18491 0

CHI е предназначена да предостави на всички граждани на Русия равни възможности за получаване на медицинска и фармацевтична помощ, предоставена за сметка на средства на CHI в размер и при условия, съответстващи на програмите CHI, като неразделна част от Програмата за държавни гаранции за предоставяне на Граждани Руска федерацияБезплатно медицински грижи.

В системата на задължителното медицинско осигуряване обект на застраховане е застрахователният риск, свързан с разходите за оказване на медицинска помощ при настъпване на застрахователно събитие. В същото време застрахователният риск е очаквано, възможно събитие, а застрахователно събитие е вече настъпило събитие, предвидено в застрахователния договор (болест, нараняване, бременност, раждане).

Участници (субекти) на CHI са гражданин, застраховател, медицинска осигурителна организация (HIO), лечебно заведение, фондове за задължително медицинско осигуряване (FOMS) (фиг. 8.1). Задължителното здравно осигуряване се осъществява въз основа на договори, сключени между субектите на здравното осигуряване.

Ориз. 8.1. Субекти на задължително здравно осигуряване

Осигурителите на задължително здравно осигуряване са: за неработещото население - органите на изпълнителната власт на съставните образувания на Руската федерация и местните власти; за работещо население - организации, индивидуални предприемачи, частни нотариуси, адвокати, физически лица, сключили трудови договори със служители, както и изплащане на трудови възнаграждения по гражданскоправни договори, върху които се начисляват данъци в частта, която се зачислява към касите за задължително здравно осигуряване.

Всеки гражданин, за когото е сключен договор за задължително медицинско осигуряване или който самостоятелно е сключил такова споразумение, получава застраховка медицинска политика, който има еднаква сила на територията на Руската федерация.

Гражданите на Руската федерация в системата CHI имат право:
. избор на застрахователна медицинска организация, лечебно заведение и лекар;
. получаване на гарантирана (безплатна) медицинска помощ на територията на Руската федерация, включително извън постоянното място на пребиваване;
. получаване медицински услугиотговарящи по обем и качество на условията на договора, независимо от действително платената сума премиум застраховка;
. предявяване на иск срещу застрахования, застрахователната медицинска организация, лечебното заведение, включително за материално обезщетение за причинените по тяхна вина вреди.

Заедно с гражданите на Руската федерация, същите права в системата CHI имат лица, намиращи се на територията на Русия, които нямат гражданство и които постоянно пребивават в Русия Чуждестранни граждани.

Функциите на застрахователите в задължителното здравно осигуряване се изпълняват от осигурителни медицински организации и териториални фондове на задължителното здравно осигуряване.

Задължителната медицинска застраховка на гражданите може да бъде покрита от застрахователни медицински организации с всякаква форма на собственост, които имат държавно разрешение (лиценз) за право да се занимават с медицинско осигуряване. Основната задача на застрахователната медицинска организация е осъществяването на задължително медицинско осигуряване чрез заплащане на медицински грижи, предоставени на граждани в съответствие с териториалната програма за задължително медицинско осигуряване. HIO контролира обема и качеството на медицинските услуги, както и осигурява защитата на правата на застрахования, до предявяването на искове срещу лечебно заведение или медицински работник за материално обезщетение за материални или морални щети, причинени на застрахования по тяхна вина.

Финансови ресурсиСистемите за задължително здравно осигуряване се формират за сметка на удръжки от застрахователите за всички работещи и неработещи граждани. Размерът на застрахователната премия за работещото население се определя от федералния закон като процент от начислените заплати на всеки служител като част от единния социален данък. През 2008 г. размерът на вноската за задължително медицинско осигуряване на работещото население е 3,1%.Размерът на застрахователната премия за неработещи граждани се определя ежегодно от държавните органи на съставното образувание на Руската федерация при одобряване на териториалното Програма за държавни гаранции за предоставяне на безплатна медицинска помощ на граждани на Руската федерация за сметка на средствата, предвидени за тях, се изпълняват в бюджета на субекта на Руската федерация. Тези вноски се натрупват във федералните и териториалните фондове на CHI.

Финансирането на застрахователните медицински организации се осъществява от TFOMS на базата на диференцирани стандарти на глава от населението и броя на осигурените граждани. Финансовите отношения между застрахователните медицински организации и TFOMS се уреждат от споразумението за финансиране на задължителното медицинско осигуряване и териториалните правила на задължителното медицинско осигуряване, които са одобрени от съответните държавни органи на съставното образувание на Руската федерация.

Важна роля в защитата на интересите на гражданите при получаване на медицинска помощ играят експерти от застрахователни медицински организации, които контролират обема, времето и качеството на медицинската помощ (медицински услуги) в случай на застрахователно събитие.

Федералните и териториалните фондове на CHI са независими държавни финансови и кредитни институции с нестопанска цел, които осъществяват държавната политика в областта на CHI. Федералният фонд за задължително медицинско осигуряване е създаден от върховния законодателен орган на Русия и правителството на Руската федерация. Териториалните фондове на CHI се създават от съответните законодателни и изпълнителни органи на съставните образувания на Руската федерация. Фондовете за задължително медицинско осигуряване са юридически лица и техните средства са отделени от фондовете държавен бюджет. Фондовете за задължително медицинско осигуряване са предназначени да натрупват финансови ресурси, да осигурят финансова стабилност държавна системаЧИ и изравняване на финансовите средства за неговото изпълнение.

Медицинското обслужване в системата на CHI се предоставя от здравни организации от всякаква форма на собственост, които са получили съответния лиценз по предписания начин.

