18491 0

CHI är utformad för att ge alla medborgare i Ryssland lika möjligheter att få medicinsk och farmaceutisk hjälp som tillhandahålls på bekostnad av CHI-medel i det belopp och på villkor som motsvarar CHI-program, som en integrerad del av programmet för statliga garantier för tillhandahållande av Medborgare Ryska Federationen fri Sjukvård.

I det obligatoriska sjukförsäkringssystemet är försäkringsobjektet den försäkrade risken som är förenad med kostnaderna för att tillhandahålla sjukvård vid ett försäkringsfall. Samtidigt är en försäkrad risk en förväntad, möjlig händelse, och en försäkrad händelse är en händelse som redan har inträffat enligt försäkringsavtalet (sjukdom, skada, graviditet, förlossning).

Deltagare (ämnen) i CHI är en medborgare, en försäkringsgivare, en sjukförsäkringsorganisation (HIO), en medicinsk institution, obligatoriska sjukförsäkringskassor (FOMS) (Fig. 8.1). Obligatorisk sjukförsäkring görs på grundval av avtal som ingåtts mellan sjukförsäkringssubjekten.

Ris. 8.1. Ämnen för obligatorisk sjukförsäkring

Försäkringsgivarna för obligatorisk sjukförsäkring är: för den icke-arbetande befolkningen - de verkställande myndigheterna i Ryska federationens ingående enheter och lokala myndigheter; för den arbetande befolkningen - organisationer, enskilda företagare, privata notarier, advokater, individer som har slutit anställningsavtal med anställda, samt betalar ersättning enligt civilrättsliga avtal, på vilken skatt tas ut i den del som ska tillgodoräknas de obligatoriska sjukkassorna.

Varje medborgare för vilken ett avtal om obligatorisk sjukförsäkring har ingåtts eller som självständigt har ingått ett sådant avtal får en försäkring medicinsk policy, som har samma styrka över hela Ryska federationens territorium.

Medborgare i Ryska federationen i CHI-systemet har rätt att:
. val av en försäkringsmedicinsk organisation, en medicinsk institution och en läkare;
. erhålla garanterad (gratis) medicinsk vård i hela Ryska federationen, inklusive utanför den permanenta vistelseorten;
. tar emot medicinska tjänster som i volym och kvalitet motsvarar villkoren i kontraktet, oavsett det belopp som faktiskt betalats försäkringspremie;
. framställa ett krav mot den försäkrade, den medicinska försäkringsorganisationen, den medicinska institutionen, inklusive för materiell ersättning för den skada som orsakats av deras vållande.

Tillsammans med medborgarna i Ryska federationen har samma rättigheter i CHI-systemet personer belägna på Rysslands territorium som inte har medborgarskap och som permanent bor i Ryssland Utländska medborgare.

Funktionerna för försäkringsgivare i obligatorisk sjukförsäkring utförs av försäkringsmedicinska organisationer och territoriella fonder för obligatorisk sjukförsäkring.

Obligatorisk sjukförsäkring för medborgare kan täckas av försäkringsmedicinska organisationer med någon form av ägande som har ett statligt tillstånd (licens) för rätten att engagera sig i sjukförsäkring. Huvuduppgiften för den medicinska försäkringsorganisationen är genomförandet av obligatorisk sjukförsäkring genom att betala för medicinsk vård som tillhandahålls medborgare i enlighet med det territoriella programmet för obligatorisk sjukförsäkring. HIOs kontrollerar volymen och kvaliteten på medicinska tjänster, samt säkerställer skyddet av den försäkrades rättigheter, fram till inlämnande av rättsliga anspråk mot en medicinsk institution eller en medicinsk arbetare för materiell ersättning för materiell eller moralisk skada som orsakats den försäkrade genom deras fel.

Finansiella resurser Obligatoriska sjukförsäkringssystem bildas på bekostnad av avdrag från försäkringsgivare för alla arbetande och icke-arbetande medborgare. Beloppet för försäkringspremien för den arbetande befolkningen fastställs av federal lag som en procentandel av den upplupna lönen för varje anställd som en del av den enhetliga sociala skatten. År 2008 var bidragsbeloppet för obligatorisk sjukförsäkring för den arbetande befolkningen 3,1%. Beloppet för försäkringspremien för icke-arbetande medborgare fastställs årligen av de statliga myndigheterna i den ryska federationens konstituerande enhet när de godkänner territoriellt program för statliga garantier för tillhandahållande av gratis medicinsk vård till medborgare i Ryska federationen på bekostnad av medel som tillhandahålls för dessa sjöng i budgeten för ämnet i Ryska federationen. Dessa bidrag ackumuleras i de federala och territoriella CHI-fonderna.

Finansiering av försäkringsmedicinska organisationer utförs av TFOMS på grundval av differentierade standarder per capita och antalet försäkrade medborgare. Ekonomiska förbindelser mellan försäkringsmedicinska organisationer och TFOMS regleras av avtalet om finansiering av obligatorisk sjukförsäkring och de territoriella reglerna för obligatorisk sjukförsäkring, som är godkända av de relevanta statliga myndigheterna i den ryska federationens konstituerande enhet.

En viktig roll för att skydda medborgarnas intressen när de får medicinsk vård utförs av experter från försäkringsmedicinska organisationer som kontrollerar volymen, tidpunkten och kvaliteten på medicinsk vård (sjukvårdstjänster) i händelse av en försäkrad händelse.

De federala och territoriella CHI-fonderna är oberoende statliga icke-vinstdrivande finansiella och kreditinstitutioner som implementerar den statliga politiken inom CHI-området. Den federala obligatoriska medicinska försäkringsfonden skapas av Rysslands högsta lagstiftande organ och Ryska federationens regering. Territoriella CHI-fonder skapas av relevanta lagstiftande och verkställande myndigheter i Ryska federationens ingående enheter. Obligatoriska sjukförsäkringskassor är juridiska personer och deras medel är separerade från fonderna statsbudget. Obligatoriska sjukförsäkringar är utformade för att samla ekonomiska resurser, säkerställa finansiell stabilitet statligt system CHI och utjämning av ekonomiska resurser för dess genomförande.

Sjukvård i CHI-systemet tillhandahålls av sjukvårdsorganisationer av någon form av ägande som har erhållit lämplig licens på föreskrivet sätt.

