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CHI está diseñado para brindar a todos los ciudadanos de Rusia las mismas oportunidades para recibir asistencia médica y farmacéutica proporcionada a expensas de los fondos de CHI en la cantidad y en los términos correspondientes a los programas de CHI, como parte integral del Programa de Garantías Estatales para la Provisión de Los ciudadanos Federación Rusa gratis atención médica.

En el sistema de seguro médico obligatorio, el objeto del seguro es el riesgo asegurado asociado a los costes de la prestación de asistencia médica en caso de siniestro asegurado. Al mismo tiempo, un riesgo asegurado es un evento esperado, posible, y un evento asegurado es un evento que ya ha ocurrido, previsto en el contrato de seguro (enfermedad, lesión, embarazo, parto).

Los participantes (sujetos) de CHI son un ciudadano, una aseguradora, una organización de seguro médico (HIO), una institución médica, fondos de seguro médico obligatorio (FOMS) (Fig. 8.1). El seguro médico obligatorio se lleva a cabo sobre la base de contratos celebrados entre los sujetos del seguro médico.

Arroz. 8.1. Sujetos del seguro médico obligatorio

Los aseguradores del seguro médico obligatorio son: para la población que no trabaja: las autoridades ejecutivas de las entidades constitutivas de la Federación Rusa y los gobiernos locales; para la población trabajadora - organizaciones, empresarios individuales, notarios privados, abogados, personas que hayan celebrado contratos de trabajo con empleados, así como el pago de remuneraciones en virtud de contratos de derecho civil, sobre los cuales se cargan impuestos en la parte que se acredita a las cajas del seguro médico obligatorio.

Todo ciudadano respecto del cual se haya concluido un contrato de seguro médico obligatorio o que haya concluido independientemente dicho acuerdo recibe un seguro política médica, que tiene la misma fuerza en todo el territorio de la Federación Rusa.

Los ciudadanos de la Federación Rusa en el sistema CHI tienen derecho a:
. elección de una organización médica de seguros, una institución médica y un médico;
. obtener atención médica garantizada (gratuita) en toda la Federación Rusa, incluso fuera del lugar de residencia permanente;
. recepción servicios médicos correspondiente en volumen y calidad a los términos del contrato, independientemente de la cantidad realmente pagada prima de seguro;
. presentar una reclamación contra el asegurado, la organización médica de seguros, la institución médica, incluida la compensación material por el daño causado por su culpa.

Junto con los ciudadanos de la Federación Rusa, los mismos derechos en el sistema CHI tienen personas en el territorio de Rusia que no tienen ciudadanía y que residen permanentemente en Rusia. Ciudadanos extranjeros.

Las funciones de los aseguradores en el seguro médico obligatorio son realizadas por las organizaciones médicas de seguros y los fondos territoriales del seguro médico obligatorio.

El seguro médico obligatorio de los ciudadanos puede estar cubierto por organizaciones médicas de seguros con cualquier forma de propiedad que tengan un permiso estatal (licencia) para el derecho a contratar un seguro médico. La tarea principal de la organización médica del seguro es la implementación del seguro médico obligatorio mediante el pago de la atención médica brindada a los ciudadanos de acuerdo con el programa territorial del seguro médico obligatorio. Los HIO controlan el volumen y la calidad de los servicios médicos, así como también aseguran la protección de los derechos de los asegurados, hasta la presentación de reclamaciones legales contra una institución médica o un trabajador médico por compensación material por daños materiales o morales causados ​​al asegurado. por su culpa.

Recursos financieros Los sistemas de seguro médico obligatorio se forman a expensas de las deducciones de las aseguradoras para todos los ciudadanos que trabajan y no trabajan. El monto de la prima de seguro para la población trabajadora se establece por ley federal como un porcentaje de los salarios devengados de cada empleado como parte del impuesto social unificado. En 2008, el monto de la contribución para el seguro médico obligatorio para la población trabajadora fue del 3,1%. El monto de la prima del seguro para los ciudadanos que no trabajan lo establecen anualmente las autoridades estatales de la entidad constitutiva de la Federación de Rusia al aprobar el territorio. programa de garantías estatales para la prestación de atención médica gratuita a los ciudadanos de la Federación Rusa a expensas de los fondos previstos para estos cantó en el presupuesto del sujeto de la Federación Rusa. Estas contribuciones se acumulan en los fondos federales y territoriales de CHI.

La financiación de las organizaciones médicas de seguros la lleva a cabo TFOMS sobre la base de estándares per cápita diferenciados y el número de ciudadanos asegurados. Las relaciones financieras entre las organizaciones médicas de seguros y TFOMS están reguladas por el acuerdo sobre la financiación del seguro médico obligatorio y las reglas territoriales del seguro médico obligatorio, que son aprobadas por las autoridades estatales pertinentes de la entidad constitutiva de la Federación Rusa.

Los expertos de las organizaciones médicas de seguros que controlan el volumen, el momento y la calidad de la atención médica (servicios médicos) en caso de un evento asegurado desempeñan un papel importante en la protección de los intereses de los ciudadanos cuando reciben atención médica.

Los fondos federales y territoriales de CHI son instituciones financieras y crediticias estatales independientes sin fines de lucro que implementan la política estatal en el campo de CHI. El Fondo Federal de Seguro Médico Obligatorio es creado por el órgano legislativo supremo de Rusia y el Gobierno de la Federación Rusa. Los fondos territoriales de CHI son creados por las autoridades legislativas y ejecutivas relevantes de las entidades constitutivas de la Federación Rusa. Las cajas del seguro médico obligatorio son personas jurídicas y sus fondos están separados de los fondos presupuesto del Estado. Los fondos de seguro médico obligatorio están diseñados para acumular recursos financieros, garantizar la estabilidad financiera sistema Estatal CHI y equiparación de recursos financieros para su implementación.

