18491 0

CHI este conceput pentru a oferi tuturor cetățenilor Rusiei șanse egale de a primi asistență medicală și farmaceutică oferită pe cheltuiala fondurilor CHI în cuantumul și în condițiile corespunzătoare programelor CHI, ca parte integrantă a Programului de garanții de stat pentru furnizarea de Cetăţeni Federația Rusă gratuit îngrijire medicală.

În sistemul asigurării medicale obligatorii, obiectul asigurării îl reprezintă riscul asigurat asociat costurilor de acordare a îngrijirilor medicale în cazul unui eveniment asigurat. Totodată, riscul asigurat este un eveniment așteptat, posibil, iar evenimentul asigurat este un eveniment care a avut loc deja, prevăzut de contractul de asigurare (boală, accidentare, sarcină, naștere).

Participanții (subiecții) CHI sunt un cetățean, un asigurător, o organizație de asigurări medicale (HIO), o instituție medicală, fonduri de asigurări medicale obligatorii (FOMS) (Fig. 8.1). Asigurarea obligatorie de sănătate se realizează pe baza de contracte încheiate între subiecţii asigurărilor de sănătate.

Orez. 8.1. Subiectele asigurării obligatorii de sănătate

Asigurătorii pentru asigurările obligatorii de sănătate sunt: ​​pentru populația nemuncă - autoritățile executive ale entităților constitutive ale Federației Ruse și autoritățile locale; pentru populația activă - organizații, antreprenori individuali, notarii privați, avocații, persoanele fizice care au încheiat contracte de muncă cu angajații, precum și plata remunerațiilor în temeiul contractelor de drept civil, asupra cărora se percep impozite în partea care urmează a fi creditată la casele de asigurări obligatorii de sănătate.

Fiecare cetățean pentru care s-a încheiat un contract de asigurare medicală obligatorie sau care a încheiat în mod independent un astfel de acord primește o asigurare politica medicala, care are aceeași forță pe întreg teritoriul Federației Ruse.

Cetăţenii Federaţiei Ruse din sistemul CHI au dreptul la:
. alegerea unei organizații medicale de asigurare, a unei instituții medicale și a unui medic;
. obținerea de îngrijiri medicale garantate (gratuite) în toată Federația Rusă, inclusiv în afara locului de reședință permanentă;
. primind servicii medicale corespunzătoare ca volum și calitate termenilor contractului, indiferent de suma plătită efectiv prima de asigurare;
. formularea unei cereri de despăgubire împotriva asiguratului, organizației medicale de asigurare, instituției medicale, inclusiv pentru despăgubiri materiale pentru prejudiciul cauzat din vina acestora.

Alături de cetățenii Federației Ruse, aceleași drepturi în sistemul CHI le au și persoanele situate pe teritoriul Rusiei care nu au cetățenie și care locuiesc permanent în Rusia Cetăţeni străini.

Funcțiile asigurătorilor în asigurările obligatorii de sănătate sunt îndeplinite de către organizațiile medicale de asigurări și fondurile teritoriale ale asigurărilor obligatorii de sănătate.

Asigurarea medicală obligatorie a cetățenilor poate fi acoperită de organizațiile medicale de asigurări cu orice formă de proprietate care au un permis de stat (licență) pentru dreptul de a se angaja în asigurări medicale. Sarcina principală a organizației de asigurări medicale este implementarea asigurării medicale obligatorii prin plata asistenței medicale acordate cetățenilor în conformitate cu programul teritorial de asigurare medicală obligatorie. OAI controlează volumul și calitatea serviciilor medicale, precum și asigură protecția drepturilor asiguraților, până la depunerea de acțiuni în justiție împotriva unei instituții medicale sau a unui lucrător medical pentru despăgubiri materiale pentru prejudiciul material sau moral cauzat asiguratului. din vina lor.

Resurse financiare Sistemele de asigurări obligatorii de sănătate se formează în detrimentul deducerilor de la asigurători pentru toți cetățenii lucrători și nemuncitori. Valoarea primei de asigurare pentru populația activă este stabilită prin legea federală ca procent din salariile acumulate ale fiecărui angajat ca parte a impozitului social unificat. În 2008, cuantumul contribuției pentru asigurarea medicală obligatorie a populației active a fost de 3,1%.Cuantumul primei de asigurare pentru cetățenii care nu lucrează este stabilit anual de autoritățile de stat ale entității constitutive a Federației Ruse la aprobarea teritorială. Programul de garanții de stat pentru furnizarea de asistență medicală gratuită cetățenilor Federației Ruse în detrimentul fondurilor prevăzute pentru aceștia a cântat în bugetul subiectului Federației Ruse. Aceste contribuții sunt acumulate în fondurile CHI federale și teritoriale.

Finanțarea organizațiilor medicale de asigurări se realizează de către TFOMS pe baza standardelor diferențiate per capita și a numărului de cetățeni asigurați. Relațiile financiare dintre organizațiile medicale de asigurări și TFOMS sunt reglementate de acordul privind finanțarea asigurării medicale obligatorii și de regulile teritoriale ale asigurării medicale obligatorii, care sunt aprobate de autoritățile de stat relevante ale entității constitutive a Federației Ruse.

Un rol important în protejarea intereselor cetățenilor atunci când primesc îngrijiri medicale îl au experții din organizațiile medicale de asigurări care controlează volumul, calendarul și calitatea asistenței medicale (servicii medicale) în cazul unui eveniment asigurat.

Fondurile CHI federale și teritoriale sunt instituții financiare și de credit non-profit independente de stat care implementează politica de stat în domeniul CHI. Fondul Federal de Asigurări Medicale Obligatorii este creat de organul legislativ suprem al Rusiei și de Guvernul Federației Ruse. Fondurile teritoriale CHI sunt create de autoritățile legislative și executive relevante ale entităților constitutive ale Federației Ruse. Fondurile de asigurări medicale obligatorii sunt persoane juridice și fondurile lor sunt separate de fonduri buget de stat. Fondurile de asigurări medicale obligatorii sunt concepute pentru a acumula resurse financiare, pentru a asigura stabilitatea financiară sistemul de stat CHI și egalizarea resurselor financiare pentru implementarea acestuia.

Îngrijirea medicală în sistemul CHI este oferită de organizațiile medicale de orice formă de proprietate care au primit licența corespunzătoare în modul prescris.

