جدید غیرممکن شد.

تصویب قانون در سال 1991 در مورد معرفی اشکال اجباری و اختیاری بیمه سلامت در شرایط کسری ثابت در تامین مالی مراقبت های بهداشتی و قانونی شدن خدمات پزشکی پرداختی، کاهش پیامدهای اجتماعی اصلاحات اقتصادی و اطمینان از ورود وجوه اضافی به صنعت. تمام مقررات قانون فدراسیون روسیه مورخ 28 ژوئن 1991 شماره 1499-1 "در مورد بیمه سلامت شهروندان در فدراسیون روسیه" (از این پس به عنوان قانون بیمه سلامت نامیده می شود) در مورد بیمه پزشکی اجباری به اجرا درآمد. فقط از سال 1993

در جریان اجرای هنجارهای این قانون در سیستم MHI، مشکلات زیادی شناسایی شده است که امکان عملکرد موثر صنعت را نمی دهد. تحولات در سیستم مراقبت های بهداشتی با تصویب قانون جدید در سال 2010 ادامه یافت که روابط ناشی از اجرای بیمه سلامت اجباری را تنظیم می کند. قانون فدرالمورخ 29 نوامبر 2010 شماره 326-FE "در مورد بیمه پزشکی اجباری در فدراسیون روسیه").

زمینه

توسعه سیستم بیمه بیمارستانی با ظهور در نیمه دوم قرن 19 همراه است. در خیلی کشورهای اروپاییشرکت های بیمه سلامت آنها با هزینه مشارکت کارفرمایان و کارمندان تشکیل شدند و اعضای خود را تضمین کردند: مزایایی که تا حدی درآمد حاصل از دست رفته در طول بیماری را جبران می کند. پرداخت های یکجا و مستمری به خانواده در صورت فوت کارمند. غرامت برای زنان در هنگام زایمان؛ ارائه مراقبت های پزشکی و دارویی.

در روسیه، قبل از انقلاب، بیمه درمانی گسترده نبود. در سال 1912، دومای ایالتی قانون معرفی را تصویب کرد بیمه اجباریکارگران در صورت بیماری، کارفرمایان را ملزم به ارائه خدمات پزشکی به کارکنان با هزینه شخصی خود می کند.

کارفرمایان عمدتاً از طریق سیستم صندوق های بیمه بیمارستانی که اصول کارکرد آن مشابه اروپای غربی بود، درمان بیمه شدگان را سازماندهی و پرداخت می کردند. در زمان شوروی، بیمه درمانی وجود نداشت، زیرا بخش مراقبت های بهداشتی به طور کامل توسط بودجه دولتی، ادارات دولتی و وزارتخانه ها و همچنین حمایت می شد. صندوق های اجتماعیشرکت ها

در حال حاضر، یک سیستم تامین مالی مراقبت های بهداشتی چند موضوعی در روسیه توسعه یافته است (شکل 7.10).

سهم اصلی بودجه برای مراقبت های پزشکی جمعیت از بودجه دولتی و از طریق سیستم CHI تأمین می شود.

نظام بیمه اجباری پزشکی داخلی به عنوان شاخه ای از بیمه اجتماعی دولتی دارای ویژگی های خاصی است که عبارتند از:

یک ساختار مدیریت چند موضوعی که در آن در قلمرو فدراسیون روسیه به طور کلی مدیریت صندوق های بیمه پزشکی اجباری توسط صندوق فدرال بیمه پزشکی اجباری و در قلمرو نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه - ارضی انجام می شود. وجوه بیمه پزشکی اجباری؛

سیستم CHI- مجموعه ای به هم پیوسته از موضوعات بیمه اجباری پزشکی و روابط بین آنها در مورد تشکیل وجوه برای این نوع بیمه و استفاده از این وجوه برای جبران هزینه های مربوط به ارائه خدمات درمانی به بیمه شده.

برنج. 7.10.