La atención médica en el sistema CHI es brindada por organizaciones de atención médica de cualquier forma de propiedad que hayan recibido la licencia correspondiente de la manera prescrita.

En el contexto de la descentralización de la gestión de las instituciones médicas estatales y municipales por parte de las autoridades sanitarias estatales, el mecanismo de concesión de licencias permite resolver problemas de optimización de la estructura de atención médica y aumento del nivel de equipamiento técnico de las instituciones médicas, trayendo los volúmenes y condiciones para brindar atención médica. atención a la población asegurada de acuerdo con los programas de seguro médico obligatorio.

En los últimos años, se ha convertido en una práctica permitir que las organizaciones de salud de formas privadas de propiedad participen en la implementación de los programas territoriales de CHI en forma competitiva. Esto contribuye a la creación de un entorno competitivo y es un factor para mejorar la calidad y reducir el costo de brindar atención médica a los asegurados.

Las instituciones médicas son financiadas por organizaciones médicas de seguros sobre la base de las facturas presentadas. El pago de las facturas se realiza de acuerdo con las tarifas de acuerdo con el volumen de atención médica brindada por la institución. Para las clínicas ambulatorias, dicha unidad de atención es una visita médica, para pacientes hospitalizados, un caso completo de hospitalización.

Un análisis de la implementación del seguro médico obligatorio en sujetos individuales de la Federación Rusa muestra que hoy en día existen cuatro modelos de organización del seguro médico obligatorio en varios sujetos de la Federación Rusa.

El primer modelo es básicamente Marco legislativo y tiene plenamente en cuenta los principios básicos de la implementación de la política estatal en el campo de CHI. Los fondos de las aseguradoras (empresas y autoridades ejecutivas) se acreditan a la cuenta TFOMS. El Fondo acumula recursos financieros y los transfiere en virtud de contratos con HIO para financiar las actividades de las organizaciones de atención médica, las HMO celebran contratos directamente con organizaciones médicas y aseguradoras.

El segundo modelo representa un sistema CHI combinado. Esto significa que el seguro de los ciudadanos (emisión de pólizas y financiamiento de instituciones médicas) no solo lo realizan las HMO, sino también las sucursales de TFOMS.

El tercer modelo se caracteriza por la ausencia de organizaciones médicas de seguros en el sistema CHI. Estas funciones son realizadas por TFOMS y sus sucursales.

El cuarto modelo se caracteriza por la ausencia del sistema de seguro médico obligatorio en las regiones como tales. En estas entidades constitutivas de la Federación Rusa, la Ley de la Federación Rusa "Sobre el Seguro Médico Obligatorio de los Ciudadanos en la Federación Rusa" se implementa solo en términos de recaudación de primas de seguro para la población activa. Estos fondos son administrados por las autoridades sanitarias locales, financiando directamente a las instituciones médicas.

Un análisis de muchos años de experiencia en la formación del sistema CHI en la Federación Rusa mostró que el primer modelo de organización del seguro médico obligatorio es el más adecuado para garantizar el uso eficiente de los recursos financieros y brindar a la población atención médica de calidad.

Así, siendo parte integrante del Estado seguro Social, CHI tiene un marcado carácter social. Sus principios fundamentales son:
. universal y obligatorio: todos los ciudadanos de la Federación de Rusia, independientemente de su sexo, edad, estado de salud, lugar de residencia, nivel de ingresos personales, tienen derecho a recibir servicios médicos gratuitos incluidos en los programas CHI básicos y territoriales;

El carácter estatal del seguro obligatorio de salud: la implementación del estado política financiera en el campo de la protección de la salud de los ciudadanos, son proporcionados por los fondos CHI federales y territoriales como organizaciones financieras y crediticias independientes sin fines de lucro. Todos los fondos de CHI son propiedad del estado;

Solidaridad social y justicia social: las primas y pagos de seguros se transfieren para todos los ciudadanos, pero estos fondos se gastan solo cuando solicitan atención médica (el principio de "salud paga por los enfermos"); los ciudadanos con diferentes niveles de ingresos tienen los mismos derechos a recibir atención médica gratuita (principio de “los ricos pagan por los pobres”); a pesar de que los costos de brindar atención médica a los ciudadanos mayores son más altos que los de los ciudadanos más jóvenes, las primas y los pagos del seguro se transfieren en la misma cantidad para todos los ciudadanos, independientemente de su edad (el principio "los jóvenes pagan por los viejos") .

La dirección principal de la mejora adicional del sistema de seguro médico obligatorio es la creación de condiciones para el financiamiento sostenible de las organizaciones médicas para brindar a la población atención médica garantizada (gratuita) en el marco de los programas de seguro médico obligatorio básico y territorial.

Esto requiere una solución consistente de una serie de tareas:
. asegurar un equilibrio entre los ingresos del sistema de seguro médico obligatorio y las obligaciones del estado de brindar atención médica garantizada (gratuita) a los ciudadanos asegurados;
. desarrollar mecanismos legales para la responsabilidad del poder ejecutivo de los sujetos de la Federación Rusa para el cumplimiento de las obligaciones del asegurador de la población no trabajadora que vive en el territorio dado;
. desarrollar nuevos enfoques para la formación de programas CHI básicos y territoriales en el marco del Programa de Garantías Estatales para la Prestación de Atención Médica Gratuita a los Ciudadanos de la Federación Rusa.

La tarea más importante sigue siendo la búsqueda de mecanismos para aumentar el volumen de financiamiento del sistema de seguro médico obligatorio.

Una fuente adicional de financiación pueden ser los fondos fondo de pensiones RF para financiar los costos asociados con la provisión de atención médica específica a los pensionistas que no trabajan.

A medida que se desarrolla la reforma de CHI, se deben abordar las tareas asociadas con la expansión de la participación de la población en el sistema de CHI. Al mismo tiempo, un aumento en la participación financiera de la población debe ir acompañado de un aumento en la calidad y ampliación de la lista de servicios médicos. Un requisito previo para el desarrollo civilizado del sistema CHI debería ser el desarrollo de mecanismos legales y financieros para eliminar los pagos informales de los pacientes a los trabajadores médicos.