I samband med decentralisering av förvaltningen av statliga och kommunala medicinska institutioner av statliga hälsomyndigheter, tillåter licensmekanismen att lösa frågor om att optimera strukturen för medicinsk vård och öka nivån på teknisk utrustning för medicinska institutioner, vilket ger volymerna och villkoren för att tillhandahålla medicinsk vård till den försäkrade befolkningen i enlighet med obligatoriska sjukförsäkringsprogram.

Under de senaste åren har det blivit praxis att tillåta privata hälsovårdsorganisationer att delta i genomförandet av territoriella CHI-program på konkurrenskraftig basis. Detta bidrar till att skapa en konkurrenskraftig miljö och är en faktor för att förbättra kvaliteten och minska kostnaderna för att tillhandahålla sjukvård till den försäkrade.

Medicinska institutioner finansieras av försäkringsmedicinska organisationer på basis av presenterade fakturor. Betalning av räkningar utförs enligt tariffer i enlighet med volymen av medicinsk vård som tillhandahålls av institutionen. För polikliniker är en sådan vårdenhet ett läkarbesök, för slutenvårdspatienter - ett avslutat fall av sjukhusvistelse.

En analys av genomförandet av obligatorisk sjukförsäkring i enskilda ämnen i Ryska federationen visar att det idag finns fyra modeller för att organisera obligatorisk sjukförsäkring i olika ämnen i Ryska federationen.

Den första modellen är i princip rättslig ram och tar mest hänsyn till de grundläggande principerna för genomförandet av statlig politik inom CHI-området. Medel från försäkringstagare (företag och verkställande myndigheter) krediteras TFOMS-kontot. Fonden ackumulerar finansiella resurser och överför dem enligt kontrakt med HIOs för att finansiera sjukvårdsorganisationernas verksamhet, HMOs sluter kontrakt direkt med medicinska organisationer och med försäkringsbolag.

Den andra modellen representerar ett kombinerat CHI-system. Detta innebär att försäkring av medborgare (utfärdande av politik och finansiering av medicinska institutioner) utförs inte bara av HMOs, utan också av TFOMS-filialer.

Den tredje modellen kännetecknas av frånvaron av försäkringsmedicinska organisationer i CHI-systemet. Dessa funktioner utförs av TFOMS och deras grenar.

Den fjärde modellen kännetecknas av frånvaron av det obligatoriska sjukförsäkringssystemet i regionerna som sådant. I dessa ingående enheter i Ryska federationen implementeras Ryska federationens lag "Om obligatorisk medicinsk försäkring för medborgare i Ryska federationen" endast när det gäller att samla in försäkringspremier för den arbetande befolkningen. Dessa fonder förvaltas av lokala hälsomyndigheter som direkt finansierar medicinska institutioner.

En analys av många års erfarenhet av bildandet av CHI-systemet i Ryska federationen visade att den första modellen för att organisera obligatorisk sjukförsäkring är mest lämpad för att säkerställa en effektiv användning av ekonomiska resurser och ge befolkningen kvalitetssjukvård.

Alltså att vara en integrerad del av staten socialförsäkring, CHI har en uttalad social karaktär. Dess huvudprinciper är:
. universellt och obligatoriskt: alla medborgare i Ryska federationen, oavsett kön, ålder, hälsotillstånd, bostadsort, nivå på personlig inkomst, har rätt att få gratis medicinska tjänster som ingår i de grundläggande och territoriella CHI-programmen;

Den obligatoriska sjukförsäkringens statliga karaktär: genomförandet av staten finanspolitik inom området för att skydda medborgarnas hälsa tillhandahålls de av de federala och territoriella CHI-fonderna som oberoende icke-vinstdrivande finans- och kreditorganisationer. Alla CHI-fonder är statliga;

Social solidaritet och social rättvisa: försäkringspremier och betalningar överförs till alla medborgare, men dessa medel används endast när man ansöker om sjukvård (principen om "friska betalar för de sjuka"); medborgare med olika inkomstnivåer har samma rätt att få gratis sjukvård (principen om att "rika betalar för de fattiga"); trots att kostnaderna för att tillhandahålla sjukvård till äldre medborgare är högre än för yngre medborgare, överförs försäkringspremier och betalningar med samma belopp för alla medborgare, oavsett ålder (principen ”den unga betalar för den gamla”) .

Huvudinriktningen för ytterligare förbättring av det obligatoriska sjukförsäkringssystemet är skapandet av förutsättningar för hållbar finansiering av medicinska organisationer för att ge befolkningen garanterad (gratis) medicinsk vård inom ramen för grundläggande och territoriella obligatoriska sjukförsäkringsprogram.

Detta kräver en konsekvent lösning av ett antal uppgifter:
. att säkerställa en balans mellan inkomsten från det obligatoriska sjukförsäkringssystemet och statens skyldigheter att tillhandahålla garanterad (gratis) sjukvård till försäkrade medborgare;
. utveckla rättsliga mekanismer för ansvaret för den verkställande makten för de konstituerande enheterna i Ryska federationen för att uppfylla skyldigheterna för försäkringsgivaren för den icke-arbetande befolkningen som bor i det givna territoriet;
. att utveckla nya tillvägagångssätt för bildandet av grundläggande och territoriella CHI-program inom ramen för programmet för statliga garantier för tillhandahållande av gratis medicinsk vård till medborgare i Ryska federationen.

Den viktigaste uppgiften är fortfarande sökandet efter mekanismer för att öka volymen av finansieringen av det obligatoriska sjukförsäkringssystemet.

En ytterligare finansieringskälla kan vara medel pensionsfond RF för att finansiera kostnaderna för att tillhandahålla riktad sjukvård till icke-arbetande pensionärer.

När CHI-reformen utvecklas bör de uppgifter som är förknippade med att utöka befolkningens deltagande i CHI-systemet tas upp. Samtidigt bör en ökning av befolkningens andel av ekonomiskt deltagande åtföljas av en ökning av kvaliteten och utvidgningen av listan över medicinska tjänster. En förutsättning för den civiliserade utvecklingen av CHI-systemet bör vara utvecklingen av rättsliga och finansiella mekanismer för att eliminera informella betalningar från patienter till medicinsk personal.