• - در چارچوب بیمه درمانی اجباری، هیچ گونه پرداخت نقدی به مردم انجام نمی شود. منابع مالی برای پرداخت خدمات پزشکی ارائه شده به شهروندان به صورت رایگان استفاده می شود و به سیستم موسسات پزشکی هدایت می شود.
• - بازپرداخت محدود فقط برای هزینه های پزشکی، بدون پوشش از دست دادن درآمد در طول ناتوانی موقت.
• - اصل فردی بیمه اجباری پزشکی، زمانی که حق بیمه به صورت جداگانه برای هر بیمه شده پرداخت می شود، برخلاف اصل خانوادگی بیمه های فعال در خارج از کشور.
• - پرداخت حق بیمه توسط کارفرمایان انجام می شود و دولت که در آن دولت با بیمه گر برابر است، موظف است برای جمعیت غیر شاغل مشارکت کند. کارکنان در تامین مالی سیستم CHI شرکت نمی کنند.
• - جهانی بودن بیمه پزشکی اجباری، که شامل ارائه فرصت های تضمین شده برابر برای همه شهروندان برای دریافت مراقبت های پزشکی مطابق با برنامه های دولتی بیمه پزشکی اجباری است. رویه خارجی نشان می دهد که بیمه پزشکی اجباری توسط قانون کشور مربوطه نه برای همه، بلکه فقط برای دسته های خاصی از جمعیت ایجاد شده است.

مکانیسم مالی و سازمانی بیمه درمانی اجباری در شکل 1 نشان داده شده است. 7.11.

مشمولین بیمه سلامت اجباری عبارتند از: بیمه شدگان. بیمه شدگان؛ صندوق فدرال (FFOMS).

شرکت کنندگان بیمه پزشکی اجباری عبارتند از: صندوق های سرزمینی (TFOMS). سازمان های پزشکی بیمه (SMOs)؛ سازمان های پزشکی

افراد بیمه شده شهروندان فدراسیون روسیه، اتباع خارجی مقیم دائم یا موقت در فدراسیون روسیه، افراد بدون تابعیت هستند. بیمه شدگان در سیستم CHI حق دارند:

• - برای ارائه رایگان مراقبت های پزشکی به آنها توسط سازمان های پزشکی در محدوده برنامه اصلی CHI - در سراسر قلمرو فدراسیون روسیه. در محدوده برنامه سرزمینی CHI - در قلمرو موضوع فدراسیون روسیه که در آن سیاست CHI صادر شده است.
• - انتخاب یک سازمان پزشکی بیمه و جایگزینی آن یک بار در طول سال.
• - انتخاب سازمان پزشکی؛
• - انتخاب پزشک؛
• - به دست آوردن اطلاعات قابل اعتماد در مورد انواع، کیفیت و شرایط مراقبت های پزشکی.
• - حفاظت از داده های شخصی لازم برای حفظ سوابق شخصی در زمینه CHI؛
• - جبران خسارت ناشی از عدم انجام یا انجام نادرست وظایف سازمان های بهداشتی و درمانی و موسسات پزشکی.
• - حمایت از حقوق و منافع مشروع در زمینه CHI.

برنج. 7.11

بیمه‌گران جمعیت شاغل در سیستم CHI افرادی هستند که پرداخت‌ها و سایر پاداش‌ها را انجام می‌دهند اشخاص حقیقی، و همچنین کارآفرینان فردی که در مشاغل خصوصی، دفاتر اسناد رسمی، وکلا مشغول هستند. برای جمعیت غیر شاغل (کودکان، دانش آموزان، مستمری بگیران غیر شاغل، بیکاران و غیره)، مقامات اجرایی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه ملزم به پرداخت سهم هستند. بیمه‌گران باید در دفاتر منطقه‌ای PFR ثبت نام کنند، زیرا PFR مدیر مشارکت‌های CHI است.

بیمه گر در سیستم بیمه اجباری پزشکی صندوق فدرال است، یک سازمان غیرانتفاعی که برای اجرای سیاست ایالتی در زمینه بیمه پزشکی اجباری تأسیس شده است. این صندوق برای حمایت مالی از تعهدات مخارج نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه، یارانه هایی را به بودجه صندوق های سرزمینی ارائه می دهد. به عنوان بخشی از بودجه صندوق، یک سهام ایمنی عادی تشکیل می شود.