В контекста на децентрализацията на управлението на държавните и общинските лечебни заведения от държавните здравни органи, лицензионният механизъм позволява решаване на въпроси за оптимизиране на структурата на медицинската помощ и повишаване нивото на техническо оборудване на лечебните заведения, привеждане на обемите и условията за предоставяне на медицинска помощ. грижи за осигуреното население в съответствие с програмите за задължително медицинско осигуряване.

През последните години се наложи практика на частни здравни организации да участват в изпълнението на териториални програми на ОЗИ на конкурентна основа. Това допринася за създаването на конкурентна среда и е фактор за подобряване на качеството и намаляване на разходите за предоставяне на медицинска помощ на осигурените.

Лечебните заведения се финансират от осигурителни медицински организации въз основа на представени фактури. Плащането на сметките се извършва по тарифи в съответствие с обема на медицинските грижи, предоставени от институцията. За амбулаторните клиники такова звено за грижа е медицинско посещение, за стационарни - завършен случай на хоспитализация.

Анализът на прилагането на задължителното медицинско осигуряване в отделни субекти на Руската федерация показва, че днес има четири модела на организиране на задължително медицинско осигуряване в различни субекти на Руската федерация.

Първият модел е основно законодателна рамкаи най-пълно отчита основните принципи на провеждане на държавната политика в областта на ОМС. Средствата от застрахователи (предприятия и изпълнителни органи) се кредитират по сметката TFOMS. Фондът натрупва финансови средства и ги прехвърля по договори със ЗЗО за финансиране на дейността на здравните организации, ОЗ сключват договори директно с медицински организации и със застрахователи.

Вторият модел представлява комбинирана CHI система. Това означава, че застраховането на гражданите (издаване на полици и финансиране на лечебни заведения) се извършва не само от HMO, но и от клонове на TFOMS.

Третият модел се характеризира с липсата на застрахователни медицински организации в системата на CHI. Тези функции се изпълняват от TFOMS и техните клонове.

Четвъртият модел се характеризира с отсъствието в регионите на системата CHI като такава. В тези съставни образувания на Руската федерация Законът на Руската федерация „За задължителното медицинско осигуряване на гражданите в Руската федерация“ се прилага само по отношение на събирането на застрахователни премии за работещото население. Тези средства се управляват от местните здравни власти, пряко финансиращи лечебните заведения.

Анализът на дългогодишния опит във формирането на системата на CHI в Руската федерация показа, че първият модел на организиране на задължително медицинско осигуряване е най-подходящ за гарантиране на ефективно използване на финансовите ресурси и предоставяне на населението на качествена медицинска помощ.

По този начин, като неразделна част от държавата социална осигуровка, CHI има подчертан социален характер. Основните му принципи са:
. универсален и задължителен: всички граждани на Руската федерация, независимо от пола, възрастта, здравословното състояние, мястото на пребиваване, нивото на личните доходи, имат право да получават безплатни медицински услуги, включени в основните и териториални програми на CHI;

Държавната същност на задължителното здравно осигуряване: прилагане на държавата финансова политикав областта на опазването на здравето на гражданите, федералните и териториалните фондове на CHI се предоставят като независими финансови и кредитни организации с нестопанска цел. Всички фондове на CHI са държавна собственост;

Социална солидарност и социална справедливост: застрахователните премии и плащания се прехвърлят за всички граждани, но тези средства се изразходват само при кандидатстване за медицинска помощ (принципът „здравословно плаща за болните“); гражданите с различни нива на доходи имат еднакви права да получават безплатни медицински грижи (принципът „богатите плащат за бедните”); въпреки факта, че разходите за предоставяне на медицинска помощ на възрастните граждани са по-високи от тези на по-младите, застрахователните премии и плащанията се прехвърлят в еднакъв размер за всички граждани, независимо от възрастта (принципът „младите плащат за старите“) .

Основната насока за по-нататъшно усъвършенстване на системата за задължително медицинско осигуряване е създаването на условия за устойчиво финансиране на медицински организации за осигуряване на населението с гарантирана (безплатна) медицинска помощ в рамките на основни и териториални програми за задължително медицинско осигуряване.

Това изисква последователно решаване на редица задачи:
. осигуряване на баланс между доходите на системата за задължително медицинско осигуряване и задълженията на държавата за осигуряване на гарантирано (безплатно) медицинско обслужване на осигурените граждани;
. разработване на правни механизми за отговорност на изпълнителната власт на субектите на Руската федерация за изпълнение на задълженията на застрахователя на неработещото население, живеещо на дадената територия;
. да разработи нови подходи за формиране на основни и териториални програми за ОМС в рамките на Програмата за държавни гаранции за предоставяне на безплатна медицинска помощ на граждани на Руската федерация.

Най-важната задача остава търсенето на механизми за увеличаване на обема на финансиране на системата за задължително медицинско осигуряване.

Допълнителен източник на финансиране могат да бъдат средства пенсионен фонд RF да финансира разходите, свързани с предоставянето на целева медицинска помощ на неработещи пенсионери.

С развитието на реформата на ООЗ трябва да бъдат решени задачите, свързани с разширяване на участието на населението в системата на ООЗ. В същото време увеличаването на дела на финансовото участие на населението трябва да бъде придружено от повишаване на качеството и разширяване на списъка с медицински услуги. Предпоставка за цивилизованото развитие на системата на CHI трябва да бъде разработването на правни и финансови механизми за премахване на неформалните плащания от пациенти на медицински работници.