En av formerna för medborgares deltagande i sjukförsäkringen kan vara tillhandahållandet av möjligheten till frivillig vägran att delta i det obligatoriska sjukförsäkringssystemet och lösningen av frågan om betalning för sjukvård genom systemet med frivillig sjukförsäkring.

Och slutligen, huvudinriktningen för reformen av den obligatoriska sjukförsäkringen är skapandet i framtiden enhetligt system sjukförsäkring och socialförsäkring, som skulle kunna ge befolkningen den nödvändiga uppsättningen sociala garantier, inklusive tillhandahållande av garanterad (gratis) sjukvård.

En förutsättning för detta bör vara en övergång till enkanalsfinansiering av hälso- och sjukvården.

O.P. Shchepin, V.A. Läkare

Sedan 1 januari 2013 har medicinbranschen gått över till ett enkanaligt finansieringssystem. Tidigare kontanter fick till sjukvårdsinrättningar från olika nivåers budgetar och socialförsäkringskassor. Enkanalsfinansieringssystemet förutsätter att huvuddelen av de ekonomiska resurserna som sjukvårdsinrättningen får kommer från den obligatoriska sjukkassan. Finansiering av en institution inom ramen för detta system baseras på principerna om per capita-finansiering (mottagande av medel för alla bifogade medborgare) och betalning för direkta resultat av verksamheten (volymen av utförda tjänster).

Skapandet av ett enkanalssystem syftar till att skydda medborgarnas hälsa, skapa en konkurrenskraftig marknad för medicinska tjänster, motivera medicinska institutioner och medicinsk personal att stärka arbetets förebyggande fokus, förbättra kvaliteten på tjänsterna och behandlingens intensitet, minska kostnader, optimera struktur och personal. Ytterst syftar detta till att förbättra kvaliteten på medicinska tjänster och ett effektivt utnyttjande av sjukvårdens resurser.

Med införandet av enkanalsfinansiering av kommunala sjukvårdsinrättningar tillkommer en extra belastning på den regionala budgeten och resurserna för lokala budgetar frigörs, förändringar föreslås i form av:

• vägran att överföra standarden för avdrag från organisationers fastighetsskatt till lokala budgetar (under nuvarande förhållanden överförs 17,5% till kommunala distrikt och 10% till stadsdelar);
• minskning av de kommunala distriktens och stadsdelarnas budgetar av normerna för avdrag från den skatt som tas ut i samband med tillämpningen av det förenklade skattesystemet med 11,25 % (under nuvarande förhållanden överförs 22,5 % till kommunala distrikt och 45 % till stadsdelar).

Med införandet av en enkanalsmodell för finansiering av det obligatoriska sjukförsäkringsprogrammet är köparna av medicinska tjänster sjukförsäkringsorganisationer med vilka de territoriella fonderna för obligatorisk sjukförsäkring ingår avtal. Samtidigt sluter försäkringsmedicinska organisationer avtal om köp av medicinska tjänster med medicinska organisationer av olika juridiska former och ägandeformer.

Givet ovanstående är det möjligt att identifiera de positiva och negativa aspekterna av övergången till övervägande enkanalsfinansiering. Den första är:

• per capita-principen att finansiera öppenvårdsmottagningar, som kommer att erhålla obligatoriska sjukförsäkringsmedel inte för varje enskild tillsättning av en patient, utan för alla bifogade medborgare. Detta kommer att skapa ytterligare incitament för förebyggande arbete i primärvården;
• patientens motivation;
• motivation av hälso- och sjukvårdssystemet - skydda befolkningens hälsa, stärka det förebyggande fokuset, införa hälsobesparande teknologier, förbättra kvaliteten på tjänsterna och behandlingens intensitet;
• rätten att välja läkare och medicinsk institution;
• överensstämmelse av utgifter med mottagna inkomster;
• öka effektiviteten i att spendera budgetmedel i hälso- och sjukvården, vilket är särskilt viktigt under rådande ekonomiska förhållanden.

Negativ inverkan av övergången till enkanalsfinansiering:

• ojämn ekonomisk situation för medicinska institutioner och olika startvillkor för övergången till enkanalsfinansiering, inklusive tillgänglighet leverantörsskulder både när det gäller innehållet i obligatorisk medicinsk försäkringsteknik på bekostnad av budgeten och när det gäller obligatorisk sjukförsäkring;
• omöjligheten att ta hänsyn till mångfalden av institutioners infrastruktur även i grupptariffer;
• underfinansiering som krävs av den medicinska organisationen på grund av att de planerade volymerna av medicinsk vård inte har uppfyllts;
• bristen på praktiska färdigheter hos administrationen av institutioner för att hantera institutionernas finansiella och ekonomiska tillstånd;
• Förekomsten av stora områden med ineffektiv resursanvändning på institutioner (personal, personal, offentliga verktyg, transporttjänster, tjänster för underhåll av institutioner, etc.).

Det finns dock sätt att lösa dessa problem:

• utbildning av institutionschefer i finansiell och ekonomisk kunskap och färdigheter i att fatta ledningsbeslut under förhållanden med begränsade resurser;
• öka ansträngningarna för att förbättra effektiviteten och resursanvändningen;
• genomförande av planering av volymen av medicinsk vård som ges i CHI och ge deras ekonomiska bedömning;
• övervaka genomförandet av volymen av medicinsk vård och ekonomiska resurser, lösa frågor om att justera planerade indikatorer.

Behovet av att införa sjukförsäkring i Ryssland under övergången till marknadsekonomi var till stor del förutbestämt av sökandet efter nya källor för sjukvårdsfinansiering.

Jämfört med det befintliga offentliga hälso- och sjukvårdssystemet i Ryssland, finansierat från budgeten, tillåter sjukförsäkringssystemet dessutom, enligt restprincipen, användningen av ytterligare källor för sjukvårdsfinansiering för att skapa de mest gynnsamma förutsättningarna för fullt förverkligande av medborgarnas rättigheter att få kvalificerad sjukvård.

I samband med införandet av principerna för sjukförsäkringen i landet reviderades i praktiken systemet för finansiering av såväl branschen som helhet som enskilda medicinska institutioner.