برای اجرای سیستم بیمه پزشکی اجباری در قلمرو نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه، صندوق های سرزمینی (TFOMS) ایجاد می شود - سازمان های غیرانتفاعی که اختیارات خاصی از بیمه گر را انجام می دهند (از نظر اجرای برنامه های بیمه پزشکی اجباری سرزمینی). در برنامه بیمه اجباری پزشکی پایه؛ از نظر حجم اضافی پوشش بیمه ای که توسط برنامه های بیمه پزشکی اجباری سرزمینی برای حوادث بیمه شده ایجاد شده توسط برنامه اصلی CHI ایجاد شده است، و همچنین زمینه های اضافی، لیست حوادث بیمه شده، انواع و شرایط پزشکی. مراقبت علاوه بر مواردی که توسط برنامه اصلی CHI ایجاد شده است). برای اعمال اختیارات خود، صندوق های سرزمینی ممکن است شعبه ها و دفاتر نمایندگی ایجاد کنند.

درآمدهای TFOMS از: یارانه های بودجه FFOMS ایجاد می شود. نقل و انتقالات بین دولتی که از بودجه صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال منتقل می شود، پرداخت های نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه برای حمایت مالی اضافی برای اجرای برنامه CHI سرزمینی در چارچوب برنامه اصلی CHI. پرداخت های نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه برای حمایت مالی از انواع و شرایط اضافی برای ارائه مراقبت های پزشکی که توسط برنامه اصلی CHI ایجاد نشده است. درآمد حاصل از قرار دادن وجوه به طور موقت رایگان؛ نقل و انتقالات بین بودجه ای که از بودجه یک نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه منتقل می شود. جریمه ها و جریمه های تعلق گرفته است.

مجموع یارانه های ارائه شده به بودجه های TFOMS بر اساس تعداد افراد بیمه شده، استاندارد حمایت مالی برنامه پایه CHI و سایر شاخص های تعیین شده تعیین می شود. یارانه ها با توجه به تخصیص بودجه منطقه برای CHI برای جمعیت غیرکار مطابق با حق بیمه مصوب هدف گذاری و ارائه می شود و مشروط به واریز به بودجه FFOMS به صورت ماهانه 1/12 از تخصیص بودجه سالانه برای CHI برای CHI جمعیت غیر کار، مصوب قانون بودجه نهاد مؤسس فدراسیون روسیه، حداکثر تا 25 روز هر ماه.

TFOMS وجوه هدفمند سازمان پزشکی بیمه (HIO) را مطابق با برنامه بر اساس تعداد بیمه شدگان و استانداردهای تامین مالی سرانه فراهم می کند. در صورت تجاوز از میزان وجوه تعیین شده برای HMOs برای پرداخت هزینه های مراقبت های پزشکی به دلیل افزایش عوارض، افزایش تعرفه های پرداخت هزینه مراقبت های پزشکی، تعداد بیمه شدگان و (یا) تغییر در ساختار آنها بر اساس جنسیت و سن، TFOMS ممکن است وجوهی را که برای پرداخت از سهام عادی بیمه TFOMS وجود ندارد، فراهم کند.

یک سازمان پزشکی بیمه یک سازمان بیمه دارای مجوز است که از اختیارات خاصی از یک بیمه گر در قلمرو یک نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه استفاده می کند. HMO ها باید در ثبت شرکت های فعال در سیستم MHI گنجانده شوند. از سال 2012 حداقل سرمایه مجاز CMO باید 60 میلیون روبل باشد.

بنابراین، HMO ها به استثنای فعالیت های CHI و VHI حق انجام فعالیت های دیگر را ندارند و سوابق جداگانه ای برای عملیات با وجوه CHI و صندوق های VHI نگهداری می کنند.