Една от формите на участие на гражданите в здравното осигуряване може да бъде предоставянето на възможност за доброволен отказ от участие в системата за задължително медицинско осигуряване и решаването на въпроса за заплащането на медицинска помощ чрез системата за доброволно медицинско осигуряване.

И накрая, основната посока на реформата на задължителното здравно осигуряване е създаването в бъдеще единна системамедицинско и социално осигуряване, което би могло да осигури на населението необходимия набор от социални гаранции, включително осигуряване на гарантирана (безплатна) медицинска помощ.

Предпоставка за това трябва да бъде преминаването към едноканално финансиране на здравната система.

О.П. Шчепин, В.А. Медик

От 1 януари 2013 г. медицинската индустрия премина към едноканална система за финансиране. Преди това пари в бройпостъпват в здравните заведения от бюджетите на различни нива и осигурителните фондове. Едноканалната система за финансиране предполага, че основната част от финансовите средства, които здравното заведение получава, идват от касата за задължително здравно осигуряване. Финансирането на институция в рамките на тази система се основава на принципите на финансиране на глава от населението (получаване на средства за всички прикрепени граждани) и плащане за преки резултати от дейността (обем на предоставените услуги).

Създаването на едноканална система е насочено към защита на здравето на гражданите, създаване на конкурентен пазар на медицински услуги, мотивиране на лечебните заведения и медицинските работници за укрепване на превантивния фокус на работа, подобряване на качеството на услугите и интензивността на лечението, намаляване на разходите, оптимизиране на структурата и персонала. В крайна сметка това е насочено към подобряване на качеството на медицинските услуги и ефективното използване на здравните ресурси.

С въвеждането на едноканално финансиране на общинските здравни заведения се натоварва допълнително регионалния бюджет и се освобождават средствата на местните бюджети, предлагат се промени по отношение на:

• отказ за прехвърляне към местните бюджети на стандарта за удръжки от данъка върху имуществото на организациите (при настоящите условия 17,5% се прехвърлят към общинските райони и 10% към градските райони);
• намаление в бюджетите на общинските райони и градските райони на нормите за удръжки от данъка, събиран във връзка с прилагането на опростената данъчна система с 11,25% (при настоящите условия 22,5% се прехвърлят към общинските райони, а 45% към градски райони).

С въвеждането на едноканален модел за финансиране на програмата за задължително медицинско осигуряване, купувачи на медицински услуги са медицински застрахователни организации, с които териториалните фондове на задължителното медицинско осигуряване сключват договори. В същото време застрахователните медицински организации сключват договори за закупуване на медицински услуги с медицински организации от различни правни форми и форми на собственост.

Предвид гореизложеното е възможно да се идентифицират положителните и отрицателните аспекти на прехода към предимно едноканално финансиране. Първият е:

• принципът на глава от населението за финансиране на амбулаторията, които ще получават средства за задължително медицинско осигуряване не за всеки индивидуален назначаване на пациент, а за всички прикрепени граждани. Това ще създаде допълнителни стимули за превантивна работа в първичната медицинска помощ;
• мотивация на пациента;
• мотивация на здравната система - опазване здравето на населението, засилване на превантивната насоченост, въвеждане на здравеопазващи технологии, подобряване на качеството на услугите и интензивността на лечението;
• право на избор на лекар и лечебно заведение;
• съответствие на разходите с получените приходи;
• повишаване на ефективността на изразходване на бюджетни средства в системата на здравеопазването, което е особено важно в съвременните икономически условия.

Отрицателно въздействие на прехода към едноканално финансиране:

• неравномерно финансово състояние на лечебните заведения и различни изходни условия за преминаване към едноканално финансиране, включително наличност дължими сметкикакто по отношение на съдържанието на технологиите за задължително медицинско осигуряване за сметка на бюджета, така и по отношение на задължителното медицинско осигуряване;
• невъзможността да се вземе предвид разнообразието от инфраструктура на институциите дори в групови тарифи;
• недофинансиране, изисквано от медицинската организация поради неизпълнение на планираните обеми медицинска помощ;
• липсата на практически умения на администрацията на институциите за управление на финансовото и икономическото състояние на институциите;
• Наличие на големи области на неефективно използване на ресурсите в институциите (набор, персонал, комунални услуги, транспортни услуги, услуги за поддръжка на институции и др.).

Въпреки това, има начини за решаване на тези проблеми:

• обучение на ръководителите на институции във финансово-икономически знания и умения за вземане на управленски решения в условия на ограничени ресурси;
• засилване на усилията за подобряване на ефективността и използването на ресурсите;
• осъществяване на планиране на обема на медицинските грижи, предоставяни в ЦЗИ и даване на тяхната финансова оценка;
• наблюдение на изпълнението на обема на медицинска помощ и финансови ресурси, решаване на въпроси за коригиране на планираните показатели.

Необходимостта от въвеждане на здравно осигуряване в Русия по време на прехода към пазарна икономикадо голяма степен се предопределя от търсенето на нови източници за финансиране на здравеопазването.

В сравнение със съществуващата система за обществено здравеопазване в Русия, финансирана от бюджета, освен това, по остатъчния принцип, здравноосигурителната система позволява използването на допълнителни източници на финансиране на здравеопазването с цел създаване на най-благоприятни условия за пълното реализиране на правата на гражданите да получават квалифицирана медицинска помощ.

Във връзка с въвеждането на принципите на медицинското осигуряване в страната беше на практика ревизирана системата на финансиране както на индустрията като цяло, така и на отделните лечебни заведения.