De huvudsakliga källorna till medicinska och förebyggande och hälsoförbättrande tjänster och rehabiliteringstjänster är budgetmedel och försäkringskassor genererade av bidrag från individer och juridiska personer. Statsbudgeten fyller en skyddande funktion i förhållande till socialt oskyddade grupper av befolkningen (pensionärer, funktionshindrade, barn) och arbetare inom utbildning, kultur, hälsovård och förvaltning. Bidrag till försäkringsfonderna för den arbetande delen av medborgarna görs genom företag (institutioner, organisationer). Dessa kostnader ingår i kostnaden för företagets produkter (arbeten eller tjänster).

Således spelar försäkringskassor rollen som en mellanhand mellan den medicinska institutionen (HCI) och befolkningen. Den maximala effekten av försäkringsmedicinens funktion kan dock endast uppnås när konsumenten åtnjuter friheten att välja både sjukvårdsinrättning och läkare, och de mellanhänder som garanterar skyddet av hans intressen till patienten (försäkrad). Annars genererar förmedlarens monopol företagsintressen som är motsatta slutkonsumentens intressen.

I enlighet med artikel 10 i Ryska federationens lag "Om sjukförsäkring" är källorna till sjukvårdssystemets ekonomiska resurser:

• medel från den republikanska budgeten (Rysska federationen), republikernas budgetar inom Ryska federationen och lokala budgetar;
• fonder från statliga och offentliga organisationer (föreningar), företag och andra ekonomiska enheter;
• medborgarnas personliga medel;
• gratis och (eller) välgörenhetsbidrag och donationer;
• inkomst från värdefulla papper;
• lån från banker och andra fordringsägare;
• andra källor som inte är förbjudna enligt lag.

Från dessa källor bildas:

• finansiella resurser för staten, kommunala hälso- och sjukvårdssystem;
• finansiella medel för det statliga systemet med obligatorisk sjukförsäkring.

De ekonomiska resurserna för det statliga systemet för obligatorisk sjukförsäkring är avsedda för genomförandet av den statliga politiken inom området för obligatorisk sjukförsäkring och bildas på bekostnad av avdrag från försäkringsgivare för obligatorisk sjukförsäkring. I de flesta utländska länder med ett utvecklat system för obligatorisk sjukförsäkring finns det tre huvudsakliga finansieringskällor för obligatorisk sjukförsäkring:

• avdrag från budgeten;
• fonder från entreprenörer;
• medborgarnas personliga medel.

I Ryssland bildas de finansiella resurserna för det obligatoriska sjukförsäkringssystemet från två källor:

• betalningar från budgeten;
• bidrag från företag, organisationer och andra juridiska personer till den obligatoriska sjukkassan.

Medel överförs via banker till de obligatoriska sjukkassorna från försäkringstagare som är skyldiga att registrera sig hos dessa fonder som betalare av försäkringspremier. De obligatoriska sjukförsäkringsfondernas ekonomiska resurser är statliga, ingår inte i andra fonders budgetar och är inte föremål för uttag för andra ändamål.

Den frivilliga sjukförsäkringen är avsedd att finansiera sjukvård som överstiger den sociala garanterade volymen som bestäms av obligatoriska försäkringsprogram. De ekonomiska resurserna för det frivilliga sjukförsäkringssystemet bildas av betalningar från försäkringsgivare, som är företag inom kollektiv försäkring, och medborgare i individuell försäkring. Sjukförsäkringsbolag betalar till fastställda priser för medicinska tjänster som tillhandahålls av medicinska institutioner inom ramen för frivilliga sjukförsäkringsprogram. I enlighet med villkoren i kontraktet kan en del av de outnyttjade medlen återlämnas till den försäkrade (medborgaren).

Koncentrationen av alla ekonomiska resurser på en hand - en territoriell avdelning (regionsjukhus) eller ett lokalt myndighetsorgan - begränsar valfriheten som huvudprincipen för att implementera en effektiv mekanism för att ge medborgarna behandling och förebyggande tjänster. Därför är en nödvändig förutsättning för utvecklingen av försäkringsmedicinsystemet friheten att ingå ett försäkringsavtal mellan en intresserad grupp personer (anställda i ett företag, enskilda medborgare) och oberoende innehavare av försäkringskassor (oberoende sjukförsäkringsbolag).

Bildandet och användningen av obligatoriska sjukförsäkringskassor har sina egna särdrag. Uppfattade som försäkringskassor motsvarar de inte alltid principerna för bildande och användning av försäkringskassor. I deras verksamhet är funktionerna i budgetmetoden uppenbara: obligatoriska och normativa avdrag, planerade utgifter för medel, brist på besparingar, etc. I ekonomiskt hänseende är dessa fonder inte försäkringar, i form av de tillhör fonder utanför budgeten. Det bör dock noteras att tillsammans med obligatorisk statlig försäkring utvecklas icke-statliga - frivilliga.

Sjukförsäkringspriser

Tariffer för medicinska tjänster i systemet med obligatorisk sjukförsäkring bestäms av ett avtal mellan försäkringsmedicinska organisationer, statliga organ på alla nivåer, lokal förvaltning och professionella medicinska organisationer. Tariffer bör säkerställa lönsamheten för medicinska institutioner och den moderna nivån på medicinsk vård.

Försäkringsgraden för avgifter för obligatorisk sjukförsäkring för företag, organisationer, institutioner och andra ekonomiska enheter, oavsett ägarform, sätts som en procentsats i förhållande till den upplupna lönen av alla skäl i enlighet med anvisningarna om förfarandet för uppbörd och redovisning av försäkringspremier (betalningar), godkänd av regeringen RF 11 november 1993

Försäkringspremier sätts som betalningssatser för obligatorisk sjukförsäkring i belopp som säkerställer genomförandet av sjukförsäkringsprogram och sjukförsäkringsorganisationernas verksamhet.

Tariffer för medicinska och andra tjänster inom frivillig sjukförsäkring fastställs genom avtal mellan sjukförsäkringsorganisationer och företaget, organisationen, institutionen eller personen som tillhandahåller dessa tjänster.

Lista över begagnad litteratur

1. Lag "Om sjukförsäkring för medborgare i Ryska federationen".

2. Borodin A.F. Om sjukförsäkring//Ekonomi.-1996.- Nr 12.

3. Grishin V. Federal fond för obligatorisk sjukförsäkring//Zdravookhraniye RF.-2000.- №4.

4. Starodubtsev V.I. Savelyeva E.N. Egenskaper för sjukförsäkring i modern Ryssland//Rysk medicinsk tidskrift.-1996.-Nr 1.