شرکت ها فعالیت های خود را در سیستم CHI بر اساس موارد زیر انجام می دهند:

• - توافق نامه ای در مورد حمایت مالی از بیمه پزشکی اجباری که بین CMO و صندوق سرزمینی بیمه پزشکی اجباری منعقد شده است.
• - توافق نامه ای برای ارائه و پرداخت مراقبت های پزشکی تحت بیمه های پزشکی اجباری که بین HMO و سازمان پزشکی منعقد شده است.

طبق توافق نامه حمایت مالی، HMO متعهد می شود هزینه مراقبت های پزشکی ارائه شده به بیمه شدگان را مطابق با برنامه منطقه ای CHI با هزینه بودجه اختصاص داده شده پرداخت کند. به منظور اجرای این تابع، CMO انجام می دهد:

• - ثبت و صدور سیاست های CHI؛
• - نگهداری سوابق شخصی از بیمه شدگان و مراقبت های پزشکی ارائه شده به آنها.
• - ارائه درخواست برای وجوه هدف به TFOMS؛
• - انعقاد قرارداد با موسسات پزشکی؛
• - نظارت بر حجم، زمان، کیفیت و شرایط مراقبت های پزشکی در سازمان های پزشکی.
• - اجرای فعالیتها برای حفظ حقوق و منافع بیمه شدگان.
• - سایر وظایفی که با قانون مغایرت ندارد.

HMO ها مطابق قرارداد برای ارائه و پرداخت مراقبت های پزشکی تحت بیمه پزشکی اجباری و شرایط پیش بینی شده توسط برنامه های سرزمینی بیمه پزشکی اجباری وجوهی را به سازمان های پزشکی ارسال می کنند.

طبق قرارداد ارائه و پرداخت خدمات درمانی تحت بیمه اجباری پزشکی، سازمان پزشکی متعهد می شود در چارچوب برنامه بیمه درمانی اجباری سرزمینی به بیمه شده کمک پزشکی ارائه کند و HMO متعهد می شود هزینه مراقبت های پزشکی ارائه شده را بپردازد. مطابق با تعرفه های مصوب در عین حال، CMO وظایف زیر را انجام می دهد:

• - دریافت اطلاعات لازم برای نظارت بر انطباق با الزامات ارائه مراقبت های پزشکی از سازمان های پزشکی. و همچنین تأیید اعتبار آنها؛
• - نظارت بر حجم، زمان، کیفیت و شرایط مراقبت های پزشکی در سازمان های پزشکی.
• - ساماندهی ارائه خدمات درمانی به بیمه شده در سازمان پزشکی دیگر در صورتی که سازمان پزشکی حق انجام فعالیت های پزشکی را از دست بدهد.

وظایف سازمان پزشکی عبارتند از:

• - ارائه اطلاعات در مورد بیمه شده و مراقبت های پزشکی ارائه شده به وی.
• - ارائه صورتحساب برای مراقبت های پزشکی ارائه شده؛
• - ارائه گزارش در مورد استفاده از صندوق های بیمه پزشکی اجباری، در مورد مراقبت های پزشکی ارائه شده به شخص بیمه شده و سایر گزارشات به روشی که توسط صندوق بیمه اجباری پزشکی فدرال تعیین شده است.

وجوه دریافتی توسط HMOs و در نظر گرفته شده برای پرداخت هزینه های مراقبت های پزشکی، وجوه تامین مالی هدفمند هستند. HMO ها سوابق جداگانه ای از وجوه خود و وجوه MHI در نظر گرفته شده برای پرداخت هزینه مراقبت های پزشکی را نگه می دارند.

وجوه هدف CMO به دلایل زیر تشکیل می شود:

• 1) وجوه دریافتی از صندوق سرزمینی تحت توافقنامه حمایت مالی از بیمه سلامت اجباری (میزان سالانه وجوه برای HMO ها بر اساس تعداد افراد بیمه شده در یک شرکت معین و استانداردهای سرانه متمایز تعیین می شود).
• 2) وجوه دریافتی از سازمان های پزشکی در نتیجه اعمال تحریم ها برای آنها برای تخلفات شناسایی شده در هنگام کنترل حجم، زمان، کیفیت و شرایط ارائه مراقبت های پزشکی.
• 3) وجوه دریافتی از اشخاصی که به سلامت بیمه شدگان آسیب رسانده اند از نظر مبالغی که صرف پرداخت هزینه های درمانی می شود.