Основните източници на лечебно-профилактични и оздравителни и рехабилитационни услуги са бюджетни средстваи осигурителни фондовегенерирани от вноски на физически лица и юридически лица. Държавният бюджет изпълнява защитна функция по отношение на социално незащитените групи от населението (пенсионери, инвалиди, деца) и работещите в областта на образованието, културата, здравеопазването и управлението. Вноските в осигурителните фондове на работещата част на гражданите се правят чрез предприятия (институции, организации). Тези разходи се включват в себестойността на продуктите (работи или услуги) на предприятието.

Така застрахователните фондове играят ролята на посредник между лечебното заведение (ЛЗ) и населението. Но максималният ефект от функционирането на застрахователната медицина може да бъде постигнат само когато потребителят се ползва със свободата да избира както лечебното заведение, така и лекаря, и онези посредници, които гарантират защитата на неговите интереси на пациента (застрахования). В противен случай монополът на посредника генерира корпоративни интереси, противоположни на интересите на крайния потребител.

В съответствие с член 10 от Закона на Руската федерация "За здравното осигуряване" източниците на финансови ресурси на здравната система са:

• средства на републиканския бюджет (на Руската федерация), бюджетите на републиките в състава на Руската федерация и местните бюджети;
• средства на държавни и обществени организации (сдружения), предприятия и други стопански субекти;
• лични средства на гражданите;
• безвъзмездни и (или) благотворителни вноски и дарения;
• доходи от ценни книжа;
• заеми от банки и други кредитори;
• други източници, незабранени със закон.

От тези източници се формират:

• финансови средства на държавата, общинските здравни системи;
• финансови средства на държавната система за задължително медицинско осигуряване.

Финансовите средства на държавната система за задължително медицинско осигуряване са предназначени за осъществяване на държавната политика в областта на задължителното медицинско осигуряване и се формират за сметка на удръжки от застрахователи за задължително медицинско осигуряване. В повечето чужди страни с развита система на задължително здравно осигуряване съществуват три основни източника на финансиране на задължителното здравно осигуряване:

• удръжки от бюджета;
• средства на предприемачи;
• лични средства на гражданите.

В Русия финансовите ресурси на системата за задължително здравно осигуряване се формират от два източника:

• плащания от бюджета;
• вноски от предприятия, организации и други юридически лица в касата за задължително здравно осигуряване.

Средствата се превеждат чрез банките към фондовете за задължително здравно осигуряване от застрахователи, които са длъжни да се регистрират в тези фондове като платци на застрахователни премии. Финансовите средства на фондовете за задължително медицинско осигуряване са държавна собственост, не се включват в бюджетите на други фондове и не подлежат на изтегляне за други цели.

Доброволното здравно осигуряване е предназначено за финансиране на медицински грижи, надвишаващи социално гарантирания обем, определен от програмите за задължително осигуряване. Финансовите средства на системата за доброволно медицинско осигуряване се формират от плащанията на застрахователите, които са предприятия в колективно осигуряване и граждани в индивидуално осигуряване. Медицинските застрахователни компании по установени тарифи заплащат медицински услуги, предоставяни от лечебни заведения в рамките на програми за доброволно медицинско осигуряване. Съгласно условията на договора част от неизразходваните средства могат да бъдат върнати на застрахования (гражданин).

Съсредоточаването на всички финансови ресурси в една ръка – териториално отделение (областна болница) или орган на местно самоуправление – ограничава свободата на избор като основен принцип за прилагане на ефективен механизъм за предоставяне на лечебно-профилактични услуги на гражданите. Следователно необходимо условие за развитието на системата на застрахователната медицина е свободата за сключване на застрахователен договор между заинтересована група лица (служители на предприятие, отделни граждани) и независими притежатели на застрахователни фондове (независими медицински застрахователни компании).

Формирането и използването на фондовете за задължително здравно осигуряване има своите особености. Замислени като осигурителни фондове, те не винаги отговарят на принципите на формиране и използване на осигурителните фондове. В тяхната дейност характеристиките на бюджетния подход са очевидни: задължителни и нормативни удръжки, планирано изразходване на средства, липса на спестявания и т.н. По икономическа същност тези фондове не са осигурителни фондове, по форма принадлежат към извънбюджетни. финансови средства. Трябва обаче да се отбележи, че наред със задължителното държавно осигуряване се развиват и недържавното – доброволно.

Тарифи за здравно осигуряване

Тарифите за медицински услуги в системата на задължителното здравно осигуряване се определят със споразумение между осигурителни медицински организации, държавни органи на всички нива, местна администрация и професионални медицински организации. Тарифите трябва да гарантират рентабилността на лечебните заведения и съвременното ниво на медицинска помощ.

Осигурителната ставка на вноските за задължително здравно осигуряване за предприятия, организации, учреждения и други стопански субекти, независимо от формата на собственост, се определя като процент спрямо начислената работна заплата по всички причини в съответствие с указанията за реда за събиране и отчитане на застрахователни премии (плащания), одобрени от правителството на РФ от 11 ноември 1993 г.

Застрахователните премии се определят като разплащателни ставки за задължително здравно осигуряване в размери, които осигуряват изпълнението на здравноосигурителните програми и дейността на здравноосигурителните организации.

Тарифите за медицински и други услуги по доброволно медицинско осигуряване се определят по споразумение между медицинските осигурителни организации и предприятието, организацията, учреждението или лицето, предоставящо тези услуги.

Списък на използваната литература

1. Закон "За здравното осигуряване на гражданите в Руската федерация".