Una de las formas de participación de los ciudadanos en el seguro de salud puede ser la provisión de la posibilidad de negarse voluntariamente a participar en el sistema de seguro médico obligatorio y la solución del problema del pago de la atención médica a través del sistema de seguro médico voluntario.

Y finalmente, la dirección principal de la reforma del seguro médico obligatorio es la creación en el futuro sistema unificado seguro médico y social, que podría proporcionar a la población el conjunto necesario de garantías sociales, incluida la provisión de atención médica garantizada (gratuita).

Un requisito previo para ello debería ser la transición a un único canal de financiación del sistema sanitario.

OP Shchepin, VA Médico

Desde el 1 de enero de 2013, la industria médica ha cambiado a un sistema de financiación de un solo canal. Previamente dinero en efectivo llegó a los establecimientos de salud de los presupuestos de los diferentes niveles y cajas de seguridad social. El sistema de financiación monocanal supone que la mayor parte de los recursos económicos que recibe la institución sanitaria proceden del fondo del seguro obligatorio de salud. El financiamiento de una institución en el marco de este sistema se basa en los principios de financiamiento per cápita (recepción de fondos para todos los ciudadanos adscritos) y pago por resultados directos de actividades (volumen de servicios prestados).

La creación de un sistema de canal único tiene como objetivo proteger la salud de los ciudadanos, creando un mercado competitivo para los servicios médicos, motivando a las instituciones médicas y trabajadores médicos a fortalecer el enfoque preventivo del trabajo, mejorando la calidad de los servicios y la intensidad del tratamiento, reduciendo costes, optimizando la estructura y el personal. En última instancia, su objetivo es mejorar la calidad de los servicios médicos y el uso eficiente de los recursos sanitarios.

Con la introducción del financiamiento por canal único de las instituciones municipales de salud, se genera una carga adicional en el presupuesto regional y se liberan los recursos de los presupuestos locales, se proponen cambios en términos de:

• negativa a transferir a los presupuestos locales la norma de las deducciones del impuesto predial de las organizaciones (en las condiciones actuales, el 17,5 % se transfiere a los distritos municipales, el 10 % a los distritos urbanos);
• reducción a los presupuestos de los municipios y distritos urbanos de las normas de deducción del impuesto exigido en relación con la aplicación del régimen tributario simplificado en un 11,25% (en las condiciones actuales, el 22,5% se traslada a los municipios y el 45% a distritos urbanos).

Con la introducción de un modelo de canal único para financiar el programa de seguro médico obligatorio, los compradores de servicios médicos son organizaciones de seguros médicos con las que los fondos territoriales de seguro médico obligatorio celebran contratos. Al mismo tiempo, las organizaciones médicas de seguros celebran contratos para la compra de servicios médicos con organizaciones médicas de diversas formas legales y formas de propiedad.

Dado lo anterior, es posible identificar los aspectos positivos y negativos de la transición hacia un financiamiento predominantemente monocanal. El primero es:

• el principio per cápita de financiar clínicas ambulatorias, que recibirán fondos de seguro médico obligatorio no para cada cita individual de un paciente, sino para todos los ciudadanos adjuntos. Esto creará incentivos adicionales para el trabajo preventivo en la atención primaria;
• motivación del paciente;
• motivación del sistema de salud - proteger la salud de la población, fortalecer el enfoque preventivo, introducir tecnologías salvadoras de la salud, mejorar la calidad de los servicios y la intensidad del tratamiento;
• el derecho a elegir médico e institución médica;
• conformidad de los gastos con los ingresos percibidos;
• aumentar la eficiencia del gasto de los fondos presupuestarios en el sistema de salud, lo cual es especialmente importante en las condiciones económicas actuales.

Impacto negativo de la transición a la financiación monocanal:

• situación financiera desigual de las instituciones médicas y diversas condiciones iniciales para la transición a la financiación de un solo canal, incluida la disponibilidad cuentas por pagar tanto en términos del contenido de tecnologías de seguro médico obligatorio a expensas del presupuesto, como en términos de seguro médico obligatorio;
• la imposibilidad de tener en cuenta la diversidad de infraestructura de las instituciones incluso en tarifas grupales;
• subfinanciamiento requerido por la organización médica debido al incumplimiento de los volúmenes planificados de atención médica;
• la falta de habilidades prácticas de la administración de instituciones para manejar la condición financiera y económica de las instituciones;
• Existencia de grandes áreas de uso ineficiente de recursos en las instituciones (dotación de personal, utilidades Publicas, servicios de transporte, servicios para el mantenimiento de instituciones, etc.).

Sin embargo, hay maneras de resolver estos problemas:

• formación de jefes de instituciones en conocimientos y habilidades financieras y económicas para la toma de decisiones gerenciales en condiciones de recursos limitados;
• intensificar los esfuerzos para mejorar la eficiencia y el uso de los recursos;
• implementación de la planificación del volumen de atención médica proporcionada en CHI y dar su evaluación financiera;
• monitorear la implementación del volumen de atención médica y recursos financieros, resolviendo problemas de ajuste de indicadores planificados.

La necesidad de introducir un seguro médico en Rusia durante la transición a una economía de mercado estuvo predeterminada en gran medida por la búsqueda de nuevas fuentes de financiación de la atención sanitaria.

En comparación con el sistema de salud pública existente en Rusia, financiado con cargo al presupuesto, además, de acuerdo con el principio residual, el sistema de seguro de salud permite el uso de fuentes adicionales de financiación de la atención de la salud para crear las condiciones más favorables para la plena realización. de los derechos de los ciudadanos a recibir atención médica calificada.

En relación con la introducción de los principios del seguro médico en el país, se revisó prácticamente el sistema de financiación tanto de la industria en su conjunto como de las instituciones médicas individuales.

