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CHI è progettato per fornire a tutti i cittadini della Russia pari opportunità di ricevere assistenza medica e farmaceutica fornita a spese dei fondi CHI nell'importo e alle condizioni corrispondenti ai programmi CHI, come parte integrante del Programma di garanzie statali per la fornitura di Cittadini Federazione Russa libero cure mediche.

Nel sistema dell'assicurazione medica obbligatoria, l'oggetto dell'assicurazione è il rischio assicurato connesso ai costi dell'assistenza medica in caso di evento assicurato. Allo stesso tempo, un rischio assicurato è un evento atteso, possibile, e un evento assicurato è un evento già avvenuto, previsto dal contratto di assicurazione (malattia, infortunio, gravidanza, parto).

I partecipanti (soggetti) del CHI sono un cittadino, un assicuratore, un'organizzazione di assicurazione medica (HIO), un'istituzione medica, fondi di assicurazione medica obbligatoria (FOMS) (Fig. 8.1). L'assicurazione sanitaria obbligatoria viene effettuata sulla base di contratti conclusi tra i soggetti dell'assicurazione sanitaria.

Riso. 8.1. Soggetti di assicurazione sanitaria obbligatoria

Gli assicuratori per l'assicurazione sanitaria obbligatoria sono: per la popolazione non attiva - le autorità esecutive degli enti costitutivi della Federazione Russa e dei governi locali; per la popolazione attiva - organizzazioni, singoli imprenditori, notai privati, avvocati, persone fisiche che hanno stipulato contratti di lavoro con dipendenti, oltre a pagare compensi in base a contratti di diritto civile, sui quali vengono addebitate le tasse nella parte da accreditare alle casse dell'obbligo sanitario.

Ogni cittadino nei confronti del quale è stato stipulato un contratto di assicurazione medica obbligatoria o che ha concluso autonomamente tale accordo riceve un'assicurazione politica medica, che ha la stessa forza su tutto il territorio della Federazione Russa.

I cittadini della Federazione Russa nel sistema CHI hanno il diritto di:
. scelta di un'organizzazione medica assicurativa, un istituto medico e un medico;
. ottenere cure mediche garantite (gratuite) in tutta la Federazione Russa, anche al di fuori del luogo di residenza permanente;
. ricevere servizi medici corrispondente per volume e qualità ai termini del contratto, indipendentemente dall'importo effettivamente pagato premio assicurativo;
. presentare una domanda nei confronti dell'assicurato, dell'organizzazione medica assicurativa, dell'istituto medico, anche per il risarcimento materiale del danno causato per loro colpa.

Insieme ai cittadini della Federazione Russa, gli stessi diritti nel sistema CHI hanno persone situate sul territorio della Russia che non hanno cittadinanza e che risiedono permanentemente in Russia cittadini stranieri.

Le funzioni degli assicuratori nell'assicurazione sanitaria obbligatoria sono svolte dalle organizzazioni mediche assicurative e dai fondi territoriali dell'assicurazione sanitaria obbligatoria.

L'assicurazione medica obbligatoria dei cittadini può essere coperta da organizzazioni mediche assicurative con qualsiasi forma di proprietà che dispongano di un permesso statale (licenza) per il diritto di stipulare un'assicurazione medica. Il compito principale dell'organizzazione medica assicurativa è l'attuazione dell'assicurazione medica obbligatoria pagando le cure mediche fornite ai cittadini secondo il programma territoriale dell'assicurazione medica obbligatoria. Gli HIO controllano il volume e la qualità dei servizi medici, oltre a garantire la protezione dei diritti dell'assicurato, fino alla presentazione di azioni legali contro un istituto medico o un operatore sanitario per un risarcimento materiale per danni materiali o morali causati all'assicurato per loro colpa.

Risorse finanziarie I sistemi di assicurazione sanitaria obbligatoria sono costituiti a spese delle detrazioni dagli assicuratori per tutti i cittadini lavoratori e non. L'importo del premio assicurativo per la popolazione attiva è stabilito dalla legge federale come percentuale del salario maturato di ciascun dipendente nell'ambito dell'imposta sociale unificata. Nel 2008, l'importo del contributo per l'assicurazione medica obbligatoria per la popolazione attiva era del 3,1% L'importo del premio assicurativo per i cittadini non lavoratori è stabilito annualmente dalle autorità statali dell'entità costituente della Federazione Russa al momento dell'approvazione del territorio programma di garanzie statali per la fornitura di cure mediche gratuite ai cittadini della Federazione Russa a spese dei fondi previsti per questi hanno cantato nel bilancio dell'argomento della Federazione Russa. Questi contributi sono accumulati nei fondi CHI federali e territoriali.

Il finanziamento delle organizzazioni mediche assicurative viene effettuato dal TFOMS sulla base di standard pro capite differenziati e del numero di cittadini assicurati. Le relazioni finanziarie tra le organizzazioni mediche assicurative e il TFOMS sono regolate dall'accordo sul finanziamento dell'assicurazione medica obbligatoria e dalle regole territoriali dell'assicurazione medica obbligatoria, che sono approvate dalle autorità statali competenti dell'entità costituente della Federazione Russa.

Un ruolo importante nella protezione degli interessi dei cittadini quando ricevono cure mediche è svolto da esperti delle organizzazioni mediche assicurative che controllano il volume, i tempi e la qualità delle cure mediche (servizi medici) in caso di evento assicurato.

I fondi CHI federali e territoriali sono istituti finanziari e creditizi statali indipendenti senza scopo di lucro che attuano la politica statale nel campo del CHI. Il Fondo federale di assicurazione medica obbligatoria è creato dall'organo legislativo supremo della Russia e dal governo della Federazione Russa. I fondi CHI territoriali sono creati dalle autorità legislative ed esecutive competenti delle entità costitutive della Federazione Russa. I fondi di assicurazione medica obbligatoria sono persone giuridiche e i loro fondi sono separati dai fondi budget statale. I fondi di assicurazione medica obbligatoria sono progettati per accumulare risorse finanziarie, garantire la stabilità finanziaria sistema statale CHI e perequazione delle risorse finanziarie per la sua attuazione.

L'assistenza medica nel sistema CHI è fornita da organizzazioni sanitarie di qualsiasi forma di proprietà che hanno ricevuto la licenza appropriata secondo le modalità prescritte.

Nel contesto del decentramento della gestione delle istituzioni mediche statali e municipali da parte delle autorità sanitarie statali, il meccanismo di autorizzazione consente di risolvere i problemi di ottimizzazione della struttura dell'assistenza medica e di aumentare il livello delle attrezzature tecniche delle istituzioni mediche, portando i volumi e le condizioni per fornire assistenza medica assistenza alla popolazione assicurata secondo i programmi di assicurazione medica obbligatoria.

Negli ultimi anni è diventata prassi consentire alle organizzazioni sanitarie di forma privata di proprietà di partecipare all'attuazione dei programmi CHI territoriali su base competitiva. Ciò contribuisce alla creazione di un ambiente competitivo ed è un fattore di miglioramento della qualità e di riduzione dei costi di assistenza medica all'assicurato.

Le istituzioni mediche sono finanziate dalle organizzazioni mediche assicurative sulla base di fatture presentate. Il pagamento delle bollette viene effettuato in base alle tariffe in base al volume delle cure mediche fornite dall'istituto. Per le cliniche ambulatoriali, tale unità di cura è una visita medica, per i pazienti ricoverati - un caso completato di ricovero.

Un'analisi dell'attuazione dell'assicurazione medica obbligatoria nelle singole materie della Federazione Russa mostra che oggi esistono quattro modelli di organizzazione dell'assicurazione medica obbligatoria in varie materie della Federazione Russa.

Il primo modello è fondamentalmente struttura legislativa e tiene pienamente conto dei principi di base dell'attuazione della politica statale nel campo del CHI. I fondi degli assicuratori (imprese e autorità esecutive) vengono accreditati sul conto TFOMS. Il Fondo accumula risorse finanziarie e le trasferisce in base a contratti con HIO per finanziare le attività delle organizzazioni sanitarie, le HMO stipulano contratti direttamente con organizzazioni mediche e assicuratori.

Il secondo modello rappresenta un sistema CHI combinato. Ciò significa che l'assicurazione dei cittadini (emissione di polizze e finanziamento di istituzioni mediche) è svolta non solo dalle HMO, ma anche dalle filiali TFOMS.

Il terzo modello è caratterizzato dall'assenza di organizzazioni mediche assicurative nel sistema CHI. Queste funzioni sono svolte da TFOMS e dalle sue filiali.

Il quarto modello è caratterizzato dall'assenza nelle regioni del sistema CHI in quanto tale. In queste entità costitutive della Federazione Russa, la legge della Federazione Russa "Sull'assicurazione medica obbligatoria dei cittadini nella Federazione Russa" è attuata solo in termini di riscossione dei premi assicurativi per la popolazione attiva. Questi fondi sono gestiti dalle autorità sanitarie locali, che finanziano direttamente le istituzioni mediche.

Un'analisi di molti anni di esperienza nella formazione del sistema CMI nella Federazione Russa ha mostrato che il primo modello di organizzazione dell'assicurazione medica obbligatoria è più adatto per garantire l'uso efficace delle risorse finanziarie e fornire alla popolazione cure mediche di qualità.

Essendo quindi parte integrante dello Stato assicurazione sociale, CHI ha un carattere sociale pronunciato. I suoi principi fondamentali sono:
. universale e obbligatorio: tutti i cittadini della Federazione Russa, indipendentemente da sesso, età, stato di salute, luogo di residenza, livello di reddito personale, hanno diritto a ricevere servizi medici gratuiti inclusi nei programmi CHI di base e territoriali;

Carattere statale dell'assicurazione sanitaria obbligatoria: attuazione dello Stato politica finanziaria nel campo della tutela della salute dei cittadini, i fondi CHI federali e territoriali sono forniti come organizzazioni finanziarie e creditizie indipendenti senza scopo di lucro. Tutti i fondi CHI sono di proprietà statale;

Solidarietà sociale e giustizia sociale: i premi assicurativi ei pagamenti vengono trasferiti a tutti i cittadini, ma questi fondi vengono spesi solo quando si richiede l'assistenza medica (principio della "sana paga per i malati"); i cittadini con livelli di reddito diversi hanno gli stessi diritti a ricevere cure mediche gratuite (principio “i ricchi pagano per i poveri”); nonostante i costi per l'assistenza sanitaria ai cittadini più anziani siano superiori a quelli dei cittadini più giovani, premi assicurativi e pagamenti vengono trasferiti nella stessa quantità per tutti i cittadini, indipendentemente dall'età (principio “il giovane paga l'anziano”) .

La direzione principale per un ulteriore miglioramento del sistema di assicurazione medica obbligatoria è la creazione di condizioni per il finanziamento sostenibile delle organizzazioni mediche per fornire alla popolazione cure mediche garantite (gratuite) nell'ambito dei programmi di assicurazione medica obbligatoria di base e territoriale.

Ciò richiede una soluzione coerente di una serie di attività:
. assicurare un equilibrio tra il reddito del sistema di assicurazione medica obbligatoria e gli obblighi dello Stato di fornire cure mediche garantite (gratuite) ai cittadini assicurati;
. sviluppare meccanismi legali per la responsabilità del potere esecutivo delle entità costituenti della Federazione Russa per l'adempimento degli obblighi dell'assicuratore della popolazione non attiva che vive in un determinato territorio;
. sviluppare nuovi approcci alla formazione di programmi CHI di base e territoriali nell'ambito del Programma di garanzie statali per la fornitura di cure mediche gratuite ai cittadini della Federazione Russa.

Il compito più importante rimane la ricerca di meccanismi per aumentare il volume di finanziamento del sistema di assicurazione medica obbligatoria.

Un'ulteriore fonte di finanziamento può essere costituita dai fondi fondi pensione RF per finanziare i costi associati alla fornitura di cure mediche mirate ai pensionati non lavoratori.

Con lo sviluppo della riforma CHI, dovrebbero essere affrontati i compiti associati all'ampliamento della partecipazione della popolazione al sistema CHI. Allo stesso tempo, un aumento della quota di partecipazione finanziaria della popolazione dovrebbe essere accompagnato da un aumento della qualità e dall'ampliamento dell'elenco dei servizi medici. Un prerequisito per lo sviluppo civile del sistema CHI dovrebbe essere lo sviluppo di meccanismi legali e finanziari per eliminare i pagamenti informali dai pazienti agli operatori sanitari.

Una delle forme di partecipazione dei cittadini all'assicurazione sanitaria può essere la previsione della possibilità di rifiuto volontario di partecipare al sistema di assicurazione medica obbligatoria e la soluzione del problema del pagamento delle cure mediche attraverso il sistema di assicurazione medica volontaria.

E infine, la direzione principale della riforma dell'assicurazione sanitaria obbligatoria è la creazione in futuro sistema unificato assicurazioni mediche e sociali, che potrebbero fornire alla popolazione la serie necessaria di garanzie sociali, compresa la fornitura di cure mediche garantite (gratuite).

Un prerequisito per questo dovrebbe essere il passaggio al finanziamento monocanale del sistema sanitario.

OPERAZIONE. Shchepin, VA Medico

Dal 1° gennaio 2013, l'industria medica è passata a un sistema di finanziamento a canale unico. In precedenza Contantiè arrivato alle strutture sanitarie dai bilanci di diversi livelli e dai fondi di previdenza sociale. Il sistema di finanziamento monocanale presuppone che la maggior parte delle risorse finanziarie percepite dall'ente sanitario provenga dalla cassa malati. Il finanziamento di un'istituzione nell'ambito di questo sistema si basa sui principi del finanziamento pro capite (ricezione di fondi per tutti i cittadini collegati) e del pagamento per i risultati diretti delle attività (volume dei servizi resi).

La creazione di un sistema monocanale è finalizzata a tutelare la salute dei cittadini, creare un mercato competitivo per i servizi sanitari, motivare le istituzioni mediche e gli operatori sanitari a rafforzare l'orientamento preventivo del lavoro, migliorare la qualità dei servizi e l'intensità delle cure, riducendo i costi, ottimizzando la struttura e il personale. In definitiva, questo è volto a migliorare la qualità dei servizi medici e l'uso efficiente delle risorse sanitarie.

Con l'introduzione del finanziamento monocanale delle istituzioni sanitarie comunali si ha un onere aggiuntivo per il bilancio regionale e si liberano le risorse dei bilanci locali, si propongono modifiche in termini di:

• rifiuto di trasferire ai bilanci locali lo standard delle detrazioni dall'imposta sulla proprietà delle organizzazioni (nelle condizioni attuali, il 17,5% viene trasferito ai distretti comunali, il 10% ai distretti urbani);
• riduzione ai bilanci dei comuni e delle circoscrizioni cittadine delle norme di detrazione dall'imposta riscossa in relazione all'applicazione del sistema fiscale semplificato dell'11,25% (allo stato attuale, il 22,5% è trasferito ai comuni e il 45% ai distretti urbani).

Con l'introduzione di un modello monocanale di finanziamento del programma di assicurazione medica obbligatoria, gli acquirenti di prestazioni mediche sono le assicurazioni mediche con le quali i fondi territoriali di assicurazione medica obbligatoria stipulano contratti. Allo stesso tempo, le organizzazioni mediche assicurative concludono contratti per l'acquisto di servizi medici con organizzazioni mediche di varie forme legali e forme di proprietà.

Alla luce di quanto sopra, è possibile individuare gli aspetti positivi e negativi del passaggio al finanziamento prevalentemente monocanale. Il primo è:

• il principio pro capite del finanziamento degli ambulatori, che riceveranno fondi di assicurazione medica obbligatoria non per ogni singola visita di un paziente, ma per tutti i cittadini collegati. Ciò creerà ulteriori incentivi per il lavoro preventivo nelle cure primarie;
• motivazione del paziente;
• motivazione del sistema sanitario - tutela della salute della popolazione, rafforzamento dell'attenzione preventiva, introduzione di tecnologie salva-salute, miglioramento della qualità dei servizi e dell'intensità delle cure;
• il diritto di scegliere un medico e un istituto medico;
• conformità delle spese con il reddito percepito;
• aumentare l'efficienza della spesa dei fondi di bilancio nel sistema sanitario, che è particolarmente importante nelle attuali condizioni economiche.

Impatto negativo del passaggio al finanziamento monocanale:

• situazione finanziaria diseguale delle istituzioni mediche e diverse condizioni di partenza per il passaggio al finanziamento monocanale, compresa la disponibilità è possibile pagare per questi account sia in termini di contenuto delle tecnologie di assicurazione medica obbligatoria a scapito del budget, sia in termini di assicurazione medica obbligatoria;
• l'impossibilità di tenere conto della diversità delle infrastrutture degli enti anche nelle tariffe di gruppo;
• sottofinanziamento richiesto dall'organizzazione medica a causa del mancato adempimento dei volumi pianificati di cure mediche;
• la mancanza di competenze pratiche dell'amministrazione delle istituzioni per gestire la condizione finanziaria ed economica delle istituzioni;
• Esistenza di ampie aree di uso inefficiente delle risorse nelle istituzioni (personale, personale, servizi pubblici, servizi di trasporto, servizi per il mantenimento degli enti, ecc.).

Tuttavia, ci sono modi per risolvere questi problemi:

• formazione dei capi delle istituzioni in conoscenze e capacità finanziarie ed economiche per prendere decisioni manageriali in condizioni di risorse limitate;
• intensificare gli sforzi per migliorare l'efficienza e l'uso delle risorse;
• attuazione della pianificazione del volume delle cure mediche fornite in CHI e dare la loro valutazione finanziaria;
• monitorare l'attuazione del volume delle cure mediche e delle risorse finanziarie, risolvendo i problemi di adeguamento degli indicatori pianificati.

La necessità di introdurre l'assicurazione sanitaria in Russia durante la transizione verso un'economia di mercato è stata in gran parte predeterminata dalla ricerca di nuove fonti di finanziamento dell'assistenza sanitaria.

Rispetto al sistema sanitario pubblico esistente in Russia, finanziato dal bilancio, inoltre, secondo il principio residuale, il sistema di assicurazione sanitaria consente l'utilizzo di ulteriori fonti di finanziamento dell'assistenza sanitaria al fine di creare le condizioni più favorevoli per la piena realizzazione dei diritti dei cittadini a ricevere cure mediche qualificate.

In connessione con l'introduzione dei principi dell'assicurazione medica nel paese, il sistema di finanziamento sia dell'industria nel suo insieme che delle singole istituzioni mediche è stato praticamente rivisto.

Le principali fonti di servizi medici e preventivi e di miglioramento della salute e riabilitazione sono i fondi di bilancio e fondi assicurativi generato da contributi di privati ​​e persone giuridiche. Il bilancio dello Stato svolge una funzione protettiva nei confronti delle fasce socialmente non protette della popolazione (pensionati, disabili, bambini) e dei lavoratori nel campo dell'istruzione, della cultura, della sanità e della gestione. I contributi ai fondi assicurativi della parte lavorativa dei cittadini sono effettuati attraverso le imprese (istituzioni, organizzazioni). Questi costi sono inclusi nel costo dei prodotti dell'impresa (lavori o servizi).

Pertanto, i fondi assicurativi svolgono il ruolo di intermediario tra l'istituto medico (HCI) e la popolazione. Tuttavia, il massimo effetto del funzionamento della medicina assicurativa può essere raggiunto solo quando il consumatore gode della libertà di scegliere sia la struttura sanitaria che il medico, e quegli intermediari che garantiscono la tutela dei suoi interessi al paziente (assicurato). Diversamente, il monopolio dell'intermediario genera interessi aziendali opposti agli interessi del consumatore finale.

In conformità con l'articolo 10 della legge della Federazione Russa "Sull'assicurazione sanitaria", le fonti di risorse finanziarie del sistema sanitario sono:

• i fondi del bilancio repubblicano (della Federazione Russa), i bilanci delle repubbliche all'interno della Federazione Russa e i bilanci locali;
• fondi statali e di organizzazioni pubbliche (associazioni), imprese e altri enti economici;
• fondi personali dei cittadini;
• contributi e donazioni gratuite e (o) di beneficenza;
• reddito da carte preziose;
• prestiti da banche e altri creditori;
• altre fonti non vietate dalla legge.

Da queste fonti si formano:

• risorse finanziarie dello Stato, sistemi sanitari comunali;
• mezzi finanziari del sistema statale di assicurazione medica obbligatoria.

Le risorse finanziarie del sistema statale di assicurazione medica obbligatoria sono destinate all'attuazione della politica statale nel campo dell'assicurazione medica obbligatoria e sono formate a spese delle detrazioni dagli assicuratori per l'assicurazione medica obbligatoria. Nella maggior parte dei paesi stranieri con un sistema sviluppato di assicurazione sanitaria obbligatoria, ci sono tre principali fonti di finanziamento per l'assicurazione sanitaria obbligatoria:

• detrazioni dal bilancio;
• fondi di imprenditori;
• fondi personali dei cittadini.

In Russia, le risorse finanziarie del sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria sono costituite da due fonti:

• pagamenti dal bilancio;
• contributi di imprese, organizzazioni e altre persone giuridiche al fondo di assicurazione medica obbligatoria.

I fondi vengono trasferiti attraverso le banche ai fondi di assicurazione sanitaria obbligatoria dagli assicurati che sono tenuti a registrarsi con questi fondi come pagatori di premi assicurativi. Le risorse finanziarie dei fondi di assicurazione medica obbligatoria sono di proprietà dello Stato, non sono incluse nei bilanci di altri fondi e non sono soggette a prelievo per altri scopi.

L'assicurazione sanitaria volontaria ha lo scopo di finanziare l'assistenza medica in eccesso rispetto al volume sociale garantito determinato dai programmi di assicurazione obbligatoria. Le risorse finanziarie del sistema di assicurazione medica volontaria sono costituite dai pagamenti degli assicuratori, che sono imprese nell'assicurazione collettiva, e dei cittadini nell'assicurazione individuale. Le compagnie di assicurazione medica a tariffe stabilite pagano i servizi medici forniti dalle istituzioni mediche nell'ambito di programmi di assicurazione medica volontaria. Secondo i termini del contratto, una parte dei fondi non spesi può essere restituita all'assicurato (cittadino).

La concentrazione di tutte le risorse finanziarie in una mano - un dipartimento territoriale (ospedale regionale) o un ente locale - limita la libertà di scelta come principio fondamentale per l'attuazione di un meccanismo efficace per fornire ai cittadini servizi di cura e prevenzione. Pertanto, una condizione necessaria per lo sviluppo del sistema di medicina assicurativa è la libertà di concludere un contratto assicurativo tra un gruppo di persone interessate (dipendenti di un'impresa, singoli cittadini) e titolari indipendenti di fondi assicurativi (compagnie di assicurazione medica indipendenti).

La formazione e l'utilizzo dei fondi di assicurazione sanitaria obbligatoria ha le sue peculiarità. Concepiti come fondi assicurativi, non sempre corrispondono ai principi di formazione e utilizzo dei fondi assicurativi. Nelle loro attività, le caratteristiche dell'approccio di bilancio sono evidenti: detrazioni obbligatorie e normative, spesa programmata dei fondi, mancanza di risparmi, ecc. In sostanza, questi fondi non sono assicurativi, in quanto appartengono a fondi fuori bilancio. Tuttavia, va notato che insieme all'assicurazione statale obbligatoria, si stanno sviluppando quelle volontarie non statali.

Tariffe di assicurazione sanitaria

Le tariffe per i servizi medici nel sistema dell'assicurazione sanitaria obbligatoria sono determinate da un accordo tra le organizzazioni mediche assicurative, gli organi governativi a tutti i livelli, l'amministrazione locale e le organizzazioni mediche professionali. Le tariffe dovrebbero garantire la redditività delle istituzioni mediche e il moderno livello di assistenza medica.

L'aliquota assicurativa dei contributi per l'assicurazione sanitaria obbligatoria per imprese, enti, istituzioni e altri enti economici, indipendentemente dalla forma di titolarità, è fissata in percentuale rispetto alla retribuzione a tutti gli effetti maturata secondo le indicazioni sulla procedura per raccolta e contabilizzazione dei premi assicurativi (pagamenti), approvata dal governo RF l'11 novembre 1993

I premi assicurativi sono fissati come tariffe di pagamento per l'assicurazione sanitaria obbligatoria in importi che garantiscono l'attuazione dei programmi di assicurazione sanitaria e le attività delle organizzazioni di assicurazione medica.

Le tariffe per i servizi medici e di altro tipo nell'ambito dell'assicurazione medica volontaria sono stabilite di comune accordo tra le organizzazioni di assicurazione medica e l'impresa, organizzazione, istituzione o persona che fornisce tali servizi.

Elenco della letteratura usata

1. Legge "Sull'assicurazione sanitaria dei cittadini nella Federazione Russa".

2. Borodin AF A proposito di assicurazione sanitaria//Finanza.-1996.- No. 12.

3. Grishin V. Fondo federale di assicurazione medica obbligatoria//Zdravookhraniye RF.-2000.- №4.

4. Starodubtsev VI Savelyeva E.N. Peculiarità dell'assicurazione sanitaria nella Russia moderna//Giornale medico russo.-1996.-N. 1.

5. Fondo federale di assicurazione medica obbligatoria//Revisione analitica.-2001

6. GV Suleimanova. Previdenza sociale e assicurazioni sociali - M.1998

7. Rivista "Esperto". - 2001.- N. 9.

8. Rivista "Affari assicurativi". -2001.- N. 4.

La formazione del sistema di assicurazione medica obbligatoria (CMI) in Russia è avvenuta in condizioni difficili di una crisi a livello di sistema. Il passaggio dell'economia del Paese alle relazioni di mercato, accompagnato da una significativa diminuzione del livello di protezione sociale della popolazione, ha posto la medicina domestica in condizioni tali da rendere impossibile il suo ulteriore funzionamento in nuove relazioni.

L'adozione nel 1991 di una legge sull'introduzione delle forme obbligatorie e volontarie di assicurazione sanitaria nel contesto di un costante disavanzo nel finanziamento di bilancio dell'assistenza sanitaria e sulla legalizzazione dei servizi sanitari a pagamento ha permesso di mitigare le conseguenze sociali della riforma economica e garantire l'afflusso di ulteriori fondi nel settore. Sono state applicate tutte le disposizioni della legge della Federazione Russa del 28 giugno 1991 n. 1499-1 "Sull'assicurazione sanitaria dei cittadini nella Federazione Russa" (di seguito denominata Legge sull'assicurazione sanitaria) in materia di assicurazione medica obbligatoria solo dal 1993.

Durante l'attuazione delle norme di questa legge nel sistema MHI, sono stati individuati molti problemi che non consentono l'efficace funzionamento del settore. Le trasformazioni del sistema sanitario sono proseguite con l'adozione nel 2010 di una nuova legge che disciplina i rapporti sorti in relazione all'attuazione dell'assicurazione sanitaria obbligatoria ( la legge federale del 29 novembre 2010 n. 326-FE "Sull'assicurazione medica obbligatoria nella Federazione Russa").

Sfondo

Lo sviluppo del sistema assicurativo ospedaliero è associato alla comparsa nella seconda metà del XIX secolo. In molti paesi europei compagnie di assicurazione sanitaria. Si sono costituiti a spese dei contributi dei datori di lavoro e dei dipendenti e hanno garantito ai propri iscritti: benefici che compensano parzialmente il reddito percepito perso durante la malattia; pagamenti in capitale e pensioni ai familiari in caso di decesso di un dipendente; compenso per le donne durante il parto; fornitura di cure mediche e farmaceutiche.

In Russia, prima della rivoluzione, l'assicurazione sanitaria non era diffusa. Nel 1912 la Duma di Stato adottò una legge di introduzione Assicurazione obbligatoria lavoratori in caso di malattia, obbligando i datori di lavoro a fornire cure mediche ai dipendenti a proprie spese.

I datori di lavoro organizzavano e pagavano il trattamento degli assicurati principalmente attraverso il sistema delle casse assicurative ospedaliere, i cui principi di funzionamento erano simili a quelli dell'Europa occidentale. In epoca sovietica non esisteva un'assicurazione sanitaria, poiché il settore sanitario era completamente sostenuto dal bilancio statale, dai dipartimenti e dai ministeri statali, nonché da fondi sociali imprese.

Attualmente in Russia si è sviluppato un sistema di finanziamento dell'assistenza sanitaria multisoggetto (Fig. 7.10).

La quota principale dei fondi per l'assistenza medica della popolazione proviene dal bilancio statale e attraverso il sistema CHI.

Il sistema nazionale di assicurazione medica obbligatoria come ramo dell'assicurazione sociale statale ha alcune caratteristiche, vale a dire:

Una struttura di gestione polisoggettiva, in cui sul territorio della Federazione Russa nel suo insieme la gestione dei fondi di assicurazione medica obbligatoria è svolta dal Fondo federale per l'assicurazione medica obbligatoria e nei territori delle entità costituenti della Federazione Russa - territoriale fondi dell'assicurazione medica obbligatoria;

Sistema CHI- un insieme interconnesso di soggetti di assicurazione medica obbligatoria e le relazioni tra di loro in merito alla formazione di fondi per questo tipo di assicurazione e all'utilizzo di tali fondi per compensare i costi connessi alla prestazione di cure mediche all'assicurato.

Riso. 7.10.

• - nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria non vengono effettuati pagamenti in contanti alla popolazione. Le risorse finanziarie sono utilizzate per pagare i servizi sanitari forniti gratuitamente ai cittadini e sono dirette al sistema delle istituzioni mediche;
• - Rimborso limitato alle sole spese mediche, esclusa la copertura per il mancato guadagno durante l'invalidità temporanea;
• - il principio individuale dell'assicurazione medica obbligatoria, quando i premi assicurativi sono corrisposti individualmente per ciascun assicurato, in contrapposizione al principio di famiglia delle assicurazioni operanti all'estero;
• - il pagamento dei premi assicurativi è effettuato dai datori di lavoro e dallo Stato, dove lo Stato è equiparato all'assicuratore, obbligato a versare contributi per la popolazione non attiva. I dipendenti non partecipano al finanziamento del sistema CHI;
• - l'universalità dell'assicurazione medica obbligatoria, che consiste nel fornire a tutti i cittadini pari opportunità garantite di ricevere cure mediche secondo i programmi statali di assicurazione medica obbligatoria. La pratica straniera mostra che l'assicurazione medica obbligatoria è stabilita dalla legge del rispettivo paese non per tutti, ma solo per alcune categorie di popolazione.

Il meccanismo finanziario e organizzativo dell'assicurazione medica obbligatoria è mostrato in fig. 7.11.

Soggetti dell'assicurazione sanitaria obbligatoria sono: gli assicurati; assicurati; Fondo federale (FFOMS).

I partecipanti all'assicurazione medica obbligatoria includono: fondi territoriali (TFOMS); organizzazioni mediche assicurative (SMO); organizzazioni mediche.

Gli assicurati sono cittadini della Federazione Russa, cittadini stranieri che risiedono permanentemente o temporaneamente nella Federazione Russa, apolidi. Gli assicurati del sistema CHI hanno diritto a:

• - per la fornitura gratuita di cure mediche da parte di organizzazioni mediche nell'ambito del programma CHI di base - in tutto il territorio della Federazione Russa; nell'ambito del programma CHI territoriale - sul territorio della materia della Federazione Russa in cui è stata emessa la politica CHI;
• - selezione di un'organizzazione medica assicurativa e sua sostituzione una volta nell'anno solare;
• - scelta dell'organizzazione medica;
• - scelta del medico;
• - ottenere informazioni affidabili sui tipi, la qualità e le condizioni delle cure mediche;
• - protezione dei dati personali necessari al mantenimento di registrazioni personalizzate in ambito CHI;
• - risarcimento del danno causato in relazione all'inadempimento o all'indebito adempimento dei doveri delle organizzazioni sanitarie e delle istituzioni sanitarie;
• - tutela dei diritti e dei legittimi interessi nel campo del CHI.

Riso. 7.11

Gli assicuratori della popolazione attiva nel sistema CHI sono persone che effettuano pagamenti e altre remunerazioni individui, nonché singoli imprenditori impegnati in studi privati, notai, avvocati. Per la popolazione non attiva (bambini, studenti, pensionati non lavoratori, disoccupati, ecc.), le autorità esecutive degli enti costitutivi della Federazione Russa sono tenute a versare i contributi. Gli assicuratori devono essere registrati presso gli uffici territoriali della PFR, poiché la PFR è l'amministratore dei contributi al CHI.

L'assicuratore nel sistema di assicurazione medica obbligatoria è il Fondo federale, un'organizzazione senza scopo di lucro costituita per attuare la politica statale nel campo dell'assicurazione medica obbligatoria. Il Fondo prevede sovvenzioni ai bilanci dei fondi territoriali per il sostegno finanziario degli obblighi di spesa degli enti costituenti della Federazione Russa. Come parte del budget del fondo, viene formato uno stock di sicurezza normalizzato.

Per implementare il sistema di assicurazione medica obbligatoria nei territori delle entità costituenti della Federazione Russa, vengono creati fondi territoriali (TFOMS) - organizzazioni senza scopo di lucro che svolgono determinati poteri dell'assicuratore (in termini di attuazione di programmi di assicurazione medica obbligatoria territoriale all'interno del programma di assicurazione medica obbligatoria di base; in termini di volumi aggiuntivi di copertura assicurativa stabiliti dai programmi di assicurazione medica obbligatoria territoriale per eventi assicurati stabiliti dal programma CHI di base, nonché ulteriori motivi, elenchi di eventi assicurati, tipi e condizioni di assistenza sanitaria assistenza oltre a quelle previste dal programma CHI di base). Per esercitare i propri poteri, i fondi territoriali possono istituire succursali e uffici di rappresentanza.

I ricavi TFOMS sono generati da: sovvenzioni dal budget FFOMS; trasferimenti intergovernativi trasferiti dal bilancio del Fondo federale di assicurazione medica obbligatoria, pagamenti di entità costituenti della Federazione Russa per un ulteriore sostegno finanziario per l'attuazione del programma CHI territoriale nell'ambito del programma CHI di base; pagamenti di entità costituenti della Federazione Russa per il sostegno finanziario di ulteriori tipi e condizioni per la fornitura di cure mediche non stabilite dal programma CHI di base; proventi da collocamento di fondi temporaneamente liberi; trasferimenti interbudget trasferiti dal bilancio di un'entità costitutiva della Federazione Russa; sanzioni e multe maturate.

L'importo totale delle sovvenzioni fornite ai budget del TFOMS è determinato in base al numero di assicurati, allo standard per il sostegno finanziario del programma CHI di base e ad altri indicatori stabiliti. Le sovvenzioni sono mirate e fornite subordinatamente agli stanziamenti di bilancio della regione per il CHI per la popolazione non attiva che corrispondano al premio assicurativo approvato e subordinatamente al trasferimento al bilancio FFOMS su base mensile di 1/12 degli stanziamenti di bilancio annuali per CHI per la popolazione non attiva, approvata dalla legge sul bilancio dell'entità costituente della Federazione Russa, entro e non oltre il 25 di ogni mese.

TFOMS fornisce all'organizzazione medica assicurativa (HIO) fondi mirati in base alla domanda in base al numero di assicurati e agli standard di finanziamento pro capite. In caso di superamento dell'importo dei fondi stabiliti per le HMO per il pagamento delle cure mediche a causa dell'aumento della morbilità, dell'aumento delle tariffe per il pagamento delle cure mediche, del numero di assicurati e (o) del cambiamento della loro struttura per sesso ed età, il TFOMS può fornire i fondi mancanti per il pagamento dal titolo assicurativo normalizzato TFOMS.

Un'organizzazione medica assicurativa è un'organizzazione assicurativa autorizzata che esercita determinati poteri di un assicuratore nel territorio di un'entità costituente della Federazione Russa. Le HMO devono essere iscritte nel registro delle imprese operanti nel sistema MHI. Dal 2012 il minimo capitale autorizzato L'OCM dovrebbe essere di 60 milioni di rubli.

Pertanto, gli HMO non sono autorizzati a svolgere altre attività, ad eccezione delle attività CHI e VHI, e tenere registri separati per le operazioni con fondi CHI e fondi VHI.

Le aziende svolgono le loro attività nel sistema CHI sulla base di:

• - una convenzione sul sostegno finanziario dell'assicurazione medica obbligatoria, stipulata tra l'OCM e il fondo territoriale dell'assicurazione medica obbligatoria;
• - un accordo per la fornitura e il pagamento delle cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria, concluso tra l'HMO e l'organizzazione medica.

In base all'accordo sul sostegno finanziario, l'HMO si impegna a pagare le cure mediche fornite agli assicurati secondo il programma CHI territoriale a spese dei fondi stanziati. Al fine di implementare questa funzione, il CMO svolge:

• - registrazione ed emissione di polizze CHI;
• - mantenere un registro personalizzato degli assicurati e delle cure mediche loro fornite;
• - presentazione al TFOMS di una domanda di finanziamento mirato;
• - conclusione di contratti con istituzioni mediche;
• - monitorare il volume, i tempi, la qualità e le condizioni dell'assistenza medica nelle organizzazioni mediche;
• - realizzazione di attività a tutela dei diritti e degli interessi degli assicurati;
• - altre funzioni non contrarie alla legge.

Gli HMO inviano fondi alle organizzazioni mediche in conformità con il contratto per la fornitura e il pagamento di cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria e le condizioni previste dai programmi territoriali di assicurazione medica obbligatoria.

In base al contratto per la fornitura e il pagamento di cure mediche nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria, l'organizzazione medica si impegna a fornire assistenza medica all'assicurato nell'ambito del programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria e l'HMO si impegna a pagare le cure mediche fornite secondo le tariffe approvate. Allo stesso tempo, il CMO svolge i seguenti compiti:

• - ottenere dalle organizzazioni mediche le informazioni necessarie per monitorare il rispetto dei requisiti per la prestazione di cure mediche; nonché verificarne la validità;
• - monitorare il volume, i tempi, la qualità e le condizioni dell'assistenza medica nelle organizzazioni mediche;
• - organizzare la prestazione di cure mediche all'assicurato in un'altra organizzazione medica nel caso in cui l'organizzazione sanitaria perda il diritto all'esercizio dell'attività medica.

Le responsabilità di un'organizzazione medica includono:

• - fornire informazioni sulla persona assicurata e sulle cure mediche che gli sono state fornite,
• - presentazione delle fatture per le cure mediche prestate;
• - presentazione di relazioni sull'utilizzo dei fondi di assicurazione medica obbligatoria, sulle cure mediche fornite all'assicurato e altre comunicazioni secondo le modalità stabilite dalla Cassa federale di assicurazione medica obbligatoria.

I fondi ricevuti dalle HMO e destinati a pagare le cure mediche sono fondi di finanziamento mirati. Gli HMO tengono registri separati dei propri fondi e dei fondi MHI destinati a pagare le cure mediche.

I fondi target della CMO si formano a causa di:

• 1) fondi ricevuti dal fondo territoriale nell'ambito della convenzione sul sostegno finanziario dell'assicurazione sanitaria obbligatoria (l'importo annuo dei fondi per gli HMO è determinato in base al numero di assicurati in una determinata azienda e standard pro capite differenziati);
• 2) fondi ricevuti dalle organizzazioni mediche a seguito dell'applicazione di sanzioni loro per violazioni identificate durante il controllo del volume, dei tempi, della qualità e delle condizioni per la fornitura di cure mediche;
• 3) fondi ricevuti da persone che hanno arrecato danno alla salute degli assicurati, in termini di importi spesi per il pagamento delle cure mediche.

I fondi propri delle CMO nel campo del CHI includono:

• 1) fondi destinati ai costi di conduzione di un caso nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria e ricevuti dal TFOMS entro lo standard stabilito;
• 2) la parte stabilita degli importi irragionevolmente presentati per il pagamento da organizzazioni mediche, individuati a seguito di un esame della qualità delle cure mediche e di un esame medico ed economico;
• 3) la parte stabilita degli importi percepiti a seguito del pagamento delle sanzioni da parte dell'organizzazione sanitaria per mancata prestazione, prestazione intempestiva o prestazione di cure mediche di qualità inadeguata;
• 4) la parte stabilita dei fondi generati a seguito del risparmio dell'importo annuale dei fondi calcolato per l'organizzazione di assicurazione medica;
• 5) fondi ricevuti da persone che hanno causato danni alla salute degli assicurati, in eccesso rispetto agli importi spesi per il pagamento delle cure mediche.

Le organizzazioni mediche nel campo del CHI comprendono organizzazioni di qualsiasi forma organizzativa e giuridica che hanno il diritto di svolgere attività mediche e sono incluse nel registro delle organizzazioni mediche che operano nel campo del CHI, nonché singoli imprenditori impegnati in studi medici privati .

È difficile dare la preferenza all'uno o all'altro modello (misto o puro) di assicurazione sanitaria obbligatoria, perché tutti i soggetti della Federazione Russa, trovandosi in diverse situazioni economiche, scelgono il modello di attuazione della legge, che, a loro avviso, è più coerente con le loro condizioni. Gli scienziati - economisti e organizzatori sanitari - riconoscono il modello misto più efficace di assicurazione sanitaria obbligatoria, in cui quasi il 99% dei fondi dell'assicurazione sanitaria obbligatoria raggiunge le istituzioni mediche, il che è molto di più rispetto a quando si utilizzano altri modelli.

Questo stato di cose può essere spiegato, in primo luogo, dal fatto che nel modello misto di assicurazione medica obbligatoria è possibile una concorrenza potenziale tra le organizzazioni mediche assicurative e le branche delle casse territoriali di assicurazione medica obbligatoria. Tuttavia, fino ad oggi la Russia rimane l'unico paese in cui i fondi stanziati per finanziare l'assistenza sanitaria passano prima attraverso fondi e poi attraverso compagnie di assicurazione. Nei paesi sviluppati, l'apparato amministrativo ha solo uno di questi collegamenti. Nel nostro Paese, a norma di legge, queste organizzazioni si duplicano e sono ampiamente intercambiabili.

Dopo aver considerato le direzioni schematicamente rappresentate dei principali flussi finanziari nel sistema sanitario della Federazione Russa, notiamo che con l'introduzione dell'assicurazione medica obbligatoria, l'intero sistema sanitario nella Federazione Russa ha iniziato a essere una combinazione di due sistemi: lo stato sistema sanitario (comunale) e sistema statale di assicurazione medica obbligatoria. “Le fonti di risorse finanziarie per il sistema sanitario nella Federazione Russa sono:

* Fondi del bilancio federale, bilanci territoriali dei soggetti della Federazione, bilanci locali;

* fondi di organizzazioni, imprese e altri enti economici, indipendentemente dalla forma di proprietà;

* fondi personali dei cittadini;

* Proventi da titoli;

* contributi e liberalità gratuiti e di beneficenza;

* altre fonti non vietate dalla legislazione della Federazione Russa” 1 .

Allo stesso tempo, va notato che i fondi dei sistemi sanitari statali e municipali sono quasi completamente formati a scapito dei bilanci di vari livelli. A scapito di questi fondi viene attuata la politica statale in materia di tutela della salute, che comprende:

* sviluppo e attuazione di programmi mirati;

* assicurare la formazione professionale del personale;

* finanziamento di ricerche scientifiche;

* sviluppo della base materiale e tecnica delle istituzioni sanitarie;

* compenso per tipologie di cure particolarmente onerose;

* finanziamento di istituzioni mediche che forniscono assistenza nelle malattie socialmente significative;

* fornitura di cure mediche in caso di malattie di massa, in aree di calamità naturali e catastrofi.

“La base finanziaria del sistema statale di assicurazione medica obbligatoria sono le detrazioni dagli assicuratori per l'assicurazione medica obbligatoria e i pagamenti di bilancio per l'assicurazione medica obbligatoria della popolazione non attiva. Le risorse finanziarie sono accumulate nei fondi di assicurazione medica obbligatoria: federale e territoriale, che sono istituti finanziari e creditizi indipendenti senza scopo di lucro e creati per garantire la stabilità del sistema statale di assicurazione medica obbligatoria. Le risorse finanziarie dei fondi non sono comprese nella composizione dei bilanci, altri fondi e non sono soggetti a recesso” 1 .

L'elemento successivo del sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria è un'organizzazione di assicurazione medica che svolge le seguenti funzioni principali:

* organizzazione e finanziamento dell'assicurazione medica obbligatoria attraverso il pagamento delle cure mediche erogate secondo il programma territoriale e contratti di assicurazione medica obbligatoria;

* monitorare il volume, i tempi e la qualità delle prestazioni mediche erogate.

I fondi ricevuti dalla cassa sanitaria obbligatoria territoriale in base al contratto stipulato dall'organizzazione medica di assicurazione sono di natura mirata e sono utilizzati per il pagamento di prestazioni mediche, costituiscono una riserva per il pagamento di prestazioni mediche e il finanziamento di misure preventive, e per il pagamento per le spese di esercizio dell'impresa, anche per la remunerazione dei dipendenti delle assicurazioni mediche secondo gli standard stabiliti dal fondo territoriale.

L'elemento principale del sistema sanitario sono le istituzioni mediche che sono i destinatari finali dei fondi e forniscono servizi medici diretti alla popolazione. L'assistenza medica nel sistema dell'assicurazione sanitaria obbligatoria è fornita da enti con qualsiasi forma di proprietà, muniti di apposite licenze. La procedura per l'assistenza sanitaria alla popolazione, finanziata dai fondi dell'assicurazione medica obbligatoria, è determinata congiuntamente dalle autorità sanitarie territoriali e dalle casse dell'assicurazione medica obbligatoria.

La procedura per il pagamento dei servizi medici previsti dal programma territoriale e forniti ai cittadini assicurati all'interno del territorio del soggetto della Federazione Russa in cui vivono è determinata dalle regole territoriali dell'assicurazione medica obbligatoria e dal regolamento sulla procedura di pagamento servizi medici.

Il finanziamento delle istituzioni mediche viene effettuato in base al metodo di pagamento prescelto per le cure mediche a tariffe concordate. Le tariffe per le prestazioni mediche e di altro tipo nel sistema delle assicurazioni obbligatorie sono stabilite sulla base di approcci metodologici uniformi determinati dal regolamento sulla procedura di pagamento delle prestazioni mediche. La procedura per l'armonizzazione e l'indicizzazione delle tariffe dei servizi sanitari è stabilita dalle norme territoriali dell'assicurazione medica obbligatoria.

Le istituzioni mediche registrano i servizi forniti agli assicurati e forniscono informazioni alle organizzazioni mediche assicurative e al fondo secondo moduli di segnalazione stabiliti. Gli accordi con le istituzioni mediche vengono effettuati pagando le bollette.

Nonostante l'introduzione del sistema CHI, l'importo del finanziamento statale dell'assistenza sanitaria, compresi gli stanziamenti di bilancio e i contributi al sistema CHI, deve essere riconosciuto come insufficiente per adempiere agli obblighi statali esistenti nei confronti della popolazione. Di conseguenza, con una riduzione dei finanziamenti statali, si ha una riduzione della portata della prevenzione delle malattie e un aumento delle cure mediche a pagamento. I dati delle indagini sulla spesa delle famiglie mostrano che il volume delle spese personali della popolazione per servizi medici e medicinali è paragonabile all'importo dei finanziamenti statali in questo settore. Ciò riduce significativamente la disponibilità di cure mediche, con i gruppi più poveri della popolazione nella situazione più difficile. Un numero crescente di pazienti è costretto a rifiutare le cure e ad acquistare i farmaci necessari.

Lo squilibrio tra impegni del governo e reali opportunità finanziarie ha un effetto devastante sull'intero sistema sanitario. C'è una riduzione della portata della prevenzione delle malattie e un aumento delle cure mediche a pagamento. Le spese mediche sono a carico della popolazione. I pagamenti legali e ombra per i servizi medici e l'acquisto di medicinali da parte della popolazione oggi, secondo varie stime, rappresentano dal 25 al 45% della spesa totale dello Stato e della popolazione per l'assistenza sanitaria. Nella situazione attuale, quando le cure mediche formalmente gratuite devono essere pagate, le fasce più povere della popolazione e le famiglie che vivono fuori dalle grandi città si trovano in una posizione peggiore. Sono costretti a spendere gran parte del loro reddito in cure mediche e più spesso rifiutano le cure e acquistano i medicinali necessari. Tutto ciò porta ad un approfondimento della tensione sociale. Per raggiungere un reale equilibrio tra le garanzie statali delle cure mediche per la popolazione con il loro sostegno finanziario, oggi, a quanto pare, è impossibile fare a meno di apportare alcuni adeguamenti alla norma costituzionale sulle cure mediche gratuite per tutti i cittadini. Tale norma, definita nell'articolo 41 della Costituzione, è quella di garantire a tutti i cittadini pari accesso e cure mediche gratuite. È necessario rivedere questo articolo e legalizzare ciò che esiste nella realtà.

La possibilità di introdurre un sistema di partecipazione finanziaria (cofinanziamento) alla medicina di Stato russa - una questione politica al suo interno - rappresenta forse il cambiamento più radicale nel concetto di riforma dell'assistenza sanitaria domestica. Inoltre, nei progetti di cofinanziamento esistenti, i co-pagamenti della popolazione dovrebbero costituire una parte significativa delle entrate del sistema sanitario e svolgere un ruolo decisivo nella normalizzazione del funzionamento del settore.