2. Бородин А.Ф. За здравното осигуряване//Финанси.-1996.- бр.12.

3. Гришин В. Федерален фонд за задължително медицинско осигуряване // Здравоохранение РФ.-2000.- №4.

4. Стародубцев В.И. Savelyeva E.N. Особености на здравното осигуряване в съвременна Русия // Руски медицински журнал.-1996.-№1.

5. Федерален фонд за задължително медицинско осигуряване // Аналитичен преглед.-2001

6. Г. В. Сюлейманова. Социално осигуряване и социално осигуряване - М.1998г

7. Списание „Експерт”. - 2001.- бр.9.

8. Списание „Застрахователна дейност”. -2001.- бр.4.

Формирането на системата за задължително медицинско осигуряване (CMI) в Русия се проведе в трудни условия на общосистемна криза. Преходът на икономиката на страната към пазарни отношения, придружен от значително намаляване на нивото на социална защита на населението, постави местната медицина в условия, при които по-нататъшното й функциониране в нови отношения стана невъзможно.

Приемането през 1991 г. на закон за въвеждане на задължителни и доброволни форми на здравно осигуряване в контекста на постоянен дефицит в бюджетното финансиране на здравеопазването и легализирането на платените медицински услуги направи възможно смекчаването на социалните последици от икономическата реформа и осигуряване на приток на допълнителни средства в индустрията. Всички разпоредби на Закона на Руската федерация от 28 юни 1991 г. № 1499-1 „За здравното осигуряване на гражданите в Руската федерация“ (наричан по-долу Закон за здравното осигуряване) относно задължителното медицинско осигуряване бяха въведени в сила. само от 1993г.

При прилагането на нормите на този закон в системата на ОМС са установени много проблеми, които не позволяват ефективно функциониране на индустрията. Трансформациите в системата на здравеопазването продължиха с приемането през 2010 г. на нов закон, уреждащ отношенията, възникващи във връзка с прилагането на задължителното здравно осигуряване ( федералния законот 29 ноември 2010 г. № 326-FE „За задължителното медицинско осигуряване в Руската федерация“).

Заден план

Развитието на системата за болнично осигуряване се свързва с появата през втората половина на 19 век. В много европейски държавиздравноосигурителни компании. Те са формирани за сметка на вноски от работодатели и служители и гарантират на членовете си: обезщетения, които частично компенсират загубения доход по време на заболяване; еднократни плащания и пенсии на семейството в случай на смърт на служител; обезщетение за раждащи жени; предоставяне на медицински и фармацевтични грижи.

В Русия преди революцията здравното осигуряване не беше широко разпространено. През 1912 г. Държавната дума приема закон за въвеждане задължителна застраховкаработници в случай на заболяване, като задължават работодателите да предоставят на служителите медицински грижи за своя сметка.

Работодателите основно организираха и заплащаха лечението на осигурените чрез системата на болнично-осигурителните каси, чиито принципи на действие бяха сходни с тези в Западна Европа. По съветско време нямаше здравно осигуряване, тъй като секторът на здравеопазването беше изцяло издържан от държавния бюджет, държавни ведомства и министерства, както и социални фондовепредприятия.

Понастоящем в Русия е развита многопредметна система за финансиране на здравеопазването (фиг. 7.10).

Основният дял от средствата за медицинско обслужване на населението идват от държавния бюджет и чрез системата на ОМС.

Вътрешната система за задължително медицинско осигуряване като клон на държавното обществено осигуряване има определени характеристики, а именно:

Многопредметна управленска структура, при която на територията на Руската федерация като цяло управлението на фондовете за задължително медицинско осигуряване се осъществява от Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване, а на териториите на съставните образувания на Руската федерация - териториално средства за задължително медицинско осигуряване;

CHI система- взаимосвързан набор от субекти на задължително медицинско осигуряване и отношения между тях относно образуването на средства за този вид застраховка и използването на тези средства за компенсиране на разходите, свързани с предоставянето на медицинска помощ на застрахования.

Ориз. 7.10.

• - в рамките на задължителното медицинско осигуряване не се извършват парични плащания на населението. Финансовите средства се използват за заплащане на безплатни медицински услуги, предоставяни на граждани и се насочват към системата на лечебните заведения;
• - Ограничено възстановяване само на медицински разходи, без да включва покритие за загуба на доходи по време на временна нетрудоспособност;
• - индивидуалния принцип на задължителното медицинско осигуряване, когато застрахователните премии се заплащат индивидуално за всеки осигурен, за разлика от семейния принцип на застраховане, извършващо дейност в чужбина;
• - плащането на застрахователни премии се извършва от работодатели и държавата, където държавата е приравнена към осигурителя, задължен да прави вноски за неработещото население. Служителите не участват във финансирането на системата CHI;
• - универсалността на задължителното медицинско осигуряване, което се състои в предоставяне на всички граждани на равни гарантирани възможности за получаване на медицинска помощ в съответствие с държавните програми за задължително медицинско осигуряване. Чуждестранната практика показва, че задължителното медицинско осигуряване се установява от законодателството на съответната държава не за всички, а само за определени категории от населението.

Финансовият и организационен механизъм на задължителното медицинско осигуряване е показан на фиг. 7.11.

Субекти на задължителното здравно осигуряване са: осигурените лица; притежатели на полици; Федерален фонд (FFOMS).

Участниците в задължителното медицинско осигуряване включват: териториални фондове (ТФОМС); застрахователни медицински организации (SMO); медицински организации.