Las principales fuentes de servicios médicos y preventivos y de rehabilitación y mejora de la salud son los fondos presupuestarios y fondos de seguros generados por aportes de individuos y entidades legales. El presupuesto estatal cumple una función protectora en relación con los grupos de población socialmente desprotegidos (jubilados, discapacitados, niños) y trabajadores en el campo de la educación, la cultura, la salud y la gestión. Las contribuciones a los fondos de seguro de la parte trabajadora de los ciudadanos se realizan a través de empresas (instituciones, organizaciones). Estos costos están incluidos en el costo de los productos de la empresa (obras o servicios).

Por lo tanto, los fondos de seguros desempeñan el papel de intermediario entre la institución médica (HCI) y la población. Sin embargo, el efecto máximo del funcionamiento de la medicina asegurada solo se puede lograr cuando el consumidor disfruta de la libertad de elegir tanto el centro médico como el médico, y aquellos intermediarios que garantizan la protección de sus intereses al paciente (asegurado). De lo contrario, el monopolio del intermediario genera intereses corporativos opuestos a los intereses del consumidor final.

De acuerdo con el Artículo 10 de la Ley de la Federación Rusa "Sobre el Seguro de Salud", las fuentes de recursos financieros del sistema de salud son:

• fondos del presupuesto republicano (de la Federación Rusa), los presupuestos de las repúblicas dentro de la Federación Rusa y los presupuestos locales;
• fondos de organizaciones estatales y públicas (asociaciones), empresas y otras entidades económicas;
• fondos personales de los ciudadanos;
• contribuciones y donaciones gratuitas y (o) benéficas;
• ingreso de papeles valiosos;
• préstamos de bancos y otros acreedores;
• otras fuentes no prohibidas por la ley.

A partir de estas fuentes se forman:

• recursos financieros de los sistemas de salud estatales, municipales;
• medios económicos del sistema estatal de seguro médico obligatorio.

Los recursos financieros del sistema estatal de seguro médico obligatorio están destinados a la implementación de la política estatal en el campo del seguro médico obligatorio y se forman a expensas de las deducciones de las aseguradoras por el seguro médico obligatorio. En la mayoría de los países extranjeros con un sistema desarrollado de seguro médico obligatorio, existen tres fuentes principales de financiación para el seguro médico obligatorio:

• deducciones del presupuesto;
• fondos de emprendedores;
• fondos personales de los ciudadanos.

En Rusia, los recursos financieros del sistema de seguro médico obligatorio se forman a partir de dos fuentes:

• pagos del presupuesto;
• contribuciones de empresas, organizaciones y otras entidades legales al fondo de seguro médico obligatorio.

Los fondos se transfieren a través de los bancos a los fondos del seguro médico obligatorio de las aseguradoras que deben registrarse en estos fondos como pagadores de primas de seguro. Los recursos financieros de las cajas del seguro médico obligatorio son de propiedad estatal, no están incluidos en los presupuestos de otras cajas y no están sujetos a disposición para otros fines.

El seguro voluntario de salud está destinado a financiar la atención médica en exceso del volumen social garantizado determinado por los programas de seguro obligatorio. Los recursos financieros del sistema de seguro médico voluntario se forman a partir de los pagos de los aseguradores, que son empresas en el seguro colectivo y ciudadanos en el seguro individual. Las compañías de seguros médicos pagan las tarifas establecidas por los servicios médicos prestados por las instituciones médicas en el marco de los programas de seguro médico voluntario. De acuerdo con los términos del contrato, parte de los fondos no gastados pueden devolverse al asegurado (ciudadano).

La concentración de todos los recursos financieros en una sola mano - un departamento territorial (hospital regional) o un organismo de gobierno local - limita la libertad de elección como principio fundamental para implementar un mecanismo eficaz para proporcionar a los ciudadanos servicios de tratamiento y prevención. Por lo tanto, una condición necesaria para el desarrollo del sistema de seguro médico es la libertad de celebrar un contrato de seguro entre un grupo de personas interesadas (empleados de una empresa, ciudadanos individuales) y titulares independientes de fondos de seguros (compañías de seguros médicos independientes).

La formación y uso de los fondos de seguro obligatorio de salud tiene sus propias peculiaridades. Concebidos como fondos de seguros, no siempre corresponden a los principios de formación y uso de los fondos de seguros. En sus actividades, las características del enfoque presupuestario son obvias: deducciones obligatorias y normativas, gasto planificado de fondos, falta de ahorro, etc. En esencia económica, estos fondos no son seguros, en la forma en que pertenecen a fondos extrapresupuestarios. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que junto con el seguro estatal obligatorio, se están desarrollando los no estatales y voluntarios.

tarifas de seguro de salud

Las tarifas de los servicios médicos en el sistema de seguro médico obligatorio se determinan mediante un acuerdo entre las organizaciones médicas de seguros, los organismos gubernamentales a todos los niveles, la administración local y las organizaciones médicas profesionales. Las tarifas deben garantizar la rentabilidad de las instituciones médicas y el nivel moderno de atención médica.

La tasa de aseguramiento de las cotizaciones para el seguro obligatorio de salud de las empresas, organizaciones, instituciones y demás entidades económicas, independientemente de la forma de propiedad, se fija como un porcentaje en relación con los salarios devengados por todos los conceptos de acuerdo con las instrucciones sobre el procedimiento para recaudación y contabilidad de primas de seguros (pagos), aprobado por el Gobierno RF 11 de noviembre de 1993

Las primas de seguro se fijan como tarifas de pago para el seguro de salud obligatorio en montos que aseguran la implementación de los programas de seguro de salud y las actividades de las organizaciones de seguro médico.

Las tarifas de los servicios médicos y de otro tipo en el marco del seguro médico voluntario se establecen por acuerdo entre las organizaciones de seguros médicos y la empresa, organización, institución o persona que presta estos servicios.