سرمایه های خود CMO ها در زمینه CHI عبارتند از:

• 1) وجوه در نظر گرفته شده برای هزینه های انجام پرونده تحت بیمه پزشکی اجباری و دریافت شده از TFOMS در استاندارد تعیین شده.
• 2) بخش تعیین شده از مبالغی که به طور غیر منطقی برای پرداخت توسط سازمان های پزشکی ارائه شده است که در نتیجه بررسی کیفیت مراقبت های پزشکی و معاینه پزشکی و اقتصادی شناسایی شده است.
• 3) قسمت تعیین شده از مبالغ دریافتی در نتیجه پرداخت جریمه توسط سازمان پزشکی به دلیل عدم ارائه ، ارائه نابهنگام یا ارائه مراقبت های پزشکی با کیفیت نامناسب.
• 4) قسمت ایجاد شده از وجوه ایجاد شده در نتیجه پس انداز مبلغ سالانه وجوه محاسبه شده برای سازمان بیمه پزشکی.
• 5) وجوه دریافتی از افرادی که به سلامت بیمه شدگان آسیب وارد کرده اند بیش از مبالغی که صرف پرداخت هزینه های پزشکی می شود.

سازمان‌های پزشکی در زمینه CHI شامل سازمان‌هایی از هر شکل سازمانی و قانونی است که حق انجام فعالیت‌های پزشکی را دارند و در ثبت سازمان‌های پزشکی فعال در زمینه CHI گنجانده شده‌اند و همچنین کارآفرینان فردی که در حرفه پزشکی خصوصی فعالیت می‌کنند. .

اولویت دادن به یک یا آن مدل (مختلط یا خالص) بیمه درمانی اجباری دشوار است، زیرا همه افراد فدراسیون روسیه با قرار گرفتن در موقعیت های مختلف اقتصادی، مدل اجرای قانون را انتخاب می کنند که به نظر آنها با شرایط آنها سازگارتر است. دانشمندان - اقتصاددانان و سازمان دهندگان مراقبت های بهداشتی - مؤثرترین مدل مختلط بیمه اجباری سلامت را می شناسند که در آن تقریباً 99 درصد وجوه بیمه سلامت اجباری به مؤسسات پزشکی می رسد که بسیار بیشتر از استفاده از مدل های دیگر است.

این وضعیت را می توان قبل از هر چیز با این واقعیت توضیح داد که در مدل مختلط بیمه اجباری پزشکی، رقابت بالقوه بین سازمان های پزشکی بیمه و شعب صندوق های بیمه اجباری پزشکی سرزمینی امکان پذیر است. با این حال، تا به امروز روسیه تنها کشوری است که بودجه اختصاص داده شده برای تامین مالی مراقبت های بهداشتی ابتدا از طریق صندوق ها و سپس از طریق شرکت های بیمه تامین می شود. در کشورهای پیشرفته دستگاه اداری تنها یکی از این پیوندها را دارد. در کشور ما، طبق قانون، این سازمان ها همدیگر را کپی می کنند و تا حد زیادی قابل تعویض هستند.

با در نظر گرفتن جهت های ترسیم شده جریان های مالی اصلی در سیستم مراقبت های بهداشتی فدراسیون روسیه، متذکر می شویم که با معرفی بیمه پزشکی اجباری، کل سیستم مراقبت های بهداشتی در فدراسیون روسیه ترکیبی از دو سیستم است: دولت. سیستم مراقبت های بهداشتی (شهری) و سیستم دولتی بیمه اجباری پزشکی. منابع مالی برای سیستم مراقبت های بهداشتی در فدراسیون روسیه عبارتند از:

* وجوه از بودجه فدرال، بودجه های سرزمینی موضوعات فدراسیون، بودجه های محلی.

* وجوه سازمان ها، شرکت ها و سایر واحدهای اقتصادی، صرف نظر از شکل مالکیت.