În contextul descentralizării managementului instituțiilor medicale de stat și municipale de către autoritățile sanitare de stat, mecanismul de autorizare permite soluționarea problemelor de optimizare a structurii asistenței medicale și de creștere a nivelului de dotare tehnică a instituțiilor medicale, aducând volumele și condițiile de acordare a serviciilor medicale. îngrijirea populației asigurate în conformitate cu programele de asigurare medicală obligatorie.

În ultimii ani, a devenit o practică de a permite organizațiilor private din domeniul sănătății să participe la implementarea programelor CHI teritoriale pe o bază competitivă. Acest lucru contribuie la crearea unui mediu competitiv și este un factor de îmbunătățire a calității și de reducere a costului acordării de îngrijiri medicale asiguraților.

Instituțiile medicale sunt finanțate de organizațiile medicale de asigurări pe baza facturilor prezentate. Plata facturilor se efectuează conform tarifelor în funcție de volumul asistenței medicale acordate de instituție. Pentru ambulatoriile, o astfel de unitate de îngrijire este o vizită medicală, pentru pacienții internați - un caz finalizat de spitalizare.

O analiză a implementării asigurării medicale obligatorii la subiecții individuale ale Federației Ruse arată că astăzi există patru modele de organizare a asigurării medicale obligatorii în diferite subiecte ale Federației Ruse.

Primul model este practic cadru legislativși ține cont cel mai pe deplin de principiile de bază ale implementării politicii de stat în domeniul CHI. Fondurile de la asigurători (întreprinderi și autorități executive) sunt creditate în contul TFOMS. Fondul acumulează resurse financiare și le transferă în baza unor contracte cu OIA pentru finanțarea activităților organizațiilor de sănătate, HMO-urile încheie contracte direct cu organizațiile medicale și cu asigurătorii.

Al doilea model reprezintă un sistem CHI combinat. Aceasta înseamnă că asigurarea cetățenilor (emiterea polițelor și finanțarea instituțiilor medicale) este realizată nu numai de HMO, ci și de filialele TFOMS.

Al treilea model se caracterizează prin absența organizațiilor medicale de asigurări în sistemul CHI. Aceste funcții sunt îndeplinite de TFOMS și ramurile lor.

Al patrulea model se caracterizează prin absența sistemului de asigurări medicale obligatorii în regiuni ca atare. În aceste entități constitutive ale Federației Ruse, Legea Federației Ruse „Cu privire la asigurarea medicală obligatorie a cetățenilor din Federația Rusă” este implementată numai în ceea ce privește colectarea primelor de asigurare pentru populația activă. Aceste fonduri sunt gestionate de autoritățile sanitare locale, finanțând direct instituțiile medicale.

O analiză a multor ani de experiență în formarea sistemului CMI în Federația Rusă a arătat că primul model de organizare a asigurării medicale obligatorii este cel mai potrivit pentru asigurarea utilizării eficiente a resurselor financiare și pentru asigurarea populației cu îngrijiri medicale de calitate.

Astfel, fiind parte integrantă a statului asigurări sociale, CHI are un caracter social pronunțat. Principiile sale principale sunt:
. universal și obligatoriu: toți cetățenii Federației Ruse, indiferent de sex, vârstă, stare de sănătate, loc de reședință, nivel de venit personal, au dreptul de a primi servicii medicale gratuite incluse în programele CHI de bază și teritoriale;

Natura de stat a asigurării obligatorii de sănătate: implementarea statului politica financiaraîn domeniul protejării sănătății cetățenilor, acestea sunt furnizate de fondurile federale și teritoriale CHI ca organizații financiare și de credit independente nonprofit. Toate fondurile CHI sunt deținute de stat;

Solidaritate socială și justiție socială: primele de asigurări și plățile sunt transferate pentru toți cetățenii, dar aceste fonduri sunt cheltuite doar atunci când se solicită asistență medicală (principiul „plătește sănătos pentru bolnav”); cetățenii cu niveluri diferite de venit au aceleași drepturi de a primi îngrijiri medicale gratuite (principiul „bogații plătesc pentru săraci”); în ciuda faptului că costurile acordării de îngrijiri medicale cetățenilor în vârstă sunt mai mari decât cele ale cetățenilor mai tineri, primele de asigurare și plățile sunt transferate în aceeași sumă pentru toți cetățenii, indiferent de vârstă (principiul „tanarul plătește pentru bătrân”) .

Principala direcție de îmbunătățire în continuare a sistemului de asigurări medicale obligatorii este crearea condițiilor pentru finanțarea durabilă a organizațiilor medicale care să asigure populației asistență medicală garantată (gratuită) în cadrul programelor de asigurări medicale obligatorii de bază și teritoriale.

Acest lucru necesită o soluție consecventă a unui număr de sarcini:
. să asigure un echilibru între veniturile sistemului de asigurări medicale obligatorii și obligațiile statului de a acorda îngrijiri medicale garantate (gratuite) cetățenilor asigurați;
. dezvoltarea mecanismelor legale de responsabilitate a puterii executive a entităților constitutive ale Federației Ruse pentru îndeplinirea obligațiilor asigurătorului populației nemuncă care locuiește pe teritoriul dat;
. să dezvolte noi abordări pentru formarea de programe de bază și teritoriale CHI în cadrul Programului de garanții de stat pentru furnizarea de asistență medicală gratuită cetățenilor Federației Ruse.

Sarcina cea mai importantă rămâne căutarea mecanismelor de creștere a volumului de finanțare a sistemului de asigurări medicale obligatorii.

O sursă suplimentară de finanțare poate fi fondurile fond de pensie RF să finanțeze costurile asociate cu acordarea de îngrijiri medicale direcționate pensionarilor care nu lucrează.

Pe măsură ce reforma CHI se dezvoltă, sarcinile asociate cu extinderea participării populației la sistemul CHI ar trebui abordate. În același timp, o creștere a ponderii participării financiare a populației ar trebui să fie însoțită de o creștere a calității și extinderea listei de servicii medicale. O condiție prealabilă pentru dezvoltarea civilizată a sistemului de asigurări obligatorii de sănătate ar trebui să fie dezvoltarea mecanismelor legale și financiare pentru eliminarea plăților informale de la pacienți către lucrătorii medicali.