Lista de literatura usada

1. Ley "Sobre el seguro de salud de los ciudadanos en la Federación Rusa".

2. Borodin A.F. Sobre seguros de salud//Finanzas.-1996.- N° 12.

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4. Starodubtsev V. I. Savelyeva E.N. Peculiaridades del seguro médico en la Rusia moderna//Russian Medical Journal.-1996.-No.1.

5. Fondo Federal de Seguro Médico Obligatorio//Revisión analítica.-2001

6. G. V. Suleimanova. Seguridad social y seguros sociales - M.1998

7. Revista "Experto". - 2001.- Nº 9.

8. Revista "Negocio de seguros". -2001.- Nº 4.

La formación del sistema de seguro médico obligatorio (CMI) en Rusia se llevó a cabo en condiciones difíciles de una crisis de todo el sistema. La transición de la economía del país a las relaciones de mercado, acompañada de una disminución significativa en el nivel de protección social de la población, puso a la medicina doméstica en condiciones en las que se hizo imposible su funcionamiento posterior en las nuevas relaciones.

La adopción en 1991 de una ley sobre la introducción de formas obligatorias y voluntarias de seguro de salud en el contexto de un déficit constante en el financiamiento presupuestario de la atención médica y la legalización de los servicios médicos pagados permitió mitigar las consecuencias sociales de la reforma económica y garantizar la entrada de fondos adicionales en la industria. Se pusieron en vigor todas las disposiciones de la Ley de la Federación Rusa del 28 de junio de 1991 No. 1499-1 "Sobre el seguro médico de los ciudadanos en la Federación Rusa" (en adelante, la Ley del Seguro Médico) con respecto al seguro médico obligatorio. solo a partir de 1993.

Durante la implementación de las normas de esta ley en el sistema MHI, se han identificado muchos problemas que no permiten el funcionamiento efectivo de la industria. Las transformaciones en el sistema de salud continuaron con la aprobación en 2010 de una nueva ley que regula las relaciones derivadas de la implementación del seguro médico obligatorio ( la ley federal de fecha 29 de noviembre de 2010 No. 326-FE "Sobre el seguro médico obligatorio en la Federación Rusa").

Antecedentes

El desarrollo del sistema de seguro hospitalario está asociado a la aparición en la segunda mitad del siglo XIX. En muchos países europeos compañías de seguros de salud. Se formaron a expensas de las contribuciones de los empleadores y empleados y garantizaron a sus miembros: beneficios que compensan parcialmente los ingresos percibidos perdidos durante la enfermedad; pagos a tanto alzado y pensiones a la familia en caso de fallecimiento de un empleado; compensación para las mujeres en el parto; prestación de servicios médicos y farmacéuticos.

En Rusia, antes de la revolución, el seguro de salud no estaba muy extendido. En 1912, la Duma del Estado aprobó una ley que introdujo seguro obligatorio trabajadores en caso de enfermedad, obligando a los empleadores a proporcionar a los empleados atención médica a su cargo.

Los empleadores organizaban y pagaban principalmente el tratamiento de los asegurados a través del sistema de cajas de seguro hospitalario, cuyos principios de funcionamiento eran similares a los de Europa occidental. En la época soviética, no había seguro de salud, ya que el sector de la salud estaba completamente respaldado por el presupuesto estatal, los departamentos y ministerios estatales, así como fondos sociales empresas

En la actualidad, se ha desarrollado en Rusia un sistema de financiación de la atención de la salud de múltiples temas (Fig. 7.10).

La mayor parte de los fondos para la atención médica de la población proviene del presupuesto estatal y del sistema CHI.

El sistema nacional de seguro médico obligatorio como rama del seguro social estatal tiene ciertas características, a saber:

Una estructura de gestión de múltiples temas, en la que en el territorio de la Federación de Rusia en su conjunto la gestión de los fondos del seguro médico obligatorio se lleva a cabo por el Fondo Federal para el Seguro Médico Obligatorio, y en los territorios de las entidades constituyentes de la Federación de Rusia - territorial fondos de seguro médico obligatorio;

sistema CHI- un conjunto interconectado de sujetos CHI y las relaciones entre ellos con respecto a la formación de fondos para este tipo de seguro y el uso de estos fondos para compensar los costos asociados con la provisión de atención médica al asegurado.

Arroz. 7.10.

• - en el marco del seguro médico obligatorio, no se realizan pagos en efectivo a la población. Los recursos financieros se utilizan para pagar los servicios médicos que se brindan a los ciudadanos de forma gratuita y se dirigen al sistema de instituciones médicas;
• - Reembolso limitado solo por gastos médicos, sin incluir la cobertura por pérdida de ingresos durante la incapacidad temporal;
• - el principio individual del seguro médico obligatorio, cuando las primas del seguro se pagan individualmente para cada asegurado, en contraposición al principio familiar del seguro que opera en el extranjero;
• - el pago de las primas de los seguros es realizado por los patrones y el estado, cuando el estado se equipara al asegurador, obligado a hacer aportes para la población que no trabaja. Los empleados no participan en la financiación del sistema CHI;
• - la universalidad del seguro médico obligatorio, que consiste en brindar a todos los ciudadanos igualdad de oportunidades garantizadas para recibir atención médica de acuerdo con los programas estatales de seguro médico obligatorio. La práctica extranjera muestra que el seguro médico obligatorio está establecido por la ley del país respectivo no para todos, sino solo para ciertas categorías de la población.

El mecanismo financiero y organizativo del seguro médico obligatorio se muestra en la fig. 7.11.

Los sujetos del seguro médico obligatorio son: personas aseguradas; asegurados; Fondo Federal (FFOMS).

Los participantes del seguro médico obligatorio incluyen: fondos territoriales (TFOMS); organizaciones médicas de seguros (SMO); organizaciones médicas.