Осигурените лица са граждани на Руската федерация, чужди граждани, постоянно или временно пребиваващи в Руската федерация, лица без гражданство. Осигурените лица в системата на ООЗ имат право на:

• - за безплатно предоставяне на медицинска помощ за тях от медицински организации в обхвата на основната програма CHI - на цялата територия на Руската федерация; в обхвата на териториалната програма CHI - на територията на субекта на Руската федерация, в който е издадена политиката на CHI;
• - избор на застрахователна медицинска организация и нейната подмяна веднъж в рамките на една календарна година;
• - избор на медицинска организация;
• - избор на лекар;
• - получаване на достоверна информация за видовете, качеството и условията на медицинска помощ;
• - защита на личните данни, необходими за поддържане на персонализирани записи в областта на ОЗИ;
• - обезщетение за вреди, причинени във връзка с неизпълнение или неправилно изпълнение на задълженията на здравните организации и лечебните заведения;
• - защита на правата и законните интереси в областта на ОЗИ.

Ориз. 7.11

Осигурителите на трудоспособното население в системата на ООЗ са лицата, извършващи плащания и други възнаграждения лица, както и индивидуални предприемачи, занимаващи се с частна практика, нотариуси, адвокати. За неработещото население (деца, студенти, неработещи пенсионери, безработни и др.) Органите на изпълнителната власт на съставните образувания на Руската федерация са длъжни да плащат вноски. Застрахователите трябва да бъдат регистрирани в териториалните служби на PFR, тъй като PFR е администратор на вноски към CHI.

Застраховател в системата за задължително медицинско осигуряване е Федералният фонд, организация с нестопанска цел, създадена за прилагане на държавната политика в областта на задължителното медицинско осигуряване. Фондът предоставя субсидии на бюджетите на териториалните фондове за финансова подкрепа на разходните задължения на съставните образувания на Руската федерация. Като част от бюджета на фонда се формира нормализиран предпазен запас.

За прилагане на системата за задължително медицинско осигуряване на териториите на съставните образувания на Руската федерация се създават териториални фондове (TFOMS) - организации с нестопанска цел, които изпълняват определени правомощия на застрахователя (по отношение на изпълнението на програми за териториално задължително медицинско осигуряване в рамките на основната програма за задължително медицинско осигуряване; по отношение на допълнителните обеми на застрахователно покритие, установени от програмите за териториално задължително медицинско осигуряване за застрахователни събития, установени с основна програма за ЗЗО, както и допълнителни основания, списъци на застрахователни събития, видове и условия на медицински грижи в допълнение към установените от основната програма CHI). За упражняване на правомощията си териториалните фондове могат да създават клонове и представителства.

Приходите на TFOMS се генерират от: субвенции от бюджета на FFOMS; междуправителствени трансфери, прехвърлени от бюджета на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване, плащания на съставни образувания на Руската федерация за допълнителна финансова подкрепа за изпълнението на териториалната програма CHI в рамките на основната програма CHI; плащания на съставни образувания на Руската федерация за финансова подкрепа на допълнителни видове и условия за предоставяне на медицинска помощ, които не са установени от основната програма CHI; доходи от разполагане на временно свободни средства; междубюджетни трансфери, прехвърлени от бюджета на съставно образувание на Руската федерация; начислени неустойки и глоби.

Общият размер на субсидиите, предоставени на бюджетите на TFOMS, се определя на базата на броя на осигурените лица, стандарта за финансово подпомагане на основната програма на ОЗИ и други установени показатели. Субвенциите са целеви и се предоставят в зависимост от отпуснатите бюджетни средства на региона за ОМС за неработещото население, съответстващи на одобрената застрахователна премия, и подлежат на прехвърляне в бюджета на FFOMS на месечна база на 1/12 от годишните бюджетни средства за CHI за неработещото население, одобрен от закона за бюджета на съставното образувание на Руската федерация, не по-късно от 25-то число на всеки месец.

TFOMS предоставя на застрахователната медицинска организация (HIO) целеви средства в съответствие с приложението въз основа на броя на осигурените лица и стандартите за финансиране на глава от населението. В случай на надвишаване на размера на средствата, установени за HMO за заплащане на медицинска помощ поради повишена заболеваемост, увеличение на тарифите за заплащане на медицински грижи, броя на осигурените лица и (или) промяна в тяхната структура по пол и възраст, TFOMS може да предостави липсващите средства за плащане от нормализирания застрахователен фонд TFOMS.

Застрахователната медицинска организация е лицензирана застрахователна организацияупражняване на определени правомощия на застрахователя на територията на субекта на Руската федерация. HMO трябва да бъдат включени в регистъра на фирмите, работещи в системата MHI. От 2012 г. минимумът Уставният капитал CMO трябва да бъде 60 милиона рубли.

Следователно, здравните здравни заведения нямат право да извършват други дейности, с изключение на дейностите на ОМС и ДМС, и да водят отделни записи за операции със средства на ДЗИ и средства на ДЗИ.

Компаниите осъществяват дейността си в системата CHI на базата на:

• - споразумение за финансово подпомагане на задължителното медицинско осигуряване, сключено между ООП и териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване;
• - договор за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, сключен между ЗОЛ и медицинската организация.

Съгласно споразумението за финансово подпомагане, здравното заведение се задължава да заплаща медицинските грижи, предоставени на осигурени лица в съответствие с териториалната програма на ЦЗИ за сметка на целеви средства. За да реализира тази функция, CMO изпълнява:

• - регистрация и издаване на полици на CHI;
• - поддържане на персонализиран досие на осигурените лица и оказваната им медицинска помощ;
• - подаване в TFOMS на заявление за целеви средства;
• - сключване на договори с лечебни заведения;
• - наблюдение на обема, сроковете, качеството и условията на медицинска помощ в медицинските организации;
• - осъществяване на дейности по защита правата и интересите на осигурените лица;
• - други функции, които не противоречат на закона.