5. Federal fond för obligatorisk sjukförsäkring//Analytisk granskning.-2001

6. G.V. Suleimanova. Socialförsäkring och socialförsäkring - M.1998

7. Tidningen "Expert". - 2001.- Nr 9.

8. Tidningen "Försäkringsverksamhet". -2001.- Nr 4.

Bildandet av systemet för obligatorisk sjukförsäkring (CMI) i Ryssland ägde rum under svåra förhållanden av en systemomfattande kris. Övergången av landets ekonomi till marknadsrelationer, åtföljd av en betydande minskning av befolkningens sociala skyddsnivå, satte inhemsk medicin under förhållanden där dess fortsatta funktion i nya relationer blev omöjlig.

Antagandet 1991 av en lag om införande av obligatoriska och frivilliga former av sjukförsäkring i samband med ett konstant underskott i budgetfinansieringen av hälso- och sjukvården och legaliseringen av betald sjukvård gjorde det möjligt att mildra de sociala konsekvenserna av ekonomiska reformer och säkerställa inflödet av ytterligare medel till branschen. Alla bestämmelser i Ryska federationens lag av den 28 juni 1991 nr 1499-1 "Om sjukförsäkring för medborgare i Ryska federationen" (nedan kallad lagen om sjukförsäkring) angående obligatorisk sjukförsäkring trädde i kraft först från 1993.

Under implementeringen av normerna för denna lag i MHI-systemet har många problem identifierats som inte tillåter branschens effektiva funktion. Omvandlingar inom hälso- och sjukvården fortsatte med antagandet 2010 av en ny lag som reglerar relationer som uppstår i samband med införandet av obligatorisk sjukförsäkring ( den federala lagen daterad 29 november 2010 nr 326-FE "Om obligatorisk medicinsk försäkring i Ryska federationen").

Bakgrund

Utvecklingen av sjukhusförsäkringssystemet är förknippat med uppkomsten under andra hälften av 1800-talet. I många europeiska länder sjukförsäkringsbolag. De bildades på bekostnad av bidrag från arbetsgivare och anställda och garanterade sina medlemmar: förmåner som delvis kompenserar för arbetsinkomst som förlorats under sjukdom; engångsbelopp och pensioner till familjen i händelse av en anställds död; ersättning till kvinnor under förlossning; tillhandahållande av medicinsk och farmaceutisk vård.

I Ryssland, före revolutionen, var sjukförsäkringen inte utbredd. 1912 antog statsduman en lag som införde obligatorisk försäkring arbetstagare vid sjukdom, som förpliktar arbetsgivarna att på egen bekostnad tillhandahålla de anställda sjukvård.

Arbetsgivarna organiserade och betalade huvudsakligen behandlingen av de försäkrade genom systemet med sjukhusförsäkringskassor, vars verksamhetsprinciper liknade dem i Västeuropa. Under sovjettiden fanns det ingen sjukförsäkring, eftersom sjukvårdssektorn helt stöddes av statsbudgeten, statliga departement och ministerier, samt sociala fonder företag.

För närvarande har ett multi-subjekt finansieringssystem för hälso- och sjukvård utvecklats i Ryssland (Fig. 7.10).

Huvuddelen av medlen för sjukvård av befolkningen kommer från statsbudgeten och genom CHI-systemet.

Det inhemska obligatoriska sjukförsäkringssystemet som en gren av statlig socialförsäkring har vissa egenskaper, nämligen:

En förvaltningsstruktur för flera ämnesområden, där förvaltningen av obligatoriska medicinska försäkringsfonder på Ryska federationens territorium som helhet utförs av Federal Fund for Compulsory Medical Insurance och på territoriet för de ingående enheterna i Ryska federationen - territoriellt medel för obligatorisk sjukförsäkring;

CHI-system- en sammankopplad uppsättning CHI-ämnen och relationer mellan dem när det gäller bildandet av medel för denna typ av försäkring och användningen av dessa medel för att kompensera för kostnaderna för att tillhandahålla medicinsk vård till den försäkrade.

Ris. 7.10.

• - Inom ramen för den obligatoriska sjukförsäkringen görs inga kontanta utbetalningar till befolkningen. Finansiella resurser används för att betala för medicinska tjänster som tillhandahålls medborgare gratis och riktas till systemet med medicinska institutioner;
• - Begränsad ersättning endast för medicinska utgifter, exklusive täckning för inkomstbortfall under tillfällig funktionsnedsättning;
• - Den individuella principen om obligatorisk sjukförsäkring, när försäkringspremier betalas individuellt för varje försäkrad, i motsats till familjeprincipen om försäkringar utomlands.
• - betalning av försäkringspremier utförs av arbetsgivare och staten, där staten likställs med försäkringsgivaren, är skyldig att lämna bidrag för den icke-arbetande befolkningen. Anställda deltar inte i finansieringen av CHI-systemet;
• - Den obligatoriska sjukförsäkringens universalitet, som består i att ge alla medborgare lika garanterade möjligheter att få medicinsk vård i enlighet med statliga program för obligatorisk sjukförsäkring. Utländsk praxis visar att den obligatoriska sjukförsäkringen är inrättad av lagen i respektive land inte för alla, utan endast för vissa kategorier av befolkningen.

Den finansiella och organisatoriska mekanismen för obligatorisk sjukförsäkring visas i fig. 7.11.

Ämnen för obligatorisk sjukförsäkring är: försäkrade; försäkringstagare; Federal Fund (FFOMS).

Deltagare i obligatorisk sjukförsäkring inkluderar: territoriella fonder (TFOMS); försäkringsmedicinska organisationer (SMOs); medicinska organisationer.