Los asegurados son ciudadanos de la Federación Rusa, ciudadanos extranjeros que residan permanente o temporalmente en la Federación Rusa, apátridas. Los asegurados del sistema CHI tienen derecho a:

• - para la prestación gratuita de atención médica por parte de organizaciones médicas en el ámbito del programa básico CHI - en todo el territorio de la Federación Rusa; en el ámbito del programa territorial CHI: en el territorio del sujeto de la Federación de Rusia en el que se emitió la póliza CHI;
• - selección de una organización médica de seguros y su reemplazo una vez durante un año calendario;
• - elección de la organización médica;
• - elección del médico;
• - obtener información fidedigna sobre los tipos, la calidad y las condiciones de la atención médica;
• - protección de datos personales necesarios para mantener registros personalizados en el campo de CHI;
• - compensación por daños causados ​​en relación con el incumplimiento o el cumplimiento inadecuado de los deberes de las organizaciones de atención médica y las instituciones médicas;
• - protección de los derechos e intereses legítimos en el ámbito de la CHI.

Arroz. 7.11

Los aseguradores de la población activa en el sistema CHI son personas que realizan pagos y otras remuneraciones individuos, así como empresarios individuales dedicados a la práctica privada, notarios, abogados. Para la población que no trabaja (niños, estudiantes, jubilados que no trabajan, desempleados, etc.), las autoridades ejecutivas de las entidades constitutivas de la Federación Rusa están obligadas a pagar contribuciones. Los aseguradores deben estar registrados en las oficinas territoriales de la PFR, ya que la PFR es el administrador de las contribuciones a CHI.

El asegurador del sistema de seguro médico obligatorio es el Fondo Federal, una organización sin fines de lucro establecida para implementar la política estatal en el campo del seguro médico obligatorio. El Fondo proporciona subvenciones a los presupuestos de los fondos territoriales para el apoyo financiero de las obligaciones de gastos de las entidades constitutivas de la Federación Rusa. Como parte del presupuesto del fondo, se forma un stock de seguridad normalizado.

Para implementar el sistema de seguro médico obligatorio en los territorios de las entidades constitutivas de la Federación Rusa, se crean fondos territoriales (TFOMS), organizaciones sin fines de lucro que realizan ciertos poderes del asegurador (en términos de implementación de programas territoriales de seguro médico obligatorio dentro del programa de seguro médico obligatorio básico; en cuanto a los volúmenes adicionales de cobertura de seguro establecidos por los programas territoriales de seguro médico obligatorio para eventos asegurados establecidos por el programa CHI básico, así como las causales adicionales, listas de eventos asegurados, tipos y condiciones de atención médica cuidados adicionales a los establecidos por el programa básico CHI). Para el ejercicio de sus facultades, los fondos territoriales podrán crear sucursales y oficinas de representación.

Los ingresos de TFOMS se generan a partir de: subvenciones del presupuesto de FFOMS; transferencias intergubernamentales transferidas del presupuesto del Fondo Federal de Seguro Médico Obligatorio, pagos de entidades constitutivas de la Federación Rusa para apoyo financiero adicional para la implementación del programa territorial CHI en el marco del programa básico CHI; pagos de entidades constitutivas de la Federación de Rusia por apoyo financiero de tipos y condiciones adicionales para la prestación de atención médica no establecida por el programa básico de CHI; ingresos por la colocación de fondos temporalmente libres; transferencias interpresupuestarias transferidas del presupuesto de una entidad constitutiva de la Federación Rusa; penas y multas acumuladas.

El monto total de las subvenciones proporcionadas a los presupuestos de TFOMS se determina en función del número de personas aseguradas, el estándar para el apoyo financiero del programa básico CHI y otros indicadores establecidos. Las subvenciones están dirigidas y proporcionadas sujetas a las asignaciones presupuestarias de la región para CHI para la población que no trabaja que coincidan con la prima de seguro aprobada, y sujetas a la transferencia al presupuesto de FFOMS mensualmente de 1/12 de las asignaciones presupuestarias anuales para CHI para la población que no trabaja, aprobada por la ley sobre el presupuesto de la entidad constituyente de la Federación Rusa, a más tardar el día 25 de cada mes.

TFOMS proporciona fondos específicos de la organización médica de seguros (HIO) de acuerdo con la aplicación en función del número de personas aseguradas y los estándares de financiación per cápita. En caso de exceder el monto de los fondos establecidos para que las HMO paguen la atención médica debido al aumento de la morbilidad, al aumento de las tarifas para el pago de la atención médica, al número de asegurados y (o) a un cambio en su estructura por sexo y edad, el TFOMS podrá aportar los fondos faltantes para el pago del stock de seguros normalizados TFOMS.

Una organización médica de seguros es una organización de seguros con licencia que ejerce ciertos poderes de un asegurador en el territorio de una entidad constituyente de la Federación Rusa. Las HMO deben estar incluidas en el registro de empresas que operan en el sistema MHI. Desde 2012 el mínimo capital autorizado CMO debe ser de 60 millones de rublos.

Por lo tanto, las HMO no tienen derecho a realizar otras actividades, con excepción de las actividades de CHI y VHI, y mantener registros separados para operaciones con fondos de CHI y fondos de VHI.

Las empresas realizan sus actividades en el sistema CHI sobre la base de:

• - un acuerdo sobre el apoyo financiero del seguro médico obligatorio, celebrado entre la OCM y el fondo territorial del seguro médico obligatorio;
• - un acuerdo para la provisión y el pago de atención médica bajo el seguro médico obligatorio, celebrado entre la HMO y la organización médica.

Según el acuerdo de apoyo financiero, la HMO se compromete a pagar la atención médica proporcionada a las personas aseguradas de acuerdo con el programa CHI territorial a expensas de los fondos específicos. Para implementar esta función, el CMO realiza:

• - registro y emisión de pólizas CHI;
• - mantener un registro personalizado de los asegurados y de la atención médica que se les brinda;
• - presentación al TFOMS de una solicitud de fondos específicos;
• - conclusión de contratos con instituciones médicas;
• - monitorear el volumen, el tiempo, la calidad y las condiciones de la atención médica en las organizaciones médicas;
• - realización de actividades para proteger los derechos e intereses de los asegurados;
• - las demás funciones que no contradigan la ley.