Una dintre formele de participare a cetățenilor la asigurările de sănătate poate fi prevederea posibilității de refuz voluntar de a participa la sistemul de asigurări medicale obligatorii și soluționarea problemei plății asistenței medicale prin sistemul de asigurări medicale voluntare.

Și în sfârșit, direcția principală a reformei asigurărilor obligatorii de sănătate este crearea în viitor sistem unificat asigurări medicale și sociale, care ar putea asigura populației setul necesar de garanții sociale, inclusiv acordarea de îngrijiri medicale garantate (gratuite).

O condiție prealabilă pentru aceasta ar trebui să fie tranziția la finanțarea pe un singur canal a sistemului de sănătate.

O.P. Shchepin, V.A. Doctor

De la 1 ianuarie 2013, industria medicală a trecut la un sistem de finanțare cu un singur canal. Anterior bani lichizi a ajuns la instituțiile de sănătate din bugetele diferitelor niveluri și din fondurile de asigurări sociale. Sistemul de finanțare monocanal presupune că cea mai mare parte a resurselor financiare primite de instituția de sănătate provine din fondul asigurărilor obligatorii de sănătate. Finanțarea unei instituții în cadrul acestui sistem se bazează pe principiile finanțării pe cap de locuitor (primirea de fonduri pentru toți cetățenii atașați) și plata rezultatelor directe ale activităților (volumul serviciilor prestate).

Crearea unui sistem cu un singur canal are ca scop protejarea sănătății cetățenilor, crearea unei piețe competitive pentru serviciile medicale, motivarea instituțiilor medicale și a lucrătorilor medicali pentru a consolida concentrarea preventivă a muncii, îmbunătățirea calității serviciilor și a intensității tratamentului, reducerea costurilor, optimizarea structurii și a personalului. În cele din urmă, aceasta vizează îmbunătățirea calității serviciilor medicale și utilizarea eficientă a resurselor medicale.

Odată cu introducerea finanțării pe un singur canal a instituțiilor de sănătate municipale, există o povară suplimentară asupra bugetului regional și resursele bugetelor locale sunt eliberate, se propun modificări în ceea ce privește:

• refuzul de a transfera la bugetele locale standardul deducerilor din impozitul pe proprietate al organizațiilor (în condițiile actuale, 17,5% se transferă la districtele municipale, iar 10% la districtele urbane);
• reducerea la bugetele raioanelor municipale și ale raioanelor orașului a normelor de deducere din impozitul perceput în legătură cu aplicarea sistemului simplificat de impozitare cu 11,25% (în condițiile actuale, 22,5% se transferă la raioanele municipale, iar 45% la cartiere urbane).

Odată cu introducerea unui model monocanal de finanțare a programului de asigurare medicală obligatorie, cumpărătorii de servicii medicale sunt organizații de asigurări medicale cu care fondurile teritoriale de asigurări medicale obligatorii încheie contracte. În același timp, organizațiile medicale de asigurări încheie contracte pentru achiziționarea de servicii medicale cu organizații medicale de diferite forme juridice și forme de proprietate.

Având în vedere cele de mai sus, este posibil să se identifice aspectele pozitive și negative ale tranziției către finanțarea predominant monocanal. Prima este:

• principiul pe cap de locuitor al finanțării ambulatoriilor, care vor primi fonduri de asigurare medicală obligatorie nu pentru fiecare programare individuală a pacientului, ci pentru toți cetățenii atașați. Acest lucru va crea stimulente suplimentare pentru munca preventivă în îngrijirea primară;
• motivarea pacientului;
• motivarea sistemului de sănătate - protejarea sănătății populației, întărirea focusului preventiv, introducerea tehnologiilor de salvare a sănătății, îmbunătățirea calității serviciilor și a intensității tratamentului;
• dreptul de a alege un medic și o instituție medicală;
• conformitatea cheltuielilor cu veniturile primite;
• creșterea eficienței cheltuirii fondurilor bugetare în sistemul de sănătate, ceea ce este deosebit de important în condițiile economice actuale.

Impactul negativ al tranziției la finanțarea pe un singur canal:

• situația financiară neuniformă a instituțiilor medicale și diverse condiții de plecare pentru tranziția la finanțarea pe un singur canal, inclusiv disponibilitatea creanţe atât în ​​ceea ce privește conținutul tehnologiilor de asigurare medicală obligatorie în detrimentul bugetului, cât și în ceea ce privește asigurarea medicală obligatorie;
• imposibilitatea de a lua în considerare diversitatea infrastructurii instituțiilor chiar și în tarifele de grup;
• subfinanțarea cerută de organizația medicală din cauza neîndeplinirii volumelor planificate de îngrijiri medicale;
• lipsa competențelor practice ale administrației instituțiilor pentru a gestiona starea financiară și economică a instituțiilor;
• Existența unor arii extinse de utilizare ineficientă a resurselor în instituții (personal, personal, utilitati, servicii de transport, servicii de întreținere a instituțiilor etc.).

Cu toate acestea, există modalități de a rezolva aceste probleme:

• formarea conducătorilor de instituții în cunoștințe și abilități financiare și economice în luarea deciziilor manageriale în condiții de resurse limitate;
• intensificarea eforturilor de îmbunătățire a eficienței și utilizării resurselor;
• implementarea planificării volumului de îngrijiri medicale oferite în CHI și a evaluării financiare a acestora;
• monitorizarea implementării volumului de îngrijiri medicale și a resurselor financiare, rezolvarea problemelor de ajustare a indicatorilor planificați.

Necesitatea introducerii asigurărilor de sănătate în Rusia în timpul tranziției către economie de piata a fost în mare măsură predeterminată de căutarea unor noi surse de finanțare a sănătății.

Față de sistemul public de sănătate existent în Rusia, finanțat de la buget, în plus, conform principiului rezidual, sistemul de asigurări de sănătate permite utilizarea unor surse suplimentare de finanțare a sănătății pentru a crea cele mai favorabile condiții pentru realizarea integrală. a drepturilor cetăţenilor de a primi îngrijiri medicale calificate.

În legătură cu introducerea principiilor asigurării medicale în țară, a fost revizuit practic sistemul de finanțare atât a industriei în ansamblu, cât și a instituțiilor medicale individuale.