* وجوه شخصی شهروندان؛

* درآمد حاصل از اوراق بهادار؛

* کمک ها و کمک های بلاعوض و خیریه؛

* سایر منابعی که توسط قانون فدراسیون روسیه ممنوع نشده است.» 1.

در عین حال باید توجه داشت که وجوه نظام سلامت دولتی و شهری تقریباً به طور کامل با هزینه بودجه سطوح مختلف تشکیل می شود. با هزینه این بودجه، سیاست دولتی در زمینه حفاظت از سلامت اجرا می شود که شامل:

* توسعه و اجرای برنامه های هدفمند؛

* تضمین آموزش حرفه ای پرسنل؛

* تامین مالی تحقیقات علمی

* توسعه پایه مادی و فنی موسسات مراقبت های بهداشتی؛

* پرداخت برای انواع خاص درمان گران قیمت؛

* تأمین مالی مؤسسات پزشکی ارائه دهنده کمک به بیماری های مهم اجتماعی؛

* ارائه مراقبت های پزشکی در صورت بیماری های دسته جمعی، در مناطق بلایای طبیعی و بلایای طبیعی.

"مبنای مالی سیستم دولتی بیمه اجباری پزشکی کسورات از بیمه گذاران برای بیمه پزشکی اجباری و پرداخت های بودجه ای برای بیمه پزشکی اجباری جمعیت غیر شاغل است. منابع مالی در صندوق های بیمه اجباری پزشکی انباشته می شود: فدرال و سرزمینی که موسسات مالی و اعتباری غیر انتفاعی مستقل هستند و برای اطمینان از ثبات سیستم دولتی بیمه پزشکی اجباری ایجاد شده اند. منابع مالی صندوق ها در ترکیب بودجه و سایر وجوه منظور نمی شود و قابل برداشت نمی باشد.

عنصر بعدی سیستم بیمه سلامت اجباری یک سازمان بیمه درمانی است که وظایف اصلی زیر را انجام می دهد:

* ساماندهی و تامین مالی بیمه اجباری پزشکی با پرداخت هزینه خدمات درمانی ارائه شده بر اساس برنامه سرزمینی و قراردادهای بیمه اجباری پزشکی.

* نظارت بر حجم، زمان و کیفیت خدمات پزشکی ارائه شده.

وجوه دریافتی از صندوق بیمه سلامت اجباری سرزمینی طبق قرارداد منعقد شده توسط سازمان نظام پزشکی بیمه، ماهیت هدفمندی دارد و صرف پرداخت هزینه خدمات درمانی، تشکیل اندوخته برای پرداخت هزینه خدمات درمانی و تامین مالی اقدامات پیشگیرانه و پرداخت می شود. برای هزینه های انجام تجارت، از جمله برای پاداش کارکنان سازمان های بیمه پزشکی طبق استانداردهای تعیین شده توسط صندوق سرزمینی.

رکن اصلی نظام سلامت، مؤسسات پزشکی هستند که دریافت کننده نهایی وجوه هستند و خدمات پزشکی مستقیم به مردم ارائه می کنند. خدمات درمانی در نظام بیمه اجباری سلامت توسط مؤسساتی با هر نوع مالکیت و دارای مجوزهای مناسب ارائه می شود. روش ارائه مراقبت های پزشکی به جمعیت، که از محل بودجه بیمه اجباری پزشکی تامین می شود، به طور مشترک توسط مقامات بهداشتی منطقه ای و صندوق های بیمه اجباری پزشکی تعیین می شود.

روش پرداخت خدمات پزشکی ارائه شده توسط برنامه سرزمینی و ارائه شده به شهروندان بیمه شده در قلمرو موضوع فدراسیون روسیه که در آن زندگی می کنند توسط قوانین سرزمینی بیمه پزشکی اجباری و آیین نامه نحوه پرداخت هزینه تعیین می شود. خدمات درمانی.