Las HMO envían fondos a organizaciones médicas de acuerdo con el contrato para la provisión y pago de atención médica bajo el seguro médico obligatorio y las condiciones previstas por los programas territoriales de seguro médico obligatorio.

En virtud del contrato de prestación y pago de asistencia médica en el marco del seguro médico obligatorio, la organización médica se compromete a prestar asistencia médica a la persona asegurada en el marco del programa territorial de seguro médico obligatorio, y la HMO se compromete a pagar la asistencia médica prestada de acuerdo con las tarifas aprobadas. A su vez, el CMO realiza las siguientes funciones:

• - obtener de las organizaciones médicas la información necesaria para controlar el cumplimiento de los requisitos para la prestación de atención médica; así como verificar su vigencia;
• - monitorear el volumen, el tiempo, la calidad y las condiciones de la atención médica en las organizaciones médicas;
• - organizar la prestación de atención médica a la persona asegurada en otra organización médica en caso de que la organización médica pierda el derecho a realizar actividades médicas.

Las responsabilidades de una organización médica incluyen:

• - proporcionar información sobre la persona asegurada y la atención médica que se le brindó,
• - presentación de facturas por atención médica prestada;
• - informes sobre el uso de los fondos del seguro médico obligatorio, sobre la atención médica proporcionada a la persona asegurada y otros informes en la forma prescrita por el Fondo Federal del Seguro Médico Obligatorio.

Los fondos recibidos por las HMO y destinados a pagar la atención médica son fondos de financiación específicos. Las HMO mantienen registros separados de sus propios fondos y los fondos de MHI destinados a pagar la atención médica.

Los fondos objetivo de la OCM se forman debido a:

• 1) fondos recibidos del fondo territorial bajo el acuerdo sobre el apoyo financiero del seguro médico obligatorio (la cantidad anual de fondos para las HMO se determina en función del número de asegurados en una empresa determinada y estándares per cápita diferenciados);
• 2) fondos recibidos de organizaciones médicas como resultado de la aplicación de sanciones a ellos por violaciones identificadas durante el control del volumen, tiempo, calidad y condiciones para la prestación de atención médica;
• 3) los fondos recibidos de personas que causaron daño a la salud de los asegurados, en términos de los montos gastados en el pago de la atención médica.

Los fondos propios de las OGC en el campo de CHI incluyen:

• 1) fondos destinados a los costos de llevar a cabo un caso bajo el seguro médico obligatorio y recibidos del TFOMS dentro del estándar establecido;
• 2) la parte establecida de los montos injustificadamente presentados para el pago por organizaciones médicas, identificados como resultado de un examen de la calidad de la atención médica y un examen médico y económico;
• 3) la parte establecida de las cantidades percibidas como consecuencia del pago de multas por parte de la organización médica por falta de prestación, prestación extemporánea o prestación de asistencia médica de calidad inadecuada;
• 4) la parte establecida de los fondos generados como resultado del ahorro de la cantidad anual de fondos calculados para la organización de seguro médico;
• 5) fondos recibidos de personas que causaron daños a la salud de los asegurados, en exceso de las cantidades gastadas en el pago de la atención médica.

Las organizaciones médicas en el campo de CHI incluyen organizaciones de cualquier forma organizativa y legal que tienen derecho a realizar actividades médicas y están incluidas en el registro de organizaciones médicas que operan en el campo de CHI, así como empresarios individuales que se dedican a la práctica médica privada. .

Es difícil dar preferencia a uno u otro modelo (mixto o puro) de seguro obligatorio de salud, porque todos los sujetos de la Federación Rusa, que se encuentran en diferentes situaciones económicas, eligen el modelo de implementación de la ley que, en su opinión, es más consistente con sus condiciones. Los científicos, economistas y organizadores de la atención médica, reconocen el modelo mixto más efectivo de seguro médico obligatorio, en el que casi el 99% de los fondos del seguro médico obligatorio llegan a las instituciones médicas, que es mucho más que cuando se utilizan otros modelos.

Este estado de cosas puede explicarse, en primer lugar, por el hecho de que en el modelo mixto de seguro médico obligatorio es posible una competencia potencial entre las organizaciones médicas de seguros y las sucursales de las cajas territoriales de seguro médico obligatorio. Sin embargo, hasta el día de hoy, Rusia sigue siendo el único país donde los fondos asignados para financiar la atención médica pasan primero a través de fondos y luego a través de compañías de seguros. En los países desarrollados, el aparato administrativo tiene sólo uno de estos eslabones. En nuestro país, de acuerdo con la Ley, estas organizaciones se duplican y son en gran parte intercambiables.

Habiendo considerado las direcciones representadas esquemáticamente de los principales flujos financieros en el sistema de salud de la Federación Rusa, notamos que con la introducción del seguro médico obligatorio, todo el sistema de salud en la Federación Rusa comenzó a ser una combinación de dos sistemas: el estado sistema de salud (municipal) y el sistema estatal de seguro médico obligatorio. “Las fuentes de recursos financieros para el sistema de salud en la Federación Rusa son:

* Fondos del presupuesto federal, presupuestos territoriales de sujetos de la Federación, presupuestos locales;

* fondos de organizaciones, empresas y otras entidades económicas, independientemente de la forma de propiedad;

* fondos personales de los ciudadanos;

* Ingresos de valores;

* contribuciones y donaciones gratuitas y caritativas;

* otras fuentes no prohibidas por la legislación de la Federación Rusa” 1 .