Principalele surse de servicii de tratament și profilactic și de îmbunătățire a sănătății și de reabilitare sunt resurse bugetareși fonduri de asigurare generate de contribuţiile persoanelor fizice şi entitati legale. Bugetul de stat îndeplinește o funcție de protecție în raport cu grupurile neprotejate social ale populației (pensionari, invalizi, copii) și lucrătorii din domeniul educației, culturii, sănătății și managementului. Contribuțiile la fondurile de asigurări ale părții active a cetățenilor se fac prin întreprinderi (instituții, organizații). Aceste costuri sunt incluse în costul produselor întreprinderii (lucrări sau servicii).

Astfel, fondurile de asigurări joacă rolul de intermediar între instituția medicală (ISC) și populație. Efectul maxim al functionarii medicinei de asigurare poate fi obtinut insa doar atunci cand consumatorul se bucura de libertatea de a alege atat unitatea medicala, cat si a medicului, cat si acei intermediari care garanteaza pacientului (asigurat) protectia intereselor acestuia. În caz contrar, monopolul intermediarului generează interese corporative care sunt opuse intereselor consumatorului final.

În conformitate cu articolul 10 din Legea Federației Ruse „Cu privire la asigurările de sănătate”, sursele de resurse financiare ale sistemului de sănătate sunt:

• fondurile bugetului republican (al Federației Ruse), bugetele republicilor din cadrul Federației Ruse și bugetele locale;
• fonduri ale organizațiilor (asociațiilor) de stat și publice, întreprinderilor și altor entități economice;
• fondurile personale ale cetățenilor;
• contribuții și donații gratuite și (sau) caritabile;
• venituri din hârtii valoroase;
• împrumuturi de la bănci și alți creditori;
• alte surse neinterzise de lege.

Din aceste surse se formează:

• resursele financiare ale statului, sistemele municipale de sănătate;
• mijloacele financiare ale sistemului de stat de asigurare medicală obligatorie.

Resursele financiare ale sistemului de stat de asigurări medicale obligatorii sunt destinate implementării politicii de stat în domeniul asigurării obligatorii de sănătate și se formează pe cheltuiala deducerilor de la asigurătorii pentru asigurarea medicală obligatorie. În majoritatea țărilor străine cu un sistem dezvoltat de asigurări obligatorii de sănătate, există trei surse principale de finanțare pentru asigurarea obligatorie de sănătate:

• deduceri din buget;
• fonduri ale antreprenorilor;
• fondurile personale ale cetățenilor.

În Rusia, resursele financiare ale sistemului de asigurări obligatorii de sănătate sunt formate din două surse:

• plăți de la buget;
• contribuții de la întreprinderi, organizații și alte persoane juridice la fondul asigurărilor obligatorii de sănătate.

Fondurile sunt transferate prin bănci către fondurile de asigurări obligatorii de sănătate de la asigurați care sunt obligați să se înregistreze la aceste fonduri ca plătitori de prime de asigurare. Resursele financiare ale fondurilor de asigurare medicală obligatorie sunt proprietate de stat, nu sunt incluse în bugetele altor fonduri și nu sunt supuse retragerii în alte scopuri.

Asigurarea voluntară de sănătate este destinată finanțării asistenței medicale peste volumul garantat social determinat de programele de asigurări obligatorii. Resursele financiare ale sistemului de asigurări medicale voluntare sunt formate din plățile asigurătorilor, care sunt întreprinderi în asigurări colective, și cetățenilor în asigurări individuale. Companiile de asigurări medicale la tarife stabilite plătesc pentru serviciile medicale furnizate de instituțiile medicale în cadrul programelor de asigurări medicale voluntare. În conformitate cu termenii contractului, o parte din fondurile necheltuite pot fi returnate asiguratului (cetăţeanului).

Concentrarea tuturor resurselor financiare într-o singură mână - un departament teritorial (spital regional) sau un organism administrativ local - limitează libertatea de alegere ca principiu principal pentru implementarea unui mecanism eficient de furnizare a cetățenilor cu servicii de tratament și prevenire. Prin urmare, o condiție necesară pentru dezvoltarea sistemului de asigurare a medicamentelor este libertatea de a încheia un contract de asigurare între un grup de persoane interesate (angajați ai unei întreprinderi, cetățeni individuali) și deținători independenți de fonduri de asigurări (societăți independente de asigurări medicale).

Formarea și utilizarea fondurilor de asigurări obligatorii de sănătate au propriile sale particularități. Concepute ca fonduri de asigurare, ele nu corespund întotdeauna principiilor de formare și utilizare a fondurilor de asigurare. În activitățile lor, trăsăturile abordării bugetare sunt evidente: deduceri obligatorii și normative, cheltuirea planificată a fondurilor, lipsa economiilor etc. Din punct de vedere al esenței economice, aceste fonduri nu sunt fonduri de asigurare, în formă aparținând extrabugetarului. fonduri. Cu toate acestea, trebuie menționat că, alături de asigurările obligatorii de stat, se dezvoltă și cele non-statale - voluntare.

Tarifele asigurărilor de sănătate

Tarifele pentru serviciile medicale din sistemul asigurărilor obligatorii de sănătate sunt stabilite printr-un acord între organizațiile medicale de asigurări, organele guvernamentale la toate nivelurile, administrația locală și organizațiile medicale profesionale. Tarifele ar trebui să asigure rentabilitatea instituțiilor medicale și nivelul modern de îngrijire medicală.

Cota de asigurare a contribuțiilor pentru asigurarea obligatorie de sănătate pentru întreprinderi, organizații, instituții și alte entități economice, indiferent de forma de proprietate, este stabilită ca procent în raport cu salariile acumulate din toate motivele, în conformitate cu instrucțiunile privind procedura de colectarea și contabilizarea primelor (plăților) de asigurare, aprobată de Guvern RF 11 noiembrie 1993

Primele de asigurare sunt stabilite ca rate de plată pentru asigurările obligatorii de sănătate în sume care asigură implementarea programelor de asigurări de sănătate și a activităților organizațiilor de asigurări medicale.

Tarifele pentru serviciile medicale și alte servicii în cadrul asigurării medicale voluntare sunt stabilite prin acord între organizațiile de asigurări medicale și întreprinderea, organizația, instituția sau persoana care furnizează aceste servicii.