Здравните медицински организации изпращат средства на медицински организации в съответствие с договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка и условията, предвидени в териториалните програми за задължително медицинско осигуряване.

Съгласно договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, медицинската организация се задължава да окаже медицинска помощ на осигуреното лице в рамките на програмата за териториално задължително медицинско осигуряване, а ЗЗД се задължава да заплаща предоставената медицинска помощ. в съответствие с утвърдените тарифи. В същото време CMO изпълнява следните задължения:

• - получаване от медицински организации на необходимата информация за наблюдение на спазването на изискванията за предоставяне на медицинска помощ; както и проверка на тяхната валидност;
• - наблюдение на обема, сроковете, качеството и условията на медицинска помощ в медицинските организации;
• - организиране на предоставяне на медицинска помощ на осигуреното лице в друга медицинска организация в случай, че медицинската организация загуби правото да извършва медицинска дейност.

Отговорностите на медицинската организация включват:

• - предоставяне на информация за осигуреното лице и оказаната му медицинска помощ,
• - представяне на фактури за оказана медицинска помощ;
• - представяне на отчети за използването на средствата за задължително медицинско осигуряване, за предоставените медицински грижи на осигуреното лице и друга отчетност по начина, определен от Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване.

Средствата, получени от здравните заведения и предназначени за заплащане на медицински грижи, са средства за целево финансиране. HMO водят отделни записи за собствените си средства и средствата на MHI, предназначени за заплащане на медицински грижи.

Целевите фондове на CMO се формират поради:

• 1) средства, получени от териториалния фонд по споразумението за финансово подпомагане на задължителното здравно осигуряване (годишният размер на средствата за здравни заведения се определя въз основа на броя на осигурените лица в дадено дружество и диференцирани стандарти на глава от населението);
• 2) средства, получени от медицински организации в резултат на прилагането на санкции към тях за нарушения, установени при контрола на обема, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ;
• 3) средства, получени от лица, причинили вреда на здравето на осигурените лица, по отношение на сумите, изразходвани за заплащане на медицински грижи.

Собствените средства на CMO в областта на CHI включват:

• 1) средства, предназначени за разходите по водене на случай по задължителна медицинска застраховка и получени от TFOMS в рамките на установения стандарт;
• 2) установената част от неоснователно представените за плащане суми от медицински организации, установени в резултат на проверка на качеството на медицинската помощ и медико-икономическа експертиза;
• 3) установената част от сумите, получени в резултат на плащането на глоби от медицинската организация за непредоставяне, ненавременно предоставяне или предоставяне на медицинска помощ с неподходящо качество;
• 4) установената част от средствата, генерирани в резултат на спестяване на годишния размер на средствата, изчислен за медицинската осигурителна организация;
• 5) средства, получени от лица, причинили вреда на здравето на осигурените лица, надхвърлящи сумите, изразходвани за заплащане на медицински грижи.

Медицинските организации в областта на CHI включват организации от всякаква организационна и правна форма, които имат право да извършват медицински дейности и са включени в регистъра на медицинските организации, работещи в областта на CHI, както и индивидуални предприемачи, занимаващи се с частна медицинска практика .

Трудно е да се даде предпочитание на един или друг модел (смесен или чист) на задължително здравно осигуряване, т.к. всички субекти на Руската федерация, намиращи се в различни икономически ситуации, избират модела на прилагане на закона, който според тях е по-съвместим с техните условия. Учените – икономисти и организатори на здравеопазване – признават за най-ефективния смесен модел на задължително здравно осигуряване, при който почти 99% от средствата на задължителното здравно осигуряване достигат до лечебните заведения, което е много повече, отколкото при използване на други модели.

Това състояние на нещата може да се обясни преди всичко с факта, че при смесения модел на задължително медицинско осигуряване е възможна потенциална конкуренция между осигурителните медицински организации и клоновете на териториалните фондове за задължително медицинско осигуряване. Въпреки това и до днес Русия остава единствената страна, където средствата, отпуснати за финансиране на здравеопазването, преминават първо през фондове, а след това през застрахователни компании. В развитите страни административният апарат има само една от тези връзки. У нас, в съответствие със закона, тези организации се дублират взаимно и са до голяма степен взаимозаменяеми.

След като разгледахме схематично изобразените направления на основните финансови потоци в здравната система на Руската федерация, отбелязваме, че с въвеждането на задължителното медицинско осигуряване цялата здравна система в Руската федерация започна да бъде комбинация от две системи: държавната (общинска) система на здравеопазване и държавната система за задължително медицинско осигуряване. „Източниците на финансови ресурси за здравната система в Руската федерация са:

* Средства от федералния бюджет, териториалните бюджети на субектите на федерацията, местните бюджети;

* средства на организации, предприятия и други стопански субекти, независимо от формата на собственост;

* лични средства на гражданите;

* Приходи от ценни книжа;

* безвъзмездни и благотворителни вноски и дарения;

* други източници, незабранени от законодателството на Руската федерация” 1.