Al mismo tiempo, cabe señalar que los fondos de los sistemas de salud estatales y municipales se forman casi en su totalidad a expensas de los presupuestos de varios niveles. A expensas de estos fondos, se implementa la política estatal en el campo de la protección de la salud, que incluye:

* desarrollo e implementación de programas específicos;

* garantizar la formación profesional del personal;

* financiación de investigaciones científicas;

* desarrollo de la base material y técnica de las instituciones de salud;

* pago por tipos de tratamiento especialmente caros;

* financiación de instituciones médicas que prestan asistencia en enfermedades socialmente significativas;

* provisión de atención médica en caso de enfermedades masivas, en áreas de desastres naturales y catástrofes.

“La base financiera del sistema estatal de seguro médico obligatorio son las deducciones de las aseguradoras por el seguro médico obligatorio y los pagos presupuestarios por el seguro médico obligatorio de la población que no trabaja. Los recursos financieros se acumulan en las cajas del seguro médico obligatorio: Federales y territoriales, que son instituciones financieras y crediticias independientes sin fines de lucro y creadas para garantizar la estabilidad del sistema estatal de seguro médico obligatorio. Los recursos financieros de los fondos no están incluidos en la composición de los presupuestos, otros fondos y no están sujetos a retiro” 1 .

El siguiente elemento del sistema de seguro médico obligatorio es una organización de seguro médico que realiza las siguientes funciones principales:

* organización y financiación del seguro médico obligatorio mediante el pago de la atención médica proporcionada de acuerdo con el programa territorial y los contratos de seguro médico obligatorio;

* monitorear el volumen, tiempo y calidad de los servicios médicos provistos.

Los fondos recibidos del fondo de seguro médico obligatorio territorial de conformidad con el contrato celebrado por la organización médica aseguradora tienen carácter específico y se utilizan para pagar servicios médicos, formar una reserva para pagar servicios médicos y financiar medidas preventivas, y pagar para los costos de hacer negocios, incluida la remuneración de los empleados de las organizaciones de seguros médicos de acuerdo con los estándares establecidos por el fondo territorial.

El elemento principal del sistema de salud son las instituciones médicas que son el destinatario final de los fondos y brindan servicios médicos directos a la población. La atención médica en el sistema de seguro obligatorio de salud es brindada por instituciones con cualquier forma de propiedad, que cuenten con las licencias correspondientes. El procedimiento para brindar atención médica a la población, financiada con los fondos del seguro médico obligatorio, es determinado conjuntamente por las autoridades sanitarias territoriales y las cajas del seguro médico obligatorio.

El procedimiento para pagar los servicios médicos proporcionados por el programa territorial y proporcionado a los ciudadanos asegurados dentro del territorio del sujeto de la Federación Rusa donde viven está determinado por las reglas territoriales del seguro médico obligatorio y el reglamento sobre el procedimiento para pagar por servicios médicos.

La financiación de las instituciones médicas se lleva a cabo de acuerdo con el método de pago elegido para la atención médica a las tasas acordadas. Las tarifas de los servicios médicos y otros en el sistema de seguro obligatorio se establecen sobre la base de enfoques metodológicos uniformes determinados por el reglamento sobre el procedimiento de pago de los servicios médicos. El procedimiento de armonización e indexación de tarifas por servicios médicos está establecido por las normas territoriales del seguro médico obligatorio.

Las instituciones médicas mantienen registros de los servicios prestados a los asegurados y brindan información a las organizaciones médicas de seguros y al fondo de acuerdo con los formularios de información establecidos. Los acuerdos con las instituciones médicas se realizan mediante el pago de sus facturas.

A pesar de la introducción del sistema CHI, el monto del financiamiento estatal de la atención médica, incluidas las asignaciones presupuestarias y las contribuciones al sistema CHI, debe reconocerse como insuficiente para cumplir con las obligaciones estatales existentes con la población. Como resultado, con una reducción en la financiación estatal, hay una reducción en la escala de prevención de enfermedades y un aumento en la atención médica paga. Los datos de las encuestas de gasto de los hogares muestran que el volumen de gastos personales de la población en servicios médicos y medicamentos es equiparable al monto de la financiación estatal en este rubro. Esto reduce significativamente la disponibilidad de atención médica, con los grupos más pobres de la población en la situación más difícil. Un número creciente de pacientes se ven obligados a rechazar el tratamiento y comprar los medicamentos necesarios.

El desequilibrio entre los compromisos gubernamentales y las oportunidades financieras reales tiene un efecto devastador en todo el sistema de salud. Hay una reducción en la escala de prevención de enfermedades y un aumento en la atención médica paga. Los gastos médicos se trasladan a la población. Los pagos legales y en la sombra por los servicios médicos y la compra de medicamentos por parte de la población hoy, según diversas estimaciones, representan del 25 al 45% del gasto total del estado y la población en atención a la salud. En la situación actual, cuando se debe pagar la atención médica formalmente gratuita, los segmentos más pobres de la población y las familias que viven fuera de las grandes ciudades están en una peor posición. Se ven obligados a gastar una gran parte de sus ingresos en atención médica y, con mayor frecuencia, rechazan el tratamiento y compran los medicamentos necesarios. Todo esto lleva a profundizar la tensión social. Para lograr un verdadero equilibrio de las garantías estatales de atención médica a la población con su apoyo financiero, hoy, al parecer, es imposible hacerlo sin realizar ciertos ajustes a la norma constitucional sobre atención médica gratuita para todos los ciudadanos. Esta norma, definida en el artículo 41 de la Constitución, tiene por objeto garantizar la igualdad de acceso y la atención médica gratuita a todos los ciudadanos. Es necesario revisar este artículo y legalizar lo que existe en la realidad.

La posibilidad de introducir un sistema de participación financiera (cofinanciación) en la medicina estatal rusa - una cuestión política en su esencia - representa quizás el cambio más radical en el concepto de reforma de la atención sanitaria doméstica. Además, en los proyectos de cofinanciación existentes, los copagos de la población deberían constituir una parte importante de los ingresos del sistema sanitario y jugar un papel decisivo en la normalización del funcionamiento de la industria.