Lista literaturii folosite

1. Legea „Cu privire la asigurările de sănătate a cetățenilor din Federația Rusă”.

2. Borodin A.F. Despre asigurări de sănătate//Finanţe.-1996.- Nr.12.

3. Grishin V. Fond federal de asigurări medicale obligatorii//Zdravookhraniye RF.-2000.- №4.

4. Starodubtsev V.I. Savelyeva E.N. Particularitățile asigurării de sănătate în Rusia modernă//Revista Medicală Rusă.-1996.-Nr. 1.

5. Fond federal de asigurări medicale obligatorii//Revista analitică.-2001

6. G.V. Suleimanova. Asigurări sociale și asigurări sociale - M.1998

7. Revista „Expert”. - 2001.- Nr. 9.

8. Revista „Afaceri de asigurări”. -2001.- Nr. 4.

Formarea sistemului de asigurări medicale obligatorii (CMI) în Rusia a avut loc în condiții dificile ale unei crize la nivel de sistem. Trecerea economiei țării la relațiile de piață, însoțită de o scădere semnificativă a nivelului de protecție socială a populației, a pus medicina internă în condițiile în care funcționarea ei în continuare în relații noi a devenit imposibilă.

Adoptarea în 1991 a unei legi privind introducerea formelor obligatorii și voluntare de asigurări de sănătate în contextul unui deficit constant de finanțare bugetară a asistenței medicale și legalizarea serviciilor medicale plătite au făcut posibilă atenuarea consecințelor sociale ale reformei economice și asigurarea afluxului de fonduri suplimentare în industrie. Au fost puse în aplicare toate prevederile Legii Federației Ruse din 28 iunie 1991 nr. 1499-1 „Cu privire la asigurările de sănătate a cetățenilor din Federația Rusă” (denumită în continuare Legea privind asigurările de sănătate) privind asigurarea medicală obligatorie doar din 1993.

Pe parcursul implementării normelor acestei legi în sistemul MHI au fost identificate multe probleme care nu permit funcționarea eficientă a industriei. Transformările în sistemul de sănătate au continuat odată cu adoptarea în 2010 a unei noi legi de reglementare a relațiilor apărute în legătură cu implementarea asigurării obligatorii de sănătate ( legea federală din 29 noiembrie 2010 Nr. 326-FE „Cu privire la asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă”).

fundal

Dezvoltarea sistemului de asigurări spitalicești este asociată cu apariția în a doua jumătate a secolului al XIX-lea. In multe tari europene companiile de asigurări de sănătate. Aceștia s-au constituit pe cheltuiala contribuțiilor angajatorilor și angajaților și au garantat membrilor acestora: prestații care compensează parțial veniturile realizate pierdute în timpul bolii; plăți forfetare și pensii către familie în cazul decesului unui salariat; compensarea femeilor în timpul nașterii; furnizarea de îngrijiri medicale și farmaceutice.

În Rusia, înainte de revoluție, asigurarea de sănătate nu era larg răspândită. În 1912, Duma de Stat a adoptat o lege de introducere asigurare obligatorie lucrătorilor în caz de boală, obligând angajatorii să acorde salariaților îngrijiri medicale pe cheltuiala lor.

Angajatorii organizau și plăteau în principal tratamentul asiguraților prin sistemul de fonduri de asigurări spitalicești, ale căror principii de funcționare erau similare cu cele din Europa de Vest. În perioada sovietică, nu exista asigurare de sănătate, deoarece sectorul de sănătate era susținut în întregime de bugetul de stat, departamentele și ministerele de stat, precum și fonduri socialeîntreprinderilor.

În prezent, în Rusia s-a dezvoltat un sistem de finanțare a sănătății multidisciplinare (Fig. 7.10).

Cota principală a fondurilor pentru îngrijirea medicală a populației provine de la bugetul de stat și prin sistemul CHI.

Sistemul autohton de asigurări medicale obligatorii ca ramură a asigurărilor sociale de stat are anumite caracteristici și anume:

O structură de management polisubiect, în care pe teritoriul Federației Ruse în ansamblu, gestionarea fondurilor de asigurări medicale obligatorii este efectuată de Fondul federal pentru asigurări medicale obligatorii și pe teritoriile entităților constitutive ale Federației Ruse - teritoriale fonduri de asigurare medicală obligatorie;

Sistemul CHI- un ansamblu interconectat de subiecți de asigurări medicale obligatorii și relațiile dintre acestea în ceea ce privește formarea fondurilor pentru acest tip de asigurare și utilizarea acestor fonduri pentru compensarea costurilor asociate cu acordarea de îngrijiri medicale asiguraților.

Orez. 7.10.

• - in cadrul asigurarii medicale obligatorii nu se fac plati in numerar catre populatie. Resursele financiare sunt utilizate pentru plata serviciilor medicale oferite cetățenilor în mod gratuit și sunt direcționate către sistemul instituțiilor medicale;
• - Rambursare limitată numai pentru cheltuieli medicale, fără acoperire pentru pierderea veniturilor în timpul invalidității temporare;
• - principiul individual al asigurării obligatorii de sănătate, când primele de asigurare se plătesc individual pentru fiecare asigurat, spre deosebire de principiul familial al asigurării care operează în străinătate;
• - plata primelor de asigurare se efectueaza de catre angajatori si statul, unde statul este echivalat cu asiguratorul, obligat sa achite contributii pentru populatia nemunca. Angajații nu participă la finanțarea sistemului CHI;
• - universalitatea asigurării medicale obligatorii, care constă în asigurarea tuturor cetăţenilor cu şanse egale garantate de a primi îngrijiri medicale în conformitate cu programele de stat de asigurare medicală obligatorie. Practica străină arată că asigurarea medicală obligatorie este stabilită prin legea țării respective nu pentru toată lumea, ci doar pentru anumite categorii de populație.

Mecanismul financiar și organizatoric al asigurării medicale obligatorii este prezentat în fig. 7.11.

Subiecţii asigurării obligatorii de sănătate sunt: ​​asiguraţii; asigurați; Fondul Federal (FFOMS).

Printre participanții la asigurarea medicală obligatorie se numără: fondurile teritoriale (TFOMS); organizații medicale de asigurări (SMO); organizatii medicale.

Persoanele asigurate sunt cetățeni ai Federației Ruse, cetățeni străini cu reședința permanentă sau temporară în Federația Rusă, apatrizi. Persoanele asigurate din sistemul CHI au dreptul la:

• - pentru furnizarea gratuită de asistență medicală acestora de către organizațiile medicale în domeniul de aplicare al programului de bază CHI - pe întreg teritoriul Federației Ruse; în sfera programului teritorial CHI - pe teritoriul subiectului Federației Ruse în care a fost emisă politica CHI;
• - selectarea unei organizații medicale de asigurare și înlocuirea acesteia o dată pe parcursul unui an calendaristic;
• - alegerea organizației medicale;
• - alegerea medicului;
• - obținerea de informații fiabile despre tipurile, calitatea și condițiile asistenței medicale;
• - protecția datelor cu caracter personal necesare pentru menținerea înregistrărilor personalizate în domeniul CHI;
• - despăgubiri pentru prejudiciul cauzat în legătură cu neîndeplinirea sau îndeplinirea necorespunzătoare a atribuțiilor organizațiilor de sănătate și instituțiilor medicale;
• - protecția drepturilor și intereselor legitime în domeniul CHI.

Orez. 7.11

Asigurătorii populației active în sistemul CHI sunt persoane care efectuează plăți și alte remunerații indivizii, precum și întreprinzătorii individuali angajați în practică privată, notarii, avocații. Pentru populația nemuncă (copii, studenți, pensionari care nu lucrează, șomeri etc.), autoritățile executive ale entităților constitutive ale Federației Ruse sunt obligate să plătească contribuții. Asiguratorii trebuie sa fie inregistrati la oficiile teritoriale ale PFR, intrucat PFR este administratorul contributiilor la CHI.

Asigurătorul în sistemul asigurărilor medicale obligatorii este Fondul Federal, organizație non-profit înființată pentru implementarea politicii de stat în domeniul asigurării medicale obligatorii. Fondul oferă subvenții la bugetele fondurilor teritoriale pentru sprijinirea financiară a obligațiilor de cheltuieli ale entităților constitutive ale Federației Ruse. Ca parte a bugetului fondului, se formează un stoc de siguranță normalizat.

Pentru a implementa sistemul de asigurări medicale obligatorii pe teritoriile entităților constitutive ale Federației Ruse, sunt create fonduri teritoriale (TFOMS) - organizații non-profit care exercită anumite atribuții ale asigurătorului (în ceea ce privește implementarea programelor teritoriale de asigurare medicală obligatorie). in cadrul programului de asigurare medicala obligatorie de baza; in ceea ce priveste volumele suplimentare de acoperire de asigurare stabilite prin programele teritoriale de asigurare medicala obligatorie pentru evenimentele asigurate stabilite prin programul CHI de baza, precum si temeiuri suplimentare, listele evenimentelor asigurate, tipurile si conditiile de asigurare medicala; îngrijire pe lângă cele stabilite prin programul de bază CHI). Pentru a-și exercita atribuțiile, fondurile teritoriale pot crea sucursale și reprezentanțe.

Veniturile TFOMS sunt generate din: subvenții de la bugetul FFOMS; transferuri interguvernamentale transferate din bugetul Fondului federal de asigurări medicale obligatorii, plăți ale entităților constitutive ale Federației Ruse pentru sprijin financiar suplimentar pentru implementarea programului teritorial CHI în cadrul programului de bază CHI; plăți ale entităților constitutive ale Federației Ruse pentru sprijin financiar de tipuri și condiții suplimentare pentru furnizarea de îngrijiri medicale care nu sunt stabilite prin programul de bază CHI; venituri din plasarea de fonduri temporar gratuite; transferuri interbugetare transferate din bugetul unei entități constitutive a Federației Ruse; penalități și amenzi acumulate.

Cuantumul total al subvențiilor acordate bugetelor TFOMS se determină pe baza numărului de asigurați, a standardului de sprijin financiar al programului de bază CHI și a altor indicatori stabiliți. Subvențiile sunt vizate și acordate sub rezerva alocațiilor bugetare ale regiunii pentru CHI pentru populația nemuncă echivalentă cu prima de asigurare aprobată și sub rezerva virării în bugetul FFOMS lunar a 1/12 din alocațiile bugetare anuale pentru CHI pentru populația nemuncă, aprobată prin legea bugetului entității constitutive a Federației Ruse, cel târziu în data de 25 a fiecărei luni.

TFOMS furnizează organizației de asigurări medicale (HIO) fonduri vizate în conformitate cu cererea în funcție de numărul de persoane asigurate și standardele de finanțare pe cap de locuitor. În cazul depășirii sumei fondurilor stabilite pentru ca HMO să plătească asistența medicală din cauza morbidității crescute, a creșterii tarifelor pentru plata asistenței medicale, a numărului de asigurați și (sau) a modificării structurii acestora pe sex și vârstă, TFOMS poate furniza fondurile care lipsesc pentru plata din stocul de asigurare normalizat TFOMS.

O organizație medicală de asigurări este autorizată organizatie de asigurari exercitarea anumitor atribuții ale asigurătorului pe teritoriul subiectului Federației Ruse. HMO-urile trebuie incluse în registrul companiilor care operează în sistemul MHI. Din 2012 minim capitalul autorizat CMO ar trebui să fie de 60 de milioane de ruble.

Deci, HMO nu au dreptul să desfășoare alte activități, cu excepția activităților CHI și VHI, și să țină evidențe separate pentru operațiunile cu fonduri CHI și fonduri VHI.

Companiile își desfășoară activitățile în sistemul CHI pe baza:

• - un acord privind sprijinul financiar al asigurării obligatorii de sănătate, încheiat între OCM și fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii;
• - un acord pentru acordarea și plata asistenței medicale în temeiul asigurării medicale obligatorii, încheiat între HMO și organizația medicală.

Conform acordului privind sprijinul financiar, HMO se angajează să plătească pentru îngrijirea medicală acordată persoanelor asigurate în conformitate cu programul teritorial CHI, în detrimentul fondurilor alocate. Pentru a implementa această funcție, CMO realizează:

• - înregistrarea și emiterea polițelor CHI;
• - ținerea unei evidențe personalizate a persoanelor asigurate și a îngrijirilor medicale acordate acestora;
• - depunerea la TFOMS a unei cereri de fonduri vizate;
• - incheierea de contracte cu institutiile medicale;
• - monitorizarea volumului, calendarului, calității și condițiilor asistenței medicale în organizațiile medicale;
• - implementarea de activitati de protectie a drepturilor si intereselor persoanelor asigurate;
• - alte functii care nu contravin legii.

HMO trimit fonduri către organizațiile medicale în conformitate cu contractul de acordare și plata asistenței medicale în cadrul asigurării medicale obligatorii și condițiilor prevăzute de programele teritoriale de asigurare medicală obligatorie.

În cadrul contractului de acordare și plata asistenței medicale în cadrul asigurării medicale obligatorii, organizația medicală se obligă să acorde asistență medicală asiguratului în cadrul programului teritorial de asigurare medicală obligatorie, iar HMO se obligă să plătească pentru îngrijirea medicală acordată. in conformitate cu tarifele aprobate. În același timp, CMO îndeplinește următoarele atribuții:

• - obținerea de la organizațiile medicale a informațiilor necesare monitorizării respectării cerințelor de acordare a îngrijirilor medicale; precum si verificarea valabilitatii acestora;
• - monitorizarea volumului, calendarului, calității și condițiilor asistenței medicale în organizațiile medicale;
• - organizarea acordarii de asistenta medicala asiguratului intr-o alta organizatie medicala in cazul in care organizatia medicala pierde dreptul de a desfasura activitati medicale.

Responsabilitățile unei organizații medicale includ:

• - furnizarea de informații despre persoana asigurată și îngrijirea medicală care i se acordă,
• - depunerea facturilor pentru îngrijiri medicale acordate;
• - transmiterea de rapoarte privind utilizarea fondurilor de asigurări medicale obligatorii, privind îngrijirile medicale acordate persoanei asigurate și alte raportări în modul stabilit de Fondul Federal de Asigurări Medicale Obligatorii.

Fondurile primite de HMO și destinate să plătească îngrijirile medicale sunt fonduri de finanțare direcționată. HMO-urile păstrează înregistrări separate ale fondurilor proprii și ale fondurilor MHI destinate să plătească pentru îngrijirea medicală.

Fondurile țintă ale OCM sunt formate din:

• 1) fonduri primite de la fondul teritorial în temeiul acordului privind sprijinul financiar al asigurărilor obligatorii de sănătate (suma anuală a fondurilor pentru HMO se determină pe baza numărului de asigurați dintr-o anumită companie și a standardelor diferențiate pe cap de locuitor);
• 2) fonduri primite de la organizațiile medicale ca urmare a aplicării sancțiunilor acestora pentru încălcările constatate în timpul controlului volumului, calendarului, calității și condițiilor de acordare a asistenței medicale;
• 3) fonduri primite de la persoane care au adus prejudicii sănătăţii asiguraţilor, în ceea ce priveşte sumele cheltuite pentru plata îngrijirilor medicale.

Fondurile proprii ale OCM în domeniul CHI includ:

• 1) fonduri destinate costurilor de desfășurare a unui caz în regim de asigurare medicală obligatorie și primite de la TFOMS în cadrul standardului stabilit;
• 2) partea stabilită a sumelor prezentate în mod nerezonabil la plată de către organizațiile medicale, identificată ca urmare a unei examinări a calității asistenței medicale și a unui examen medical și economic;
• 3) partea stabilită a sumelor primite ca urmare a plății de către organizația medicală a amenzilor pentru neacordarea, acordarea în timp util sau acordarea de îngrijiri medicale de calitate necorespunzătoare;
• 4) partea constituită din fondurile generate ca urmare a economisirii sumei anuale de fonduri calculate pentru organizația de asigurări medicale;
• 5) fonduri primite de la persoane care au cauzat vătămări sănătăţii asiguraţilor, în depăşirea sumelor cheltuite pentru plata îngrijirilor medicale.

Organizațiile medicale din domeniul CHI includ organizații de orice formă organizatorică și juridică care au dreptul de a desfășura activități medicale și sunt înscrise în registrul organizațiilor medicale care își desfășoară activitatea în domeniul CHI, precum și antreprenorii individuali care desfășoară activități medicale private. .

Este greu sa dai preferinta unuia sau altuia (mixt sau pur) de asigurare obligatorie de sanatate, deoarece toți subiecții Federației Ruse, aflându-se în situații economice diferite, aleg modelul de implementare a legii, care, în opinia lor, este mai în concordanță cu condițiile lor. Oamenii de știință - economiști și organizatori de asistență medicală - recunosc cel mai eficient model mixt de asigurări obligatorii de sănătate, în care aproape 99% din fondurile asigurărilor obligatorii de sănătate ajung la instituțiile medicale, ceea ce este mult mai mult decât atunci când se folosesc alte modele.

Această stare de fapt poate fi explicată, în primul rând, prin faptul că în modelul mixt de asigurare medicală obligatorie este posibilă concurența potențială între organizațiile medicale de asigurări și ramurile fondurilor teritoriale de asigurări medicale obligatorii. Cu toate acestea, până în prezent Rusia rămâne singura țară în care fondurile alocate pentru finanțarea asistenței medicale trec mai întâi prin fonduri și apoi prin companii de asigurări. În țările dezvoltate, aparatul administrativ are doar una dintre aceste legături. La noi, în conformitate cu Legea, aceste organizații se dublează între ele și sunt în mare măsură interschimbabile.

Având în vedere direcțiile descrise schematic ale principalelor fluxuri financiare din sistemul de sănătate al Federației Ruse, observăm că, odată cu introducerea asigurării medicale obligatorii, întregul sistem de sănătate din Federația Rusă a început să fie o combinație a două sisteme: statul. sistemul de sănătate (municipal) și sistemul de stat de asigurări medicale obligatorii. „Sursele de resurse financiare pentru sistemul de sănătate din Federația Rusă sunt:

* Fonduri de la bugetul federal, bugetele teritoriale ale subiecților Federației, bugetele locale;

* fonduri ale organizațiilor, întreprinderilor și altor entități economice, indiferent de forma de proprietate;

* fondurile personale ale cetățenilor;

* Venituri din titluri de valoare;

* contribuții și donații gratuite și caritabile;

* alte surse neinterzise de legislația Federației Ruse” 1 .

În același timp, trebuie remarcat faptul că fondurile sistemelor de sănătate de stat și municipale sunt aproape complet formate în detrimentul bugetelor de diferite niveluri. Pe cheltuiala acestor fonduri se implementeaza politica de stat in domeniul protectiei sanatatii care cuprinde:

* dezvoltarea si implementarea programelor vizate;

* asigurarea pregătirii profesionale a personalului;

* finanţarea cercetărilor ştiinţifice;

* dezvoltarea bazei materiale şi tehnice a instituţiilor de sănătate;

* plata pentru tipuri de tratament deosebit de costisitoare;

* finanțarea instituțiilor medicale care acordă asistență în bolile semnificative din punct de vedere social;

* acordarea de îngrijiri medicale în caz de îmbolnăviri în masă, în zonele de dezastre naturale și catastrofe.

„Baza financiară a sistemului de stat de asigurări medicale obligatorii o constituie deducerile de la asigurători pentru asigurarea medicală obligatorie și plățile bugetare pentru asigurarea medicală obligatorie a populației nemuncă. Resursele financiare se acumulează în fondurile de asigurări medicale obligatorii: Federale și teritoriale, care sunt instituții financiare și de credit independente nonprofit și create pentru a asigura stabilitatea sistemului de stat de asigurare medicală obligatorie. Resursele financiare ale fondurilor nu sunt incluse în componența bugetelor, alte fonduri și nu sunt supuse retragerii” 1 .

Următorul element al sistemului de asigurări obligatorii de sănătate este o organizație de asigurări medicale care îndeplinește următoarele funcții principale:

* organizarea si finantarea asigurarii medicale obligatorii prin plata ingrijirilor medicale acordate in conformitate cu programul teritorial si contractele de asigurare medicala obligatorie;

* monitorizarea volumului, calendarului și calității serviciilor medicale furnizate.

Fondurile primite de la fondul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate în conformitate cu contractul încheiat de organizația medicală de asigurări sunt de natură vizată și sunt utilizate pentru plata serviciilor medicale, constituie o rezervă pentru plata serviciilor medicale și finanțarea măsurilor preventive, precum și plata pentru costurile de desfășurare a afacerilor, inclusiv pentru remunerarea angajaților organizațiilor de asigurări medicale conform standardelor stabilite de fondul teritorial.

Elementul principal al sistemului de sănătate îl reprezintă instituțiile medicale care sunt destinatarul final al fondurilor și oferă servicii medicale directe populației. Asistența medicală în sistemul asigurărilor obligatorii de sănătate este asigurată de instituții cu orice formă de proprietate, având licențele corespunzătoare. Procedura de acordare a asistenței medicale populației, finanțată din fondurile asigurărilor medicale obligatorii, se stabilește în comun de autoritățile teritoriale de sănătate și casele de asigurări medicale obligatorii.

Procedura de plată a serviciilor medicale prevăzute de programul teritorial și furnizate cetățenilor asigurați de pe teritoriul subiectului Federației Ruse în care locuiesc este determinată de regulile teritoriale de asigurare medicală obligatorie și de regulamentul privind procedura de plată pentru servicii medicale.

Finanțarea instituțiilor medicale se realizează în conformitate cu metoda de plată aleasă pentru îngrijirea medicală la tarifele convenite. Tarifele pentru serviciile medicale și de altă natură din sistemul asigurărilor obligatorii se stabilesc pe baza unor abordări metodologice uniforme determinate de regulamentul privind procedura de plată a serviciilor medicale. Procedura de armonizare și indexare a tarifelor pentru serviciile medicale este stabilită prin normele teritoriale de asigurare medicală obligatorie.

Instituțiile medicale țin evidența serviciilor prestate asiguraților și furnizează informații organizațiilor medicale de asigurări și fondului conform formularelor de raportare stabilite. Decontarile cu institutiile medicale se fac prin plata facturilor acestora.

În ciuda introducerii sistemului CHI, valoarea finanțării de stat a asistenței medicale, inclusiv alocațiile bugetare și contribuțiile la sistemul CHI, trebuie să fie recunoscută ca fiind insuficientă pentru a îndeplini obligațiile existente ale statului față de populație. Ca urmare, odată cu reducerea finanțării de la stat, are loc o reducere a dimensiunii de prevenire a bolilor și o creștere a îngrijirilor medicale plătite. Datele anchetelor privind cheltuielile gospodăriilor populației arată că volumul cheltuielilor personale ale populației pentru servicii medicale și medicamente este comparabil cu valoarea finanțării de stat în acest domeniu. Acest lucru reduce semnificativ disponibilitatea asistenței medicale, cele mai sărace grupuri ale populației fiind în cea mai dificilă situație. Un număr tot mai mare de pacienți sunt nevoiți să refuze tratamentul și să cumpere medicamentele necesare.

Dezechilibrul dintre angajamentele guvernamentale și oportunitățile financiare reale are un efect devastator asupra întregului sistem de sănătate. Există o reducere a dimensiunii prevenirii bolilor și o creștere a îngrijirilor medicale plătite. Cheltuielile medicale sunt transmise populației. Plățile legale și umbră pentru serviciile medicale și achiziționarea de medicamente de către populație astăzi, conform diverselor estimări, reprezintă între 25 și 45% din cheltuielile totale ale statului și ale populației pentru îngrijirea sănătății. În situația actuală, când trebuie plătită asistența medicală oficial gratuită, segmentele mai sărace ale populației și familiile care locuiesc în afara orașelor mari se află într-o poziție mai proastă. Aceștia sunt nevoiți să cheltuiască o mare parte din veniturile lor pe îngrijiri medicale și, de cele mai multe ori, refuză tratamentul și achiziționează medicamentele necesare. Toate acestea duc la adâncirea tensiunii sociale. Pentru a realiza un real echilibru al garanțiilor de stat ale asistenței medicale pentru populație cu sprijinul financiar al acestora, astăzi, aparent, este imposibil să nu se facă anumite ajustări la norma constituțională privind asistența medicală gratuită pentru toți cetățenii. Această normă, definită în articolul 41 din Constituție, urmărește să asigure acces egal și îngrijire medicală gratuită tuturor cetățenilor. Este necesar să revizuim acest articol și să legalizăm ceea ce există în realitate.

Posibilitatea introducerii unui sistem de participare financiară (co-finanțare) în medicina de stat rusă - o chestiune de bază politică - reprezintă poate cea mai radicală schimbare a conceptului de reformare a asistenței medicale interne. Mai mult, în proiectele de cofinanțare existente, coplățile din partea populației ar trebui să reprezinte o parte semnificativă a veniturilor sistemului de sănătate și să joace un rol decisiv în normalizarea funcționării industriei.