تامین مالی موسسات پزشکی مطابق با روش انتخاب شده برای پرداخت مراقبت های پزشکی با نرخ های توافق شده انجام می شود. تعرفه های خدمات پزشکی و سایر خدمات در سیستم بیمه اجباری بر اساس رویکردهای روش شناختی یکسان تعیین شده توسط آیین نامه نحوه پرداخت خدمات پزشکی تعیین می شود. روش هماهنگ سازی و فهرست بندی تعرفه های خدمات پزشکی توسط قوانین سرزمینی بیمه پزشکی اجباری تعیین می شود.

موسسات پزشکی سوابق خدمات ارائه شده به بیمه شدگان را نگه می دارند و طبق فرم های گزارشی تعیین شده اطلاعات را در اختیار سازمان های درمانی بیمه و صندوق قرار می دهند. تسویه حساب با موسسات پزشکی با پرداخت قبوض آنها انجام می شود.

علیرغم معرفی سیستم CHI، میزان تامین مالی دولتی مراقبت های بهداشتی، از جمله تخصیص بودجه و کمک به سیستم CHI، باید برای انجام تعهدات موجود دولت در قبال جمعیت ناکافی شناخته شود. در نتیجه، با کاهش بودجه دولتی، مقیاس پیشگیری از بیماری ها کاهش می یابد و مراقبت های پزشکی پرداختی افزایش می یابد. داده‌های بررسی هزینه‌های خانوار نشان می‌دهد که حجم هزینه‌های شخصی مردم برای خدمات پزشکی و دارو با میزان بودجه دولتی در این زمینه قابل مقایسه است. این امر به طور قابل توجهی دسترسی به مراقبت های پزشکی را کاهش می دهد و فقیرترین گروه های جمعیت در سخت ترین وضعیت قرار دارند. تعداد فزاینده ای از بیماران مجبور به امتناع از درمان و خرید داروهای لازم می شوند.

عدم تعادل بین تعهدات دولت و فرصت های مالی واقعی تأثیر مخربی بر کل سیستم مراقبت های بهداشتی دارد. کاهش در مقیاس پیشگیری از بیماری و افزایش مراقبت های پزشکی پرداختی وجود دارد. هزینه های پزشکی به مردم منتقل می شود. پرداخت‌های قانونی و سایه‌ای برای خدمات پزشکی و خرید دارو توسط مردم امروز، بر اساس برآوردهای مختلف، از 25 تا 45 درصد از کل هزینه‌های دولت و مردم برای مراقبت‌های بهداشتی را تشکیل می‌دهد. در شرایط کنونی که باید هزینه خدمات پزشکی به طور رسمی رایگان پرداخت شود، اقشار فقیرتر جمعیت و خانواده هایی که خارج از شهرهای بزرگ زندگی می کنند در وضعیت بدتری قرار دارند. آنها مجبورند بخش زیادی از درآمد خود را صرف مراقبت های پزشکی کنند و اغلب از درمان و خرید داروهای لازم امتناع می ورزند. همه اینها منجر به تشدید تنش اجتماعی می شود. برای دستیابی به تعادل واقعی تضمین های دولتی مراقبت های پزشکی برای جمعیت با حمایت مالی آنها، امروزه ظاهراً بدون انجام تنظیمات خاصی در هنجار قانون اساسی در مورد مراقبت های پزشکی رایگان برای همه شهروندان غیرممکن است. این هنجار که در اصل 41 قانون اساسی تعریف شده است، تضمین دسترسی برابر و مراقبت های پزشکی رایگان برای همه شهروندان است. لازم است در این ماده تجدید نظر شود و آنچه در واقعیت وجود دارد قانونی شود.

امکان معرفی یک سیستم مشارکت مالی (تامین مالی مشترک) در پزشکی دولتی روسیه - یک سوال در هسته سیاسی آن - شاید ریشه ای ترین تغییر در مفهوم اصلاح مراقبت های بهداشتی داخلی را نشان دهد. علاوه بر این، در پروژه‌های تامین مالی مشترک موجود، پرداخت‌های مشارکتی از سوی مردم باید بخش مهمی از درآمد نظام سلامت را تشکیل دهد و نقش تعیین‌کننده‌ای در عادی‌سازی عملکرد صنعت داشته باشد.