De försäkrade personerna är medborgare i Ryska federationen, utländska medborgare permanent eller tillfälligt bosatta i Ryska federationen, statslösa personer. Försäkrade personer i CHI-systemet har rätt att:

• - för gratis tillhandahållande av medicinsk vård till dem av medicinska organisationer inom ramen för det grundläggande CHI-programmet - över hela Ryska federationens territorium; inom omfattningen av det territoriella CHI-programmet - på territoriet för ämnet i Ryska federationen där CHI-policyn utfärdades;
• - Val av en försäkringsmedicinsk organisation och dess ersättning en gång under ett kalenderår;
• - val av medicinsk organisation;
• - val av läkare;
• - få tillförlitlig information om typerna, kvaliteten och villkoren för medicinsk vård;
• - skydd av personuppgifter som är nödvändiga för att upprätthålla personliga register inom CHI-området;
• - Ersättning för skada som orsakats i samband med att hälsovårdsorganisationer och medicinska institutioner inte har fullgjort sina skyldigheter.
• - skydd av rättigheter och legitima intressen inom CHI-området.

Ris. 7.11

Försäkringsgivarna för den arbetande befolkningen i CHI-systemet är personer som gör betalningar och andra ersättningar individer, såväl som enskilda företagare som är engagerade i privat praxis, notarier, advokater. För den icke-arbetande befolkningen (barn, studenter, icke-arbetande pensionärer, arbetslösa, etc.) är de verkställande myndigheterna i Ryska federationens ingående enheter skyldiga att betala avgifter. Försäkringsgivare måste vara registrerade hos PFR:s territoriella kontor, eftersom PFR är administratör av bidrag till CHI.

Försäkringsgivaren i det obligatoriska sjukförsäkringssystemet är Federal Fund, en ideell organisation inrättad för att genomföra statens policy inom området obligatorisk sjukförsäkring. Fonden tillhandahåller bidrag till territoriella fonders budgetar för ekonomiskt stöd för utgiftsförpliktelserna för de ryska federationens konstituerande enheter. Som en del av fondens budget bildas ett normaliserat säkerhetslager.

För att implementera det obligatoriska sjukförsäkringssystemet på territoriet för de ingående enheterna i Ryska federationen skapas territoriella fonder (TFOMS) - ideella organisationer som utför vissa befogenheter hos försäkringsgivaren (när det gäller genomförandet av territoriella obligatoriska medicinska försäkringsprogram inom det grundläggande obligatoriska sjukförsäkringsprogrammet; när det gäller de ytterligare volymerna av försäkringsskydd som fastställts av de territoriella obligatoriska sjukförsäkringsprogrammen för försäkrade händelser som fastställts av det grundläggande CHI-programmet, såväl som ytterligare grunder, listor över försäkrade händelser, typer och villkor för medicinsk vård utöver de som fastställts av det grundläggande CHI-programmet). För att utöva sina befogenheter kan territoriella fonder skapa filialer och representationskontor.

TFOMS-intäkter genereras från: bidrag från FFOMS-budgeten; mellanstatliga överföringar överförda från budgeten för den federala obligatoriska medicinska försäkringsfonden, betalningar från ingående enheter i Ryska federationen för ytterligare ekonomiskt stöd för genomförandet av det territoriella CHI-programmet inom ramen för det grundläggande CHI-programmet; betalningar från Ryska federationens ingående enheter för ekonomiskt stöd av ytterligare typer och villkor för tillhandahållande av medicinsk vård som inte fastställts av det grundläggande CHI-programmet; inkomst från placering av tillfälligt fria medel; mellanbudgetöverföringar överförda från budgeten för en konstituerande enhet i Ryska federationen; upplupna straff och böter.

Det totala beloppet för bidrag som ges till TFOMS-budgetarna bestäms baserat på antalet försäkrade personer, standarden för ekonomiskt stöd för det grundläggande CHI-programmet och andra etablerade indikatorer. Subventionerna är riktade och tillhandahålls med förbehåll för regionens budgetanslag för CHI för den icke-arbetande befolkningen som matchar den godkända försäkringspremien, och med förbehåll för överföringen till FFOMS budget på månadsbasis av 1/12 av de årliga budgetanslagen för CHI för den icke-arbetande befolkningen, godkänd av lagen om budgeten för den ryska federationens konstituerande enhet, senast den 25:e dagen i varje månad.

TFOMS tillhandahåller den försäkringsmedicinska organisationen (HIO) riktade medel i enlighet med ansökan baserat på antalet försäkrade personer och finansieringsstandarder per capita. I händelse av överskridande av beloppet av medel som fastställts för HMO för att betala för sjukvård på grund av ökad sjuklighet, en höjning av tarifferna för att betala för sjukvård, antalet försäkrade personer och (eller) en förändring i deras struktur efter kön och ålder, TFOMS kan tillhandahålla de medel som saknas för betalning från det normaliserade försäkringsbeståndet TFOMS.

En försäkringsmedicinsk organisation är en licensierad försäkringsorganisation som utövar vissa befogenheter för en försäkringsgivare på territoriet för en konstituerande enhet i Ryska federationen. HMO ska finnas med i registret över företag som verkar i MHI-systemet. Sedan 2012 minimum auktoriserat kapital CMO bör vara 60 miljoner rubel.

Så HMO har inte rätt att utföra andra aktiviteter, med undantag för CHI- och VHI-aktiviteter, och föra separata register för verksamhet med CHI-fonder och VHI-medel.

Företag bedriver sin verksamhet i CHI-systemet utifrån:

• - Ett avtal om ekonomiskt stöd till obligatorisk sjukförsäkring, som ingåtts mellan den gemensamma organisationen av marknaden och den territoriella fonden för obligatorisk sjukförsäkring.
• - ett avtal om tillhandahållande och betalning av medicinsk vård enligt obligatorisk sjukförsäkring, ingått mellan HMO och den medicinska organisationen.

Enligt avtalet om ekonomiskt stöd åtar sig HMO att betala för sjukvård som ges till försäkrade personer i enlighet med det territoriella CHI-programmet på bekostnad av öronmärkta medel. För att implementera denna funktion utför CMO:

• - registrering och utfärdande av CHI-policyer;
• - upprätthålla ett personligt register över försäkrade personer och den medicinska vård som ges till dem;
• - inlämnande till TFOMS av en ansökan om riktade medel;
• - ingående av avtal med medicinska institutioner;
• - övervakning av volym, tidpunkt, kvalitet och villkor för medicinsk vård i medicinska organisationer;
• - Genomförande av aktiviteter för att skydda de försäkrades rättigheter och intressen;
• - andra funktioner som inte strider mot lagen.

HMOs skickar pengar till medicinska organisationer i enlighet med avtalet för tillhandahållande och betalning av medicinsk vård under obligatorisk sjukförsäkring och villkoren som anges i de territoriella programmen för obligatorisk sjukförsäkring.

Enligt avtalet för tillhandahållande och betalning av medicinsk vård enligt obligatorisk sjukförsäkring åtar sig den medicinska organisationen att tillhandahålla medicinsk hjälp till den försäkrade personen inom ramen för det territoriella obligatoriska sjukförsäkringsprogrammet, och HMO åtar sig att betala för den tillhandahållna sjukvården i enlighet med de godkända tarifferna. Samtidigt utför CMO följande uppgifter:

• - Inhämta information från medicinska organisationer för att övervaka efterlevnaden av kraven för tillhandahållande av medicinsk vård; samt verifiera deras giltighet;
• - övervakning av volym, tidpunkt, kvalitet och villkor för medicinsk vård i medicinska organisationer;
• - organisera tillhandahållandet av medicinsk vård till den försäkrade personen i en annan medicinsk organisation om den medicinska organisationen förlorar rätten att bedriva medicinsk verksamhet.

En medicinsk organisations ansvar inkluderar:

• - lämna information om den försäkrade personen och den medicinska vård som tillhandahålls honom,
• - inlämning av fakturor för utförd sjukvård;
• - inlämnande av rapporter om användningen av obligatoriska sjukförsäkringskassor, om den medicinska vård som ges till den försäkrade personen och annan rapportering på det sätt som fastställts av Federal Compulsory Medical Insurance Fund.

De medel som HMO tar emot och som är avsedda att betala för sjukvård är riktade finansieringsfonder. HMOs för separata register över sina egna medel och MHI-medel som är avsedda att betala för sjukvård.

Målfonderna för CMO bildas på grund av:

• 1) medel som erhållits från den territoriella fonden enligt avtalet om ekonomiskt stöd för obligatorisk sjukförsäkring (det årliga beloppet för medel för HMOs bestäms baserat på antalet försäkrade personer i ett visst företag och differentierade standarder per capita);
• 2) medel som erhållits från medicinska organisationer som ett resultat av tillämpningen av sanktioner mot dem för överträdelser som identifierats under kontroll av volym, tidpunkt, kvalitet och villkor för tillhandahållande av medicinsk vård;
• 3) medel som erhållits från personer som orsakat skada på de försäkrades hälsa, i termer av de belopp som spenderats på att betala för sjukvård.

De egna medlen för CMOs inom CHI-området inkluderar:

• 1) medel avsedda för kostnaderna för att driva ett ärende enligt obligatorisk sjukförsäkring och som erhållits från TFOMS inom den fastställda standarden;
• 2) den fastställda delen av beloppen som orimligt presenterats för betalning av medicinska organisationer, identifierade som ett resultat av en undersökning av kvaliteten på sjukvården och en medicinsk och ekonomisk undersökning;
• 3) den fastställda delen av beloppen som mottagits till följd av betalningen av böter av den medicinska organisationen för underlåtenhet att tillhandahålla, otidig tillhandahållande eller tillhandahållande av medicinsk vård av otillräcklig kvalitet;
• 4) den fastställda delen av medlen som genereras som ett resultat av att spara det årliga beloppet av medel som beräknats för sjukförsäkringsorganisationen;
• 5) medel som erhållits från personer som orsakat skada på de försäkrades hälsa, utöver de belopp som spenderats på att betala för sjukvård.

Medicinska organisationer inom CHI-området inkluderar organisationer av alla organisatoriska och juridiska former som har rätt att bedriva medicinsk verksamhet och som är inkluderade i registret över medicinska organisationer som verkar inom CHI-området, såväl som enskilda företagare som är engagerade i privat medicinsk verksamhet .

Det är svårt att ge företräde åt en eller annan modell (blandad eller ren) av obligatorisk sjukförsäkring, eftersom alla undersåtar i Ryska federationen, som befinner sig i olika ekonomiska situationer, väljer modellen för genomförande av lagen, som enligt deras åsikt är mer förenlig med deras villkor. Forskare - ekonomer och hälsovårdsorganisatörer - erkänner den mest effektiva blandade modellen av obligatorisk sjukförsäkring, där nästan 99% av medlen för den obligatoriska sjukförsäkringen når medicinska institutioner, vilket är mycket mer än när man använder andra modeller.

Detta tillstånd kan först och främst förklaras av det faktum att i den blandade modellen av obligatorisk sjukförsäkring är potentiell konkurrens mellan försäkringsmedicinska organisationer och grenar av territoriella obligatoriska sjukförsäkringsfonder möjlig. Men än i dag är Ryssland det enda land där medel som avsatts för att finansiera sjukvård först går via fonder och sedan genom försäkringsbolag. I utvecklade länder har den administrativa apparaten bara en av dessa länkar. I vårt land, i enlighet med lagen, duplicerar dessa organisationer varandra och är till stor del utbytbara.

Efter att ha övervägt de schematiskt avbildade riktningarna för de huvudsakliga ekonomiska flödena i Ryska federationens hälsovårdssystem, noterar vi att med införandet av obligatorisk sjukförsäkring började hela sjukvårdssystemet i Ryska federationen vara en kombination av två system: staten (kommunala) sjukvården och det statliga systemet med obligatorisk sjukförsäkring. "Källorna till ekonomiska resurser för sjukvårdssystemet i Ryska federationen är:

* Medel från den federala budgeten, territoriella budgetar för federationens ämnen, lokala budgetar;

* fonder från organisationer, företag och andra ekonomiska enheter, oavsett form av ägande;

* medborgarnas personliga medel;

* Inkomst från värdepapper;

* gratis och välgörenhetsbidrag och donationer;

* andra källor som inte är förbjudna enligt Ryska federationens lagstiftning” 1 .

Samtidigt bör det noteras att den statliga och kommunala hälso- och sjukvårdens fonder nästan helt bildas på bekostnad av olika nivåers budgetar. På bekostnad av dessa medel genomförs den statliga politiken inom hälsoskyddsområdet, vilket inkluderar:

* utveckling och genomförande av riktade program;

* säkerställa professionell utbildning av personal;

* Finansiering av vetenskaplig forskning;

* utveckling av den materiella och tekniska basen för sjukvårdsinstitutionerna;

* betalning för särskilt dyra typer av behandling;

* Finansiering av medicinska institutioner som tillhandahåller hjälp vid socialt betydelsefulla sjukdomar;

* tillhandahållande av medicinsk vård vid masssjukdomar, i områden med naturkatastrofer och katastrofer.

"Den ekonomiska grunden för det statliga systemet för obligatorisk sjukförsäkring är avdrag från försäkringsgivare för obligatorisk sjukförsäkring och budgetbetalningar för obligatorisk sjukförsäkring för den icke-arbetande befolkningen. Finansiella resurser ackumuleras i de obligatoriska sjukförsäkringsfonderna: federala och territoriella, som är oberoende icke-vinstdrivande finansiella och kreditinstitutioner och skapade för att säkerställa stabiliteten i det statliga systemet för obligatorisk sjukförsäkring. Fondernas ekonomiska resurser ingår inte i sammansättningen av budgetar, andra fonder och är inte föremål för uttag” 1 .

Nästa del av det obligatoriska sjukförsäkringssystemet är en sjukförsäkringsorganisation som utför följande huvudfunktioner:

* organisation och finansiering av obligatorisk sjukförsäkring genom att betala för medicinsk vård som tillhandahålls i enlighet med det territoriella programmet och obligatoriska sjukförsäkringsavtal;

* övervaka volymen, tidpunkten och kvaliteten på tillhandahållna medicinska tjänster.

De medel som tas emot från den territoriella obligatoriska sjukförsäkringskassan i enlighet med det avtal som ingåtts av den medicinska försäkringsorganisationen är av målinriktad karaktär och används för att betala för medicinska tjänster, bilda en reserv för att betala för medicinska tjänster och finansiera förebyggande åtgärder och betala för kostnaderna för att göra affärer, inklusive för ersättning till anställda i sjukförsäkringsorganisationer enligt de standarder som fastställts av den territoriella fonden.

Huvudelementet i sjukvården är medicinska institutioner som är den slutliga mottagaren av medel och tillhandahåller direkta medicinska tjänster till befolkningen. Sjukvård i systemet med obligatorisk sjukförsäkring tillhandahålls av institutioner med någon form av ägande, som har lämpliga licenser. Förfarandet för att tillhandahålla sjukvård till befolkningen, som finansieras av medel från den obligatoriska sjukförsäkringen, bestäms gemensamt av de territoriella hälsomyndigheterna och de obligatoriska sjukförsäkringskassorna.

Förfarandet för att betala för medicinska tjänster som tillhandahålls av det territoriella programmet och som tillhandahålls försäkrade medborgare inom territoriet för personen i Ryska federationen där de bor bestäms av de territoriella reglerna för obligatorisk sjukförsäkring och förordningen om förfarandet för att betala för medicinska tjänster.

Finansiering av medicinska institutioner utförs i enlighet med det valda betalningssättet för medicinsk vård till överenskomna priser. Tarifferna för medicinska och andra tjänster i systemet med obligatorisk försäkring fastställs på grundval av enhetliga metodologiska tillvägagångssätt som bestäms av förordningen om förfarandet för att betala för medicinska tjänster. Förfarandet för harmonisering och indexering av tarifferna för medicinska tjänster fastställs av de territoriella reglerna för obligatorisk sjukförsäkring.

Medicinska institutioner för register över de tjänster som tillhandahålls den försäkrade och tillhandahåller information till försäkringsmedicinska organisationer och kassan enligt fastställda rapporteringsformulär. Uppgörelser med medicinska institutioner görs genom att betala deras räkningar.

Trots införandet av CHI-systemet måste den statliga finansieringen av hälso- och sjukvården, inklusive budgetanslag och bidrag till CHI-systemet, erkännas som otillräcklig för att uppfylla befintliga statliga skyldigheter gentemot befolkningen. Som ett resultat, med en minskning av statliga anslag, minskar omfattningen av förebyggande av sjukdomar och en ökning av betald sjukvård. Uppgifterna från hushållens utgiftsundersökningar visar att volymen av befolkningens personliga utgifter för medicinska tjänster och läkemedel är jämförbar med mängden statlig finansiering inom detta område. Detta minskar tillgången till sjukvård avsevärt, med de fattigaste grupperna i befolkningen i den svåraste situationen. Ett växande antal patienter tvingas vägra behandling och köpa nödvändiga läkemedel.

Obalansen mellan statliga åtaganden och reella ekonomiska möjligheter har en förödande effekt på hela hälso- och sjukvården. Det finns en minskning av omfattningen av sjukdomsprevention och en ökning av betald sjukvård. Sjukvårdskostnader förs över på befolkningen. Lagliga betalningar och skuggbetalningar för medicinska tjänster och inköp av läkemedel av befolkningen idag, enligt olika uppskattningar, utgör från 25 till 45 % av statens och befolkningens totala utgifter för hälso- och sjukvård. I dagens läge, när formellt gratis sjukvård måste betalas, har de fattigare delarna av befolkningen och familjer som bor utanför storstäderna det sämre ställt. De tvingas lägga en stor del av sin inkomst på sjukvård och vägrar oftare behandling och köper nödvändiga mediciner. Allt detta leder till fördjupade sociala spänningar. För att uppnå en verklig balans mellan statliga garantier för sjukvård till befolkningen med deras ekonomiska stöd är det i dag tydligen omöjligt att göra utan att göra vissa justeringar av grundlagsnormen om gratis sjukvård för alla medborgare. Denna norm, definierad i artikel 41 i konstitutionen, är att säkerställa lika tillgång och gratis medicinsk vård för alla medborgare. Det är nödvändigt att revidera denna artikel och legalisera det som finns i verkligheten.

Möjligheten att införa ett system för ekonomiskt deltagande (medfinansiering) i den ryska statliga medicinen - en fråga i dess kärna politiska - representerar kanske den mest radikala förändringen i konceptet att reformera inhemsk sjukvård. I befintliga medfinansieringsprojekt bör dessutom egenavgifter från befolkningen utgöra en betydande del av hälso- och sjukvårdens inkomster och spela en avgörande roll för att normalisera branschens funktion.