В същото време трябва да се отбележи, че средствата на държавната и общинската здравна система са почти изцяло формирани за сметка на бюджетите на различни нива. За сметка на тези средства се осъществява държавната политика в областта на здравната защита, която включва:

* разработване и изпълнение на целеви програми;

* осигуряване на професионална подготовка на персонала;

* финансиране на научни изследвания;

* развитие на материално-техническата база на здравните заведения;

* заплащане на особено скъпи видове лечение;

* финансиране на лечебни заведения, оказващи помощ при социално значими заболявания;

* оказване на медицинска помощ при масови заболявания, в райони на природни бедствия и катастрофи.

„Финансовата основа на държавната система за задължително медицинско осигуряване са удръжки от застрахователите за задължително медицинско осигуряване и бюджетни плащания за задължително медицинско осигуряване на неработещото население. Финансовите ресурси се натрупват във фондовете за задължително медицинско осигуряване: федерални и териториални, които са независими финансови и кредитни институции с нестопанска цел и са създадени, за да гарантират стабилността на държавната система за задължително медицинско осигуряване. Финансовите средства на фондовете не се включват в състава на бюджети, други фондове и не подлежат на изтегляне” 1 .

Следващият елемент на системата за задължително здравно осигуряване е медицинска осигурителна организация, която изпълнява следните основни функции:

* организиране и финансиране на задължително медицинско осигуряване чрез заплащане на медицински грижи, предоставени съгласно териториалната програма и договорите за задължително медицинско осигуряване;

* наблюдение на обема, сроковете и качеството на предоставяните медицински услуги.

Средствата, получени от териториалната задължителна здравноосигурителна каса съгласно договора, сключен от осигурителната медицинска организация, са с целеви характер и се използват за заплащане на медицински услуги, формират резерв за заплащане на медицински услуги и финансиране на превантивни мерки и заплащане. за разходите за извършване на стопанска дейност, включително за възнагражденията на служителите на медицинските осигурителни организации по стандартите, установени от териториалния фонд.

Основен елемент на здравната система са лечебните заведения, които са краен получател на средства и предоставят директни медицински услуги на населението. Медицинското обслужване в системата на задължителното здравно осигуряване се предоставя от институции с всякаква форма на собственост, притежаващи съответните лицензи. Редът за оказване на медицинска помощ на населението, финансирана от средствата на задължителното медицинско осигуряване, се определя съвместно от териториалните здравни органи и фондовете за задължително медицинско осигуряване.

Редът за заплащане на медицински услуги, предвидени от териториалната програма и предоставени на осигурени граждани на територията на субекта на Руската федерация, където живеят, се определя от териториалните правила за задължително медицинско осигуряване и наредбата за реда за плащане на медицински услуги.

Финансирането на лечебните заведения се извършва в съответствие с избрания начин на плащане за медицинска помощ по договорени ставки. Тарифите за медицински и други услуги в системата на задължителното осигуряване се установяват въз основа на единни методически подходи, определени с наредбата за реда за заплащане на медицински услуги. Процедурата за хармонизиране и индексиране на тарифите за медицински услуги се определя от териториалните правила на задължителното медицинско осигуряване.

Лечебните заведения водят отчет за предоставяните услуги на осигурените и предоставят информация на осигурителните медицински организации и касата по установени отчетни форми. Разплащанията с лечебните заведения се извършват чрез заплащане на техните сметки.

Въпреки въвеждането на системата CHI, размерът на държавното финансиране на здравеопазването, включително бюджетните разпределения и вноските в системата CHI, трябва да бъде признат за недостатъчен за изпълнение на съществуващите държавни задължения към населението. В резултат на това с намаляване на държавното финансиране се наблюдава намаляване на мащаба на превенцията на заболяванията и увеличаване на платените медицински грижи. Данните от проучванията на разходите на домакинствата показват, че обемът на личните разходи на населението за медицински услуги и лекарства е съпоставим с размера на държавното финансиране в тази област. Това значително намалява наличието на медицинска помощ, като най-бедните групи от населението са в най-трудно положение. Все по-голям брой пациенти са принудени да отказват лечение и да купуват необходимите лекарства.

Дисбалансът между държавните ангажименти и реалните финансови възможности има пагубен ефект върху цялата здравна система. Намалява се мащабът на превенцията на заболяванията и се увеличава платената медицинска помощ. Медицинските разходи се прехвърлят върху населението. Законните и сенчестите плащания за медицински услуги и закупуването на лекарства от населението днес, според различни оценки, съставляват от 25 до 45% от общите разходи на държавата и населението за здравеопазване. В сегашната ситуация, когато трябва да се плаща официално безплатно медицинско обслужване, по-бедните слоеве от населението и семействата, живеещи извън големите градове, са в по-лошо положение. Те са принудени да харчат голяма част от приходите си за медицински грижи и по-често отказват лечение и закупуване на необходимите лекарства. Всичко това води до задълбочаване на социалното напрежение. За да се постигне реален баланс на държавните гаранции за медицинско обслужване на населението с тяхната финансова подкрепа, днес очевидно е невъзможно без да се направят определени корекции на конституционната норма за безплатни медицински грижи за всички граждани. Тази норма, определена в чл.41 от Конституцията, е да осигури равен достъп и безплатна медицинска помощ на всички граждани. Необходимо е да се преразгледа тази статия и да се легализира това, което съществува в действителност.

Възможността за въвеждане на система за финансово участие (съфинансиране) в руската държавна медицина - въпрос в основата си политически - представлява може би най-радикалната промяна в концепцията за реформиране на местното здравеопазване. Освен това в съществуващите проекти за съфинансиране доплащанията от населението трябва да съставляват значителна част от приходите на здравната система и да играят решаваща роля за нормализиране на функционирането на